周圍血管損傷PPT參考幻燈片

1、1 定義定義：由直接外傷或骨折、脫位后引起周圍血管斷裂、痙攣、受壓、挫傷等稱周圍血管損傷。 周圍血管周圍血管：一般指四肢、軀干血管，主要與心、腦血管區(qū)別。一一、概論2 周圍血管損傷較為常見，較大的動脈損傷，可以造成肢體缺血壞死和功能障礙，嚴重者危及生命。 第一、二次世界大戰(zhàn)時期，對四肢血管損傷的處理多采用結(jié)扎為主的方法，截肢率高達49%。近30多年來，隨著血管傷診斷方法的改進和處理技能的提高，截肢率降為0-13.5%，治療以修復為主。休克和多發(fā)傷診療技術(shù)的提高，使血管傷病死率也明顯降低。3 血管組織學 動脈：動脈：管壁有三層結(jié)構(gòu)。 內(nèi)膜：光滑、薄而致密的半透明膜，分為內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈性膜三

2、層。 中膜：最厚，由環(huán)形平滑肌和彈性纖維等結(jié)締組織組成。 外膜：較中膜薄，以疏松結(jié)締組織為主，內(nèi)有神經(jīng)、營養(yǎng)血管。4 大A：主A、肺A、頭臂干等 彈性型 中A：橈A、尺A、脛A等 肌性型，對調(diào)節(jié) 血壓重要 小A：直徑0.3mm以下A 5 血管組織學 靜脈靜脈 同動脈，分三層，比同等動脈管壁?。ㄌ貏e中層）、管腔大、管內(nèi)壓低。 特點：特點：有靜脈瓣。6 二二、血管損傷分類 開放性開放性：火器、切割、刺傷等嚴重創(chuàng)傷。復合、復雜傷較多見。 閉合性閉合性：多骨折、脫位、捻挫等傷引起。較少見。7 二、血管損傷分類 （一）血管斷裂 1、完全斷裂 （1）較大的血管斷裂，多有大出血，常伴有休克。（2）斷端可向兩

3、端回縮、血栓形成，出血減少或自行停止。8 動脈斷裂是一種嚴重損傷，除引起大出血和休克外，還可導致肢體缺血，缺血程度取決于損傷的性質(zhì)、范圍、程度和部位。側(cè)支循環(huán)建立可減輕肢體缺血程度，一般上肢側(cè)支循環(huán)較下肢豐富，對動脈突然斷裂后肢體缺血的耐受力較強。下肢側(cè)支循環(huán)較差，動脈斷裂后發(fā)生壞死的機會較上肢為多。9 2、部分斷裂（1）血管破裂口可有縱形、橫形或斜形。（2）血管壁的收縮使裂口向四周擴大，發(fā)生大出血不止。（3）少數(shù)可形成假性動脈瘤或動靜脈瘺。10 假性動脈瘤 動脈部分斷裂后，在附近有較厚的軟組織，血液不能流出，血腫與動脈管腔相通，形成搏動性血腫。46周后，血腫機化，形成外壁，內(nèi)面為動脈內(nèi)膜延伸

4、而來的內(nèi)皮細胞，形成假性動脈瘤。檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，可聽到收縮期雜音。壓迫腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。11 動靜脈瘺 伴行的動、靜脈同時部分受傷，發(fā)生直接交通，動脈血大部分直接流入靜脈，即形成動靜脈瘺。 患處可摸到和聽見連續(xù)性細震顫和雜音，收縮期增強，如瘺孔小而遠離心臟，則全身癥狀不明顯；如瘺孔大而近心臟，動脈血經(jīng)“短路”回心臟，使心臟負擔加重而逐漸擴大，可出現(xiàn)心力衰竭。12 （二）血管痙攣 1、血管呈細索條狀，血流減少甚至完全阻塞。 2、長時間痙攣可導致血栓形成，血管栓塞。 3、大多發(fā)生在受刺激部位，但也可波及該動脈的全程及其分枝。 13 主要是動脈痙攣，由

5、于血管受到損傷、骨折端壓迫及寒冷刺激，動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，有的血管因挫傷、缺血而有痙攣同時有血栓形成。靜脈痙攣一般無嚴重后果。14 血管痙攣時遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象。長時間的血管痙攣常導致血管栓塞，血流中斷，甚至造成肢體壞死，其后果與動脈完全斷裂相同。15 （三）血管挫傷 1、血管壁內(nèi)膜和中膜斷裂、分離，組織卷縮，血管壁組織內(nèi)出血。 2、受傷血管除痙攣，血栓形成外，還可發(fā)生假性動脈瘤。 3、因無外出血現(xiàn)象，血管挫傷易被忽視。16 （四）血

6、管受壓 1、血管受到骨折端、血腫壓迫（包括夾板、止血帶等）。 2、受壓血管壁損傷，管腔狹窄，血栓形成，血流受阻。 3、常見于膝部和肘部，時間愈長，預后愈嚴重。17 三、血管損傷的診斷 （一）受傷史與傷情 1、熟悉四肢血管解剖，掌握血管與骨關節(jié)的關系。 2、了解創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位，對判斷四肢血管損傷有很大幫助。 3、凡四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應警惕血管損傷的可能性。18 （二）臨床表現(xiàn) 1、出血（1）主要血管斷裂均有較大量出血。（2）開放性動脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動性出血；如損傷的血管位置較深，可見大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。（3）閉合性主要血管損傷，局部顯

