重慶市工傷職工醫(yī)療(康復(fù))住院申報表(表一)

1、重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報表（表一）用人單位名稱：編號:姓名性別出生年月日工傷部位工傷證號身份證號聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵 編臨床診斷主要癥狀 體征主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險協(xié)議 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日工傷保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1.此表在職工住院時由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)填寫，報送參保地工傷保 險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.急、危、重病時，5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表。重慶市工傷醫(yī)療特種項目（藥品）審批表（表二）工作單位：編號:姓名性別年齡科別身份證號工傷證號床號臨床診斷申請項目名 稱單 價數(shù) 量金額（元）主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險 協(xié)議醫(yī)療 機(jī)構(gòu)息

2、見經(jīng)辦人：（公章）年 月 日工傷保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見經(jīng)辦人：（公章）年 月 日備注：1.此表用于申請重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法規(guī)定的緊急情況 下需使用超“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)的項目。2 .門（急）診、危重病3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表，此表由協(xié)議醫(yī)療機(jī) 構(gòu)報送。3 . 此表一式2份，一份由協(xié)議機(jī)構(gòu)隨病歷保存，一份交參保地工傷 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重慶市工傷醫(yī)療（康復(fù)）特殊情況申報表（表三）編號：姓名性別科至床勺住院號住院天數(shù)傷殘部位工傷證號身份證號用人 單位名稱聯(lián)系人 地址電話臨床診斷已發(fā)生醫(yī) 療費金額病史、治療經(jīng) 過及延長工傷 康復(fù)期限原因工傷保險協(xié)議 醫(yī)療（康復(fù)） 機(jī)構(gòu)息見醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人

3、單位意見單位（蓋章）年 月 日工傷保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1.工傷職工一次性住院醫(yī)療（康復(fù)）費超過2萬元和住院時間每超過60天時，醫(yī)療（康 復(fù)）機(jī)構(gòu)在3個工作日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送。2 .工傷職工因病情特殊不能轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療者，用人單位在入院后5日內(nèi)填報。3 .工傷康復(fù)職工在康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療因殘情特殊，需超過工傷康復(fù)期限繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療 康復(fù)和職業(yè)病康復(fù)治療的，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的康復(fù)期結(jié)束前一周填報。4 .實行定額結(jié)算的工傷職業(yè)病塵肺和定額結(jié)算的手外科重疾審批，由協(xié)議機(jī)構(gòu)填寫該 表報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，審批后費用據(jù)實報銷。5 .該表一式兩份，一份由協(xié)議機(jī)構(gòu)保存，一

4、份報參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表四）工作單位：編號:姓 名性別年齡身份證號聯(lián)系電話是否參保是否足額 繳費參保時間工傷時間傷殘部位 及程度是否認(rèn)定 為工傷工傷認(rèn)定 書編號初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任工傷保險 協(xié)議醫(yī)療 機(jī)構(gòu)息見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人 單位 意見單位（蓋章）年 月 日工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日市工傷保 險管理 中心意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1、轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院3日內(nèi)報市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后報市工傷保險管理中心審批。2、參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫意見時應(yīng)明確是否參保和是否足

5、額繳費的情況3、此表一式三份，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市工傷保險管理中心各一份。重慶市工傷職工配置輔助器具審批表（表五）工作單位（章）工傷險配字（2011）號姓 名性別年齡貼照片處 蓋騎縫章身份證號工傷證號臨床診斷傷殘部位及程度家庭住址勞動能力鑒定書編號單位地址聯(lián)系電話受傷時間配置 原因初次裝配 口更換項目名 稱上次配置時間上次配置廠家主治醫(yī)師科主任協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人：（單位公章）年 月 日勞動能力鑒定 （確認(rèn)）結(jié)論工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見配置項目：使用年限：核準(zhǔn)配置費用（大寫）：經(jīng)辦人：（單位公章）年 月 日備注：1.工傷職工需要使用重慶市工傷職工配置輔助器具項目和支付限

6、額目錄中矯形器部分（第36和37項除外）的報協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷（醫(yī)保）辦審批，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)配置后3個工作日內(nèi)報參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.工傷職工需要使用重慶市工傷職工配置輔助器具項目和支付限額目錄的由用人單位或工傷職工及家屬填寫后參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。重慶市工傷職工配置輔助器具制作單（表六）配置機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：工傷險配字（2011）號姓 名性別出生年月工作單位通訊方式致殘日期部位等級經(jīng)治醫(yī)院和主治醫(yī)生配置輔助器具名稱限額使用年限:交付使用日期配置該輔助器具所需部件（詳盡羅列）名稱材料數(shù)量型號不意圖工傷職工簽字制作技師簽字其他需要說明的情況 （包括有無自費、自費 金額、自費原因

