現(xiàn)代企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理及應(yīng)用

1、現(xiàn)代企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理及應(yīng)用 一、前言與應(yīng)用背景 隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險(xiǎn)管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的

2、成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。 二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn) 一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是

3、補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。 三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù) 一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診

4、額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持ic卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)

5、流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。 四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果 一是通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)，企業(yè)形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，資金多渠道、保障多層次，適應(yīng)不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區(qū)別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫(yī)療費(fèi)額度不足的問題。三是應(yīng)用ic卡技術(shù)，方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層單位對就醫(yī)人員的身份辨識，加強(qiáng)了參保人員就醫(yī)和報(bào)銷費(fèi)用的事前監(jiān)管。四是自主研發(fā)應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理軟件。不僅通過事中預(yù)警、事后追蹤技術(shù)，加強(qiáng)了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)日常監(jiān)管；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用時(shí)時(shí)結(jié)算、信息查詢便捷，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。五是建立健全基金監(jiān)管制度。通過完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范日常管理，加強(qiáng)外部監(jiān)督檢查，為確?；鸢踩於嘶A(chǔ)。通過幾年的運(yùn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平不斷提升，有效遏制了職工醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，企業(yè)醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)，大大減低了參保人員特別是大病人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，得到了企業(yè)廣大職工及其家屬的理解與支持，企業(yè)醫(yī)療保障體系相繼建立與完善，對促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、維護(hù)和諧穩(wěn)定的環(huán)境創(chuàng)造了條件?？傊髽I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)的應(yīng)用，不僅充分發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用