重慶市工傷職工醫(yī)療(康復(fù))住院申報(bào)表(表一)

1、重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報(bào)表（表一）用人單位名稱：編號(hào):姓名性別出生年月日工傷部位工傷證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵 編臨床診斷主要癥狀 體征主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險(xiǎn)協(xié)議 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1.此表在職工住院時(shí)由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，報(bào)送參保地工傷保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.急、危、重病時(shí)，5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表。重慶市工傷醫(yī)療特種項(xiàng)目（藥品）審批表（表二）工作單位：編號(hào):姓名性別年齡科別身份證號(hào)工傷證號(hào)床號(hào)臨床診斷申請(qǐng)項(xiàng)目名 稱單 價(jià)數(shù) 量金額（元）主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險(xiǎn) 協(xié)議醫(yī)療 機(jī)構(gòu)息

2、見(jiàn)經(jīng)辦人：（公章）年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)經(jīng)辦人：（公章）年 月 日備注：1.此表用于申請(qǐng)重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法規(guī)定的緊急情況 下需使用超“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。2 .門(mén)（急）診、危重病3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表，此表由協(xié)議醫(yī)療機(jī) 構(gòu)報(bào)送。3 . 此表一式2份，一份由協(xié)議機(jī)構(gòu)隨病歷保存，一份交參保地工傷 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重慶市工傷醫(yī)療（康復(fù)）特殊情況申報(bào)表（表三）編號(hào)：姓名性別科至床勺住院號(hào)住院天數(shù)傷殘部位工傷證號(hào)身份證號(hào)用人 單位名稱聯(lián)系人 地址電話臨床診斷已發(fā)生醫(yī) 療費(fèi)金額病史、治療經(jīng) 過(guò)及延長(zhǎng)工傷 康復(fù)期限原因工傷保險(xiǎn)協(xié)議 醫(yī)療（康復(fù)） 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人

3、單位意見(jiàn)單位（蓋章）年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1.工傷職工一次性住院醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)超過(guò)2萬(wàn)元和住院時(shí)間每超過(guò)60天時(shí)，醫(yī)療（康 復(fù)）機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。2 .工傷職工因病情特殊不能轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療者，用人單位在入院后5日內(nèi)填報(bào)。3 .工傷康復(fù)職工在康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療因殘情特殊，需超過(guò)工傷康復(fù)期限繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療 康復(fù)和職業(yè)病康復(fù)治療的，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的康復(fù)期結(jié)束前一周填報(bào)。4 .實(shí)行定額結(jié)算的工傷職業(yè)病塵肺和定額結(jié)算的手外科重疾審批，由協(xié)議機(jī)構(gòu)填寫(xiě)該 表報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，審批后費(fèi)用據(jù)實(shí)報(bào)銷(xiāo)。5 .該表一式兩份，一份由協(xié)議機(jī)構(gòu)保存，一

4、份報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表四）工作單位：編號(hào):姓 名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話是否參保是否足額 繳費(fèi)參保時(shí)間工傷時(shí)間傷殘部位 及程度是否認(rèn)定 為工傷工傷認(rèn)定 書(shū)編號(hào)初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任工傷保險(xiǎn) 協(xié)議醫(yī)療 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人 單位 意見(jiàn)單位（蓋章）年 月 日工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日市工傷保 險(xiǎn)管理 中心意見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日備注：1、轉(zhuǎn)往市級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院3日內(nèi)報(bào)市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批。2、參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)意見(jiàn)時(shí)應(yīng)明確是否參保和是否足

5、額繳費(fèi)的情況3、此表一式三份，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市工傷保險(xiǎn)管理中心各一份。重慶市工傷職工配置輔助器具審批表（表五）工作單位（章）工傷險(xiǎn)配字（2011）號(hào)姓 名性別年齡貼照片處 蓋騎縫章身份證號(hào)工傷證號(hào)臨床診斷傷殘部位及程度家庭住址勞動(dòng)能力鑒定書(shū)編號(hào)單位地址聯(lián)系電話受傷時(shí)間配置 原因初次裝配 口更換項(xiàng)目名 稱上次配置時(shí)間上次配置廠家主治醫(yī)師科主任協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦人：（單位公章）年 月 日勞動(dòng)能力鑒定 （確認(rèn)）結(jié)論工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)配置項(xiàng)目：使用年限：核準(zhǔn)配置費(fèi)用（大寫(xiě)）：經(jīng)辦人：（單位公章）年 月 日備注：1.工傷職工需要使用重慶市工傷職工配置輔助器具項(xiàng)目和支付限

6、額目錄中矯形器部分（第36和37項(xiàng)除外）的報(bào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷（醫(yī)保）辦審批，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)配置后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.工傷職工需要使用重慶市工傷職工配置輔助器具項(xiàng)目和支付限額目錄的由用人單位或工傷職工及家屬填寫(xiě)后參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。重慶市工傷職工配置輔助器具制作單（表六）配置機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：工傷險(xiǎn)配字（2011）號(hào)姓 名性別出生年月工作單位通訊方式致殘日期部位等級(jí)經(jīng)治醫(yī)院和主治醫(yī)生配置輔助器具名稱限額使用年限:交付使用日期配置該輔助器具所需部件（詳盡羅列）名稱材料數(shù)量型號(hào)不意圖工傷職工簽字制作技師簽字其他需要說(shuō)明的情況 （包括有無(wú)自費(fèi)、自費(fèi) 金額、自費(fèi)原因

