醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)通用版范本_第1頁(yè)
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)通用版范本_第2頁(yè)
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)通用版范本_第3頁(yè)
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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)通用版范本 甲方：_醫(yī)療機(jī)構(gòu) 乙方：_患方 甲乙雙方依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的狀況下達(dá)成如下協(xié)議： 一、患者基本狀況： 姓名：_ 年齡：_ 性別：_ 籍貫：_ 住 址：_ 身份證號(hào)：_ 住院號(hào)：_ 疾病診斷：_ 治療結(jié)果：_ 二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_ 三、醫(yī)療事故原因：_ 四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi)：_元； 2、誤工費(fèi)：_元； 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_元； 4、陪護(hù)費(fèi)：_元； 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_元； 6、殘疾用具費(fèi)：_元； 7、喪葬費(fèi)：_元； 8、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：_元； 9、交通費(fèi)：_元； 10、住宿費(fèi)：_元； 11、精神損害撫慰金：_元； 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所必須交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_元不超過(guò)2人 合計(jì)：_元 五、賠償款給付時(shí)間：_ 六、違約責(zé)任 七、其他 1、出院處理：_ 2、如為死亡患者，尸體處理：_ 3、其他：_ 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方：_ 乙方：_ 代理人：_ 代理人：_ 日期：_ 日期：_ 見(jiàn)證人：_ 日期：_ 注：具體條款依據(jù)不同狀況可以增減

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