7、等）協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu) 或輔助器具配置協(xié)議 機(jī)構(gòu)息見備注：1、該表由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)填寫。2、協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)意見欄填寫內(nèi)容為 是否使用清單上的輔助器具確認(rèn)意見。重慶市工傷職工康復(fù)治療申請表（表七）姓 名性 別年 齡一寸免冠 照片身份證號是否參保是否足額繳 費工傷認(rèn)定書 編號參保時間工 種生活護(hù)理依 賴程度受傷時間傷殘部位或 職業(yè)病名稱傷殘等級聯(lián)系電話郵 編聯(lián)系地址工傷協(xié)議醫(yī) 療機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人單 位意見單位（蓋章）年 月 日參保地工傷 保險經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日市工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋

8、章）年 月 日單位名稱:編號:備注：1、此表由申請人申請工傷康復(fù)治療時填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見應(yīng)注明進(jìn)行康復(fù)治療的理由。3、參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫意見時應(yīng)明確是否參保和是否足額繳費的情況4、此表一式三份，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、市、區(qū)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各保存一份重慶市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表（表八）單位名稱（蓋章）編號:姓名性別年齡民族工種工傷 時間傷殘部位傷殘 等級工傷證號身份證號工傷類別及 編號聯(lián)系人 地址電話病史、治 療經(jīng)過及 目前的主 要病情主治醫(yī)師：科室主任醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人：（蓋章）年 月 日工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人：（蓋章）年 月 日備注：1、此表由申請人申請舊傷復(fù)發(fā)治療時填

9、寫。2、病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時間，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，治 療經(jīng)過，醫(yī)療終結(jié)的時間等內(nèi)容。8重慶市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況（）季報表（表九）11單位名稱工傷就診人 數(shù)人工傷醫(yī)療費發(fā)生額工傷保險基金支付額項目均 住住院醫(yī)療費用門診醫(yī)療費用住院醫(yī)療費 用門診醫(yī)療費 用小住門院人均其中人均其中小計人均人均計院診天住院小檢 查治 療卜才 掰門診小 計檢 查治 療卜才 掰發(fā)生住院發(fā)生門診數(shù)醫(yī)療計藥 品床 位3其它醫(yī)療藥 品3其它總額醫(yī)療總額醫(yī)療費費費費費費費用費費費費費費用本季數(shù)累計數(shù)單位負(fù)責(zé)人：制表人:填表說明：1、該表由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度末上報工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2、累計數(shù)為年初至

10、本季度末的總數(shù)。重慶市工傷保險醫(yī)療費用審核結(jié)算表（表十）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）:分管領(lǐng)導(dǎo):部門負(fù)責(zé)人:審核人:送審人:送審單位（公章）：單位：元序號單位名稱姓名主要診斷身份證號住院天數(shù)發(fā)生額支付額備注藥品費檢查費治療費床位費材料費其它小計藥品費檢查費治療費床位費材料費其它小計12345678910合計填表說明：此表由用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總填寫一式兩份，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一份交送審單位，一份留存。重慶市工傷保險勞動能力鑒定（確認(rèn)）、鑒定檢查費審核結(jié)算表（表十一）送審單位（蓋章）：送審時間年月日單位：元序 號被 鑒 定人鑒定情況及費用鑒定檢查費備注單位名稱姓名身份證號人員 類別受傷 時間受傷 部位結(jié)論鑒定確認(rèn) 書號發(fā)生額統(tǒng)籌 支付額發(fā)生額統(tǒng)籌 支付額合計填表說明：此表由勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保單位匯總填寫一式兩份，交工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一份交送審單位，一份留存。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：分管領(lǐng)導(dǎo)：部門負(fù)責(zé)人：審核人：送審人:重慶市工傷待遇報銷發(fā)票粘貼單（表十二）年 月日附件共 張工傷職工 姓名職工所在 單位醫(yī)療費報 送單位經(jīng)辦人工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 名稱經(jīng)辦人票據(jù)金額 小寫票據(jù)金額 大寫萬 仟佰拾 元角 分14o附表協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及目錄外醫(yī)療費比例協(xié)議指標(biāo)醫(yī)院各種指標(biāo)一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院住院住院住院藥品比例