完善病歷檔案管理防范醫(yī)療糾紛

1、完善病歷檔案管理防范醫(yī)療糾紛 文章編號(hào)：1009-5519（2007）21-3308-03 中圖分類號(hào)：r19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 病案的管理及利用已從原來僅限于醫(yī)院的臨床教學(xué)、醫(yī)療、科研擴(kuò)大到面向社會(huì)、服務(wù)大眾，為公安、司法、保險(xiǎn)以及計(jì)劃生育等職能部門提供法律文字依據(jù)，在法律程序上起到舉足輕重的作用。 1 病案管理中所存在的問題 1.1 病案整理過程中發(fā)現(xiàn)問題：在裝訂過程中，發(fā)現(xiàn)病歷檔案內(nèi)容不完整，病人名字不一致，出現(xiàn)張冠李戴。醫(yī)師書寫病程記錄與護(hù)理病歷記錄有出入。檢查項(xiàng)目的輔助檢查單丟失、不齊全，給病案歸檔的完整性埋下隱患。 1.2 病案首頁(yè)信息填寫不全或遺漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素

2、，或者病人身份證未提供給醫(yī)生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于讀音的錯(cuò)誤導(dǎo)致出現(xiàn)同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院時(shí)間錯(cuò)誤、icd-10編碼的錯(cuò)誤，字跡潦草、涂改等現(xiàn)象，影響了信息查找困難。 1.3 病歷記錄不完整：臨床醫(yī)師在病歷書寫中易產(chǎn)生惰性心理，不能及時(shí)書寫病程記錄，容易在上級(jí)醫(yī)師查房意見、檢查結(jié)果、病情表現(xiàn)等方面出現(xiàn)記錄不全的現(xiàn)象。輔助檢查單不能及時(shí)附在病歷資料內(nèi)。 1.4 限制臨床思維：病歷書寫過程也是對(duì)病情分析、判斷的過程。在其過程中惰性心理的產(chǎn)生可使臨床醫(yī)師對(duì)疾病診治分析、判斷的思維主動(dòng)性受到限制，同時(shí)在一定程度上也制約了橫向思維的能力。 1.5

3、 傳統(tǒng)觀念的影響：部分醫(yī)師深受“重技能、輕文書”的傳統(tǒng)觀念的影響，感覺作為醫(yī)師重要的就是追求高超的醫(yī)學(xué)，而病歷書寫與醫(yī)術(shù)水平無直接關(guān)系。因此，對(duì)病歷書寫不重視，對(duì)病情描述簡(jiǎn)單，當(dāng)天入院病人的住院志不能及時(shí)完成等現(xiàn)象。 1.6 病案中各種記錄簽字不及時(shí)：醫(yī)療記錄是病案的核心，對(duì)病人的檢查、治療措施以及危重病人的搶救都應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)的記錄。個(gè)別醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，敷衍了事，內(nèi)容書寫不完整，有的甚至隨意涂改，這就造成醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。 1.7 病人及家屬的知情權(quán)重視不夠：醫(yī)患之間缺乏溝通，如醫(yī)生對(duì)病人重要的檢查、治療僅作簡(jiǎn)單介紹，未將病情的嚴(yán)重性及治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥與病人和家屬解

4、釋溝通。在病歷中無相應(yīng)談話記錄和知情文字依據(jù)內(nèi)容及操作過程依據(jù)，沒有病人及家屬的簽字作為實(shí)據(jù)。當(dāng)病人在治療過程中出現(xiàn)不測(cè)時(shí)，使不知醫(yī)療常識(shí)的病人及家屬造成不必要的誤解，引起醫(yī)療糾紛。 1.8 對(duì)病歷檔案信息保密觀念不足：病歷檔案資料是病人作為個(gè)人健康檔案的一部分，具有個(gè)人隱私保護(hù)的需要。主觀認(rèn)為治療疾病的全過程病人或家屬都非常了解，要求復(fù)印病歷資料就隨意交給，造成不必要的丟失、篡改或留下不具備法律效力的復(fù)印件，給醫(yī)院造成不必要的損失，引起醫(yī)療糾紛，付出沉重代價(jià)。 2 加強(qiáng)病案管理，措施要得力 2.1 院領(lǐng)導(dǎo)重視：為了適應(yīng)新形勢(shì)的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)性、完整性，依法管理病

5、案。為加強(qiáng)病歷書寫監(jiān)控制度，成立由專家組成的病案質(zhì)量檢查委員會(huì)，加強(qiáng)檢查力度，通過定期或不定期抽樣檢查病歷檔案質(zhì)量，及時(shí)地讓臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)和改正自己病歷存在的錯(cuò)誤，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)罰制度，及時(shí)有效地起到病歷質(zhì)量監(jiān)控作用。 2.2 病案工作制度要健全：病案管理人員協(xié)助把關(guān)，收集病歷資料，要做到“日清月結(jié)”，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，列入崗位責(zé)任制范圍。病案管理人員除了完成病歷的消毒處理后的整理、裝訂、歸檔、病案首頁(yè)輸入等日常工作外，還要起監(jiān)督作用，病案首頁(yè)中有遺漏、填錯(cuò)、診斷病名任意簡(jiǎn)化，病歷資料內(nèi)容不完整、各項(xiàng)記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、任意涂改、檢查報(bào)告單丟失等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)提出，由當(dāng)事人

