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附表1設置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關:設置單位（人）： 地 址：聯(lián) 系 人： 聯(lián)系方式：申請核定項目類 別：名 稱：選 址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）：服務對象：診療科目：投資總額：其 他：提交文件目錄：（1）設置可行性研究報告；（ ）（2）選址報告；（ ）（3）建筑設計平面圖；（ ）（4）身份證復印件；（ ）（5）戶口本復印件；（ ）（6）房屋產(chǎn)權證明或使用證明；（ ） 設置單位（人）： （章）年 月 日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二

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