醫(yī)學(xué)資料如何更好地管理難治性高血壓患者

1、如何更好地管理難治性高血壓患者孫寧玲教授專(zhuān)訪醫(yī)脈通：孫教授，您好。非常感謝您在百忙中接受醫(yī)脈通的采訪！在2014年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（esh）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ish）聯(lián)合會(huì)議（hypertension 2014）上，許多講座都關(guān)注如何提高未服藥患者的依從性這一問(wèn)題，以及如果這些患者服用了藥物將會(huì)發(fā)生什么。您是如何看待依從性這個(gè)問(wèn)題的？孫寧玲教授：2014年esc大會(huì)和esh/ish大會(huì)上發(fā)表了很多有關(guān)于高血壓患者依從性的報(bào)告。而且，2014年美國(guó)acc年會(huì)也對(duì)使用腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融治療（rdn）難治性高血壓的試驗(yàn)symplicity htn3做了報(bào)告。實(shí)際上，通過(guò)射頻消融組和假手術(shù)組對(duì)照，沒(méi)有發(fā)

2、現(xiàn)腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融組血壓下降的更好。說(shuō)明難治性高血壓患者堅(jiān)持合理治療，而且依從性高的話(huà)，是能夠獲得血壓下降的效果的，而不至于非要進(jìn)行rdn手術(shù)。這里涉及到的一個(gè)問(wèn)題是患者能否長(zhǎng)期堅(jiān)持，也就是患者依從性的問(wèn)題。在這個(gè)年會(huì)中有很多令人印象深刻的報(bào)告。其中一項(xiàng)報(bào)告提到使用尿質(zhì)譜來(lái)分析患者的代謝產(chǎn)物以判斷其是否服藥。該試驗(yàn)使用了一種特殊的高壓液相的方法，對(duì)每一個(gè)服藥的患者進(jìn)行尿液檢查，通過(guò)分析尿液中代謝產(chǎn)物來(lái)判斷患者是否真正服藥了。研究發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中，有10.1%的人在尿液中根本沒(méi)有發(fā)現(xiàn)藥物的代謝產(chǎn)物，說(shuō)明這些人完全沒(méi)有依從藥物處方。雖然他們聲稱(chēng)自己服藥了，但是實(shí)際上卻根本沒(méi)有吃藥，因?yàn)樵谀?/p>

3、液中根本檢測(cè)不到相關(guān)的代謝產(chǎn)物。這提示在高血壓患者的治療和管理之中，依從性是一個(gè)非常大的問(wèn)題。那么我們?nèi)绾蝸?lái)提高依從性？第一，要和患者進(jìn)行良好的溝通，讓患者了解對(duì)于高血壓患者而言不服藥的風(fēng)險(xiǎn)是什么。第二，要選擇一個(gè)副作用小、療效好的藥物。因?yàn)榀熜Ш?，患者用藥之后才?huì)有信心；而副作用小，患者才能堅(jiān)持長(zhǎng)期吃。短期內(nèi)有效達(dá)標(biāo)，使患者有治療信心，這是有利于提高其依從性的。優(yōu)選的用藥方案和良好的醫(yī)患溝通在提高依從性方面是有重要價(jià)值的。只有將這兩方面結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者進(jìn)行教育和有效的治療，才能使他們的依從性提高，才能使難治性高血壓得到有效的治療。醫(yī)脈通：不同人群的難治性高血壓治療目標(biāo)和管理是否有所不同？有哪

4、些問(wèn)題是需要重點(diǎn)關(guān)注的？孫寧玲教授：難治性高血壓的概念是患者在服用3種以上降壓藥物，其中包括利尿劑，而且這些藥物應(yīng)該是最佳的可耐受劑量，如果治療超過(guò)1個(gè)月血壓仍然無(wú)法達(dá)標(biāo)，則稱(chēng)之為難治性高血壓。難治性高血壓的患者長(zhǎng)期血壓控制不理想的，他們更容易發(fā)生心腦血管事件。因此，對(duì)這部分患者我們是需要進(jìn)行管理的。不同人發(fā)生難治性高血壓的原因不盡相同，比如說(shuō)嚴(yán)重肥胖者，他源于了高血壓伴嚴(yán)重的代謝紊亂是原發(fā)性高血壓的類(lèi)型但是睡眠呼吸暫停綜合征（osas ）以及腎動(dòng)脈的狹窄以及原發(fā)性醛固酮增多癥的難以控制的高血壓是屬于繼發(fā)性高血壓的范疇，因此，首先我們要鑒別患者的難治性高血壓是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的。這需要在一些

5、有條件的醫(yī)院來(lái)進(jìn)行。第二，有些難治性高血壓，比如說(shuō)osas 引起的，單純依靠藥物治療是不行的。重度osas 患者需要通過(guò)正壓呼吸末給氧，晚上帶一個(gè)呼吸機(jī)來(lái)調(diào)整，這時(shí)候再加以藥物治療可能就能很好的控制血壓了。所以說(shuō)有一些特殊類(lèi)型的高血壓?jiǎn)渭円揽克幬镏委熓遣恍械?。而有的高血壓患者屬于血壓不能降得太低的人群，比如說(shuō)腦動(dòng)脈狹窄的患者。對(duì)于這一類(lèi)患者，如果血壓降得太低容易發(fā)生tia、中風(fēng)；但血壓過(guò)高又有風(fēng)險(xiǎn)。因此我們要注意其降壓目標(biāo)設(shè)置的問(wèn)題，同時(shí)要盡可能的解決他的動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，才能改善其狀況。包括腎動(dòng)脈狹窄的患者也是一樣的。如果說(shuō)能給患者支架、介入、擴(kuò)張改善其局部腎動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題對(duì)治療來(lái)說(shuō)可能是一種

6、有效的方法。當(dāng)然單純依靠這個(gè)也不夠，還需要配合藥物治療。但是至少能夠減少持續(xù)升高的現(xiàn)象。我們應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同的患者的情況來(lái)決定治療策略。但至少我們要給他們一個(gè)最基本的藥物治療， acei/arb、鈣離子拮抗劑和利尿劑這三者是基本常規(guī)的藥物組合。在基本組合下，如果患者心率快，可以加用受體阻滯劑；如果心率慢，可以加受體阻滯劑；還有的患者需要加用醛固酮受體拮抗劑。那么，多種藥物的干預(yù)可能對(duì)難治性高血壓的治療是有重要價(jià)值的。醫(yī)脈通：能否請(qǐng)您介紹一下目前難治性高血壓研究領(lǐng)域的研究方向或最新進(jìn)展有哪些？孫寧玲教授：目前難治性高血壓研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展可能就是腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融（rdn）技術(shù)了。本屆長(zhǎng)城會(huì)上有一個(gè)有關(guān)腎動(dòng)脈血管消融的辯論會(huì)場(chǎng)。在今年1月份之前幾乎一邊倒地認(rèn)為對(duì)難治性高血壓治療而言rdn是好的，但在symplicity htn3試驗(yàn)的結(jié)果公布之后出現(xiàn)了一些反面的意見(jiàn)。就我個(gè)人而言，我認(rèn)為rdn是一個(gè)有可能性的技術(shù)，但是還需要研究。因?yàn)樗诔晒Φ臉?biāo)志物是不清晰的，我們不能只看血壓，還得看血管，還得看神經(jīng)消融了多少，目前對(duì)判斷這些的標(biāo)志物是不清楚的。不像冠心病，我們可以通過(guò)看t