上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園新生入園報(bào)名表

1、上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日原在何托、幼機(jī)構(gòu)：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱單位電話和移動(dòng)電話休息時(shí)間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請(qǐng)準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺(tái)灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過(guò)入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時(shí)是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會(huì)穿脫衣服： 會(huì) 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無(wú) 有：_備注請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對(duì)孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如

2、因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請(qǐng)選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長(zhǎng)。（ ）3、先告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過(guò)哪種疾?。ㄕ?qǐng)?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇病風(fēng)疹 貧血 其他（請(qǐng)寫明疾病名稱）_、_三、對(duì)哪些食物過(guò)敏？無(wú)（ ）；有（ ）主要是：_四、對(duì)哪些藥物過(guò)敏？無(wú)（ ）；有（ ）主要是：_我對(duì)以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健

3、康狀況。家長(zhǎng)簽名：_報(bào)名日期報(bào)名老師簽名分配班級(jí)是否愿意調(diào)劑至陽(yáng)光園其他需說(shuō)明的事項(xiàng)上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園2009年新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號(hào)碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動(dòng)電話和身份證號(hào)碼休息時(shí)間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請(qǐng)準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_ 臺(tái)灣籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過(guò)入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時(shí)是否使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會(huì)穿脫衣服： 會(huì) 否午睡是

4、否有特殊習(xí)慣：無(wú) 有：_備注請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對(duì)孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請(qǐng)選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長(zhǎng)。（ ）3、先告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過(guò)哪種疾病（請(qǐng)?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請(qǐng)寫明疾病名稱）_、_三、對(duì)哪些食物過(guò)敏？無(wú)（ ）；有（ ）主要是：_四

5、、對(duì)哪些藥物過(guò)敏？無(wú)（ ）；有（ ）主要是：_我對(duì)以上事項(xiàng)均已知曉、認(rèn)可，并如實(shí)向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長(zhǎng)簽名：_報(bào)名日期報(bào)名老師簽名分配班級(jí)報(bào)名時(shí)間其他需說(shuō)明的事項(xiàng)上海市實(shí)驗(yàn)幼兒園2010年新生入園報(bào)名表幼兒姓名：性別出生年月： 年 月 日幼兒身份證號(hào)碼：家庭成員關(guān)系姓名年齡學(xué)歷工作單位（部門）職稱移動(dòng)電話和身份證號(hào)碼休息時(shí)間父親母親主要接送人或同室居住者關(guān)系姓名退休否工作單位聯(lián)絡(luò)電話家庭地址（請(qǐng)準(zhǔn)確填寫實(shí)際居住地址）電話郵編戶口所在地：該幼兒戶籍屬于以下何種情況，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)中打“”本區(qū)_外區(qū)_外籍_外省市_港_ 澳_ 臺(tái)籍_其他聯(lián)系地址電話：保健要點(diǎn)是否有過(guò)入廁訓(xùn)練： 是 否午睡時(shí)是否

6、使用尿布： 是 否是否自己吃飯： 是 否是否挑食： 喜食_、厭食_是否會(huì)穿脫衣服： 會(huì) 否午睡是否有特殊習(xí)慣：無(wú) 有：_備注請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀本備注事宜，本著對(duì)孩子和學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)填寫，如因填寫情況不明或不實(shí)所造成的兒童病情延誤或救治措施不力而形成成果的，責(zé)任由填寫者自負(fù)。一、如果您的孩子在園內(nèi)身體不適或遭突發(fā)事件，您希望（請(qǐng)選擇）：1、委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應(yīng)急措施。（ ）2、委托幼兒園邊采取措施邊告知家長(zhǎng)。（ ）3、先告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)決定怎么辦。（ ）4、緊急聯(lián)絡(luò)人電話：二、您的孩子曾患過(guò)哪種疾?。ㄕ?qǐng)?jiān)诩膊∶Q上打“”）水痘 皮膚病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 腎病 腮腺炎 癲癇 心臟病風(fēng)疹 貧血 其他（請(qǐng)寫明疾病名稱）_、_三、對(duì)哪些食物過(guò)敏？無(wú)（ ）；有（ ）主要是：_四、對(duì)