7、等）協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu) 或輔助器具配置協(xié)議 機(jī)構(gòu)息見(jiàn)備注：1、該表由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2、協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)意見(jiàn)欄填寫(xiě)內(nèi)容為 是否使用清單上的輔助器具確認(rèn)意見(jiàn)。重慶市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表（表七）姓 名性 別年 齡一寸免冠 照片身份證號(hào)是否參保是否足額繳 費(fèi)工傷認(rèn)定書(shū) 編號(hào)參保時(shí)間工 種生活護(hù)理依 賴程度受傷時(shí)間傷殘部位或 職業(yè)病名稱傷殘等級(jí)聯(lián)系電話郵 編聯(lián)系地址工傷協(xié)議醫(yī) 療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人單 位意見(jiàn)單位（蓋章）年 月 日參保地工傷 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日市工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋

8、章）年 月 日單位名稱:編號(hào):備注：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫(xiě)。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)應(yīng)注明進(jìn)行康復(fù)治療的理由。3、參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)意見(jiàn)時(shí)應(yīng)明確是否參保和是否足額繳費(fèi)的情況4、此表一式三份，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、市、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各保存一份重慶市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表八）單位名稱（蓋章）編號(hào):姓名性別年齡民族工種工傷 時(shí)間傷殘部位傷殘 等級(jí)工傷證號(hào)身份證號(hào)工傷類(lèi)別及 編號(hào)聯(lián)系人 地址電話病史、治 療經(jīng)過(guò)及 目前的主 要病情主治醫(yī)師：科室主任醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦人：（蓋章）年 月 日工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦人：（蓋章）年 月 日備注：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填

9、寫(xiě)。2、病史及治療經(jīng)過(guò)一欄填寫(xiě)首次診斷的時(shí)間，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，治 療經(jīng)過(guò)，醫(yī)療終結(jié)的時(shí)間等內(nèi)容。8重慶市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況（）季報(bào)表（表九）11單位名稱工傷就診人 數(shù)人工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額工傷保險(xiǎn)基金支付額項(xiàng)目均 住住院醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi) 用門(mén)診醫(yī)療費(fèi) 用小住門(mén)院人均其中人均其中小計(jì)人均人均計(jì)院診天住院小檢 查治 療卜才 掰門(mén)診小 計(jì)檢 查治 療卜才 掰發(fā)生住院發(fā)生門(mén)診數(shù)醫(yī)療計(jì)藥 品床 位3其它醫(yī)療藥 品3其它總額醫(yī)療總額醫(yī)療費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)用費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)用本季數(shù)累計(jì)數(shù)單位負(fù)責(zé)人：制表人:填表說(shuō)明：1、該表由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度末上報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2、累計(jì)數(shù)為年初至

10、本季度末的總數(shù)。重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算表（表十）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）:分管領(lǐng)導(dǎo):部門(mén)負(fù)責(zé)人:審核人:送審人:送審單位（公章）：?jiǎn)挝唬涸蛱?hào)單位名稱姓名主要診斷身份證號(hào)住院天數(shù)發(fā)生額支付額備注藥品費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)床位費(fèi)材料費(fèi)其它小計(jì)藥品費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)床位費(fèi)材料費(fèi)其它小計(jì)12345678910合計(jì)填表說(shuō)明：此表由用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總填寫(xiě)一式兩份，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一份交送審單位，一份留存。重慶市工傷保險(xiǎn)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）、鑒定檢查費(fèi)審核結(jié)算表（表十一）送審單位（蓋章）：送審時(shí)間年月日單位：元序 號(hào)被 鑒 定人鑒定情況及費(fèi)用鑒定檢查費(fèi)備注單位名稱姓名身份證號(hào)人員 類(lèi)別受傷 時(shí)間受傷 部位結(jié)論鑒定確認(rèn) 書(shū)號(hào)發(fā)生額統(tǒng)籌 支付額發(fā)生額統(tǒng)籌 支付額合計(jì)填表說(shuō)明：此表由勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保單位匯總填寫(xiě)一式兩份，交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一份交送審單位，一份留存。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：分管領(lǐng)導(dǎo)：部門(mén)負(fù)責(zé)人：審核人：送審人:重慶市工傷待遇報(bào)銷(xiāo)發(fā)票粘貼單（表十二）年 月日附件共 張工傷職工 姓名職工所在 單位醫(yī)療費(fèi)報(bào) 送單位經(jīng)辦人工傷保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 名稱經(jīng)辦人票據(jù)金額 小寫(xiě)票據(jù)金額 大寫(xiě)萬(wàn) 仟佰拾 元角 分14o附表協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及目錄外醫(yī)療費(fèi)比例協(xié)議指標(biāo)醫(yī)院各種指標(biāo)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院住院住院住院藥品比例