6、或科主任予以更正。對(duì)補(bǔ)寫病案記錄、統(tǒng)計(jì)病歷，應(yīng)統(tǒng)一在病案室進(jìn)行。 2.3 完善病案室工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：隨著法制建設(shè)不斷改善，醫(yī)療體系改革、醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險(xiǎn)的開展等都需要病案提供重要的信息。重性精神病屬于殘疾病，要保護(hù)好病人的隱私，做好保密工作。醫(yī)務(wù)處所出的疾病證明書可作為國(guó)家法定、法律、喪失勞動(dòng)力、社會(huì)保險(xiǎn)、最低生活保障等諸多方面的依據(jù)，因此，堅(jiān)守自己的職責(zé)，嚴(yán)格查對(duì)制度。查對(duì)病人及家屬姓名和身份證或家庭地址及介紹信等有效證件，公檢法、律師、保險(xiǎn)公司等還須持有病人委托書、工作證等由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)同意，方可調(diào)檔使用，并將病歷送往醫(yī)務(wù)處。按衛(wèi)生部要求，復(fù)制客觀病歷

7、資料要清晰、完整。歸檔的病歷資料不能涂改，涉及法律、醫(yī)療事故病案資料要及時(shí)封存。目前病案已成為大家公認(rèn)解決各種關(guān)系的惟一依據(jù)。 2.4 提高病案室管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：病案管理人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念，樹立信息服務(wù)意識(shí)，將工作進(jìn)行量化，運(yùn)用高科技手段進(jìn)行病案信息統(tǒng)計(jì)處理與分析，才有能力為醫(yī)療、教學(xué)、研究、預(yù)防及醫(yī)療管理各方面提供專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)，快速提升病案管理利用職能。同時(shí)必須具備現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握icd-9，icd-10，cm3的編碼技術(shù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，充分利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)的信息資源開發(fā)、加工和提供。加快醫(yī)院的醫(yī)療創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新和體制創(chuàng)新，以提高醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益競(jìng)爭(zhēng)中的生存和發(fā)展

8、能力。 3 提高醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善病歷質(zhì)量 3.1 提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)：醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)規(guī)范學(xué)習(xí)，要以高度的責(zé)任心，及時(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確、真實(shí)、規(guī)范地書寫病歷檔案資料。加強(qiáng)病歷基本功訓(xùn)練是對(duì)病案管理的具體要求，尤其是病案中診斷與鑒別診斷、病程記錄以及治療與護(hù)理方案的制定。住院24小時(shí)以上病人要有完整的病歷；對(duì)出院、轉(zhuǎn)院的病案，要在24小時(shí)內(nèi)完成。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案。力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。 3.2 服務(wù)工作要到位：醫(yī)護(hù)人員要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員不僅要有過硬的醫(yī)療技術(shù)本領(lǐng)，經(jīng)常與病人

9、溝通，應(yīng)把疾病機(jī)理給予深入淺出的解釋，使病人對(duì)所患疾病的發(fā)生、發(fā)展有明確的了解，從而對(duì)疾病的預(yù)后有一定的思想準(zhǔn)備，通過良好的醫(yī)患溝通，既宣傳了醫(yī)學(xué)知識(shí)，又使他們充分理解醫(yī)療工作的特殊性，所以對(duì)我們所規(guī)定的制度如：實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、病人意外事故發(fā)生等，醫(yī)患雙方所要簽字的相關(guān)同意書、協(xié)議書就能順利、及時(shí)完成，避免出現(xiàn)病人出院后漏簽字或代簽字的現(xiàn)象發(fā)生，從而減少誤會(huì)。只有建立醫(yī)患之間的充分信任關(guān)系，才能把醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低水平。 4 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全管理 電子檔案可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳送，打破了傳統(tǒng)利用在檔案數(shù)量、人數(shù)、時(shí)空上的限制，達(dá)到高度的共享。我院病歷資料從2001年起，儲(chǔ)存

10、在計(jì)算機(jī)電子信息庫(kù)中有24 000份左右，實(shí)現(xiàn)了病案網(wǎng)絡(luò)信息管理資源服務(wù)于臨床共享體系。利用信息檢索，能較好的發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，單病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染，診斷符合率，確診日期，惡性腫瘤，傳染病等。在互聯(lián)網(wǎng)上只能作為綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。既從單一的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和指標(biāo)模式，改成綜合報(bào)表，綜合分析，把統(tǒng)計(jì)工作滲透到醫(yī)院工作的多個(gè)領(lǐng)域，根據(jù)病案資料的信息，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。因?yàn)榫癫∪说牟v資料屬于個(gè)人隱私的一部分，要管理好病歷資料信息庫(kù)，首先要信息員專用代碼和口令，定期更換密碼，登陸使用權(quán)限，信息保密。 5 促使病案資料

11、規(guī)范化 病案工作是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性管理工作，是醫(yī)院管理工作中的價(jià)值體現(xiàn)在病案的內(nèi)在質(zhì)量，即病案記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。病案不僅為醫(yī)療教學(xué)、科研提供了豐富的資料，也是評(píng)價(jià)、衡量醫(yī)療工作，反應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的管理能力的綜合依據(jù)，更是處理醫(yī)療事件的重要法律依據(jù)。因此，病案質(zhì)量的優(yōu)劣對(duì)病案管理起著重要作用。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、司法舉證倒置的條例，要加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的國(guó)際疾病分類知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，是對(duì)開展和完善病案管理工作有重要作用，只有提高了正確的認(rèn)識(shí)，才能使病案管理工作取得很好成效。近年來，我院加大管理力度，增強(qiáng)病案管理工作，使我院病歷質(zhì)量明顯提高，“甲級(jí)”病歷率達(dá)到并超過省衛(wèi)生廳規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，消滅了“丙級(jí)”病歷。因此，要增強(qiáng)法制觀念，把病案管理工作提到重要議事日程上來，切實(shí)重視起來，抓緊抓好。 6 遵紀(jì)守法忠于職守 遵守社會(huì)公德，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行檔案法律法規(guī)，病案管理人員不得損毀、涂改、偽造、頂替、丟失病