7、著腫脹，有時形成張力性或搏動性大血腫。19 2、休克 出血較多者因血容量減少，可出現(xiàn)低血壓并導致休克。四肢動脈損傷休克發(fā)生率為35%38%。20 3、肢體遠端血供障礙（1）肢體遠端動脈（如橈動脈、足背動脈等）搏動消失或甚微弱：見于主要動脈損傷、栓塞或受壓而血流不通者。（2）皮膚蒼白：是遠端肢體完全缺血或血供嚴重不足的表現(xiàn)。（3）皮膚溫度下降：與健側(cè)對比，皮膚較健側(cè)低3以上有意義。21 （4）毛細胞血管充盈時間延長：肢體供血嚴重不足或完全中斷時，遠端毛細胞血管充盈時間顯著延長或充盈不明顯。（5）疼痛：是神經(jīng)對缺血的早期反應。遠端肢體缺血嚴重時應考慮缺血的可能。22 （6）感覺障礙：隨著缺血時間的

8、延長，肢體由疼痛轉(zhuǎn)入感覺減退、麻木，最后感覺可完全喪失。感覺障礙多呈套式，與神經(jīng)損傷引起的感覺障礙有區(qū)別。（7）運動障礙：肌肉對缺血很敏感，缺血時間稍長，肌肉運動力即減退以至完全喪失。下肢拇長伸肌對缺血極為敏感。23 （8）遠端無活躍性出血：如經(jīng)上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無血循環(huán)障礙，可在傷肢末端（手指或足趾）用粗針或小尖刀刺一小創(chuàng)口，觀察有無活動性出血和出血的顏色。無出血或僅有少量出血即中止者，均為血運喪失。24 4、搏動性血腫 閉合性動脈傷或傷口小而深的開放性血管傷，在傷口被血塊或腫脹的軟組織堵塞時，可形成搏動性血腫。多見于較粗而壓力高的血管。后期提示假性動脈瘤。25 5、靜脈回流障礙

9、 肢體腫脹進行性加重，多12-24h發(fā)生（靜脈受壓、破裂、栓塞等）。26 （三）輔助檢查 1、多普勒血流檢測儀檢查 2、B型超聲波檢查 3、動脈造影（1）對診斷、定位困難的病例，有條件時可作動脈造影術(shù)以明確損傷部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況。（2）晚期假性動脈瘤或動靜脈瘺動脈均應作動脈造影，有其明顯的診斷優(yōu)勢。（3）可引起嚴重并發(fā)癥，如動脈栓塞、出血、血腫、感染、肢體壞死和過敏反應，甚至死亡。27 （四）手術(shù)探查 臨床癥狀顯示主要動脈損傷可能性較大而不能確診的病例，其它檢查方法又無法使用時，應立即作手術(shù)探查。28 四、血管損傷的處理 （一）（一）處理原則處理原則 1、首先是通過及時止血，糾正休克，挽

10、救傷員的生命。 2、傷口清創(chuàng)術(shù)，完善處理損傷血管及合并傷，力爭盡早恢復肢體血循環(huán)，以保全肢體，減少殘疾。29 （二）急救止血急救止血 1、加壓包扎法加壓包扎法：常用的四肢臨時止血法，四肢血管傷大多可用此法止血。用較多無菌紗布或潔凈布類覆蓋傷口，外用繃帶加壓包扎。 30 2、指壓法：指壓法：為止血的短暫應急措施，為現(xiàn)場急救最簡捷的方法。用手指或手掌或拳頭壓迫出血動脈的近側(cè)段，將血管壓向深部骨骼。起到臨時止血作用，以爭取時間采用其他止血措施。 31 3 3、止血帶法：止血帶法：（1）適應證：股動脈、腘動脈和肱動脈等損傷引起的大出血，不能用加壓包扎止血時，應立即使用止血帶。（2）止血帶的選擇：充氣止

11、血帶壓力均勻，壓力大小可以調(diào)節(jié)，是理想的止血帶，攜帶不便，通常在手術(shù)室和急診室使用。橡皮管止血帶使用方便，止血效果好，但接觸面小，易傷神經(jīng)，多急救現(xiàn)場使用。橡皮筋多用于指、趾等部位。32 33 （3）上止血帶的部位：上肢：上臂上1/3(上臂中下1/3為禁區(qū)）。下肢：大腿的上、中1/3交界處。 （4）止血帶的松緊度：壓力上肢：成人一般300mmHg(40千帕）；下肢：成人一般500mmHg（66.7千帕）。 （5）上止血帶的時間：一般不超過1小時，根據(jù)需要下肢可延長1.5小時。若繼續(xù)上止血帶，中間必須隔10分鐘。34 4 4、加墊屈肢止血法加墊屈肢止血法：前臂和小腿動脈出血不止時，可在肘窩和腘窩

12、處加墊，再屈肘和屈膝，并外用繃帶固定，以達到止血目的。實際上是加壓包扎法的一種類型。 35 5 5、填塞止血法：填塞止血法：如在腹股溝和腋窩等部位出血，血管位置較深，宜用較多無菌紗布填塞傷口，再用常用繃帶加壓包扎。實際上亦是加壓包扎法的一種類型。6、鉗夾止血法：鉗夾止血法：如可能在傷口內(nèi)用止血鉗夾住出血的大血管，連止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)送。注意不可盲目鉗夾，以免傷及鄰近神經(jīng)或成段血管，影響修復。7、血管結(jié)扎法：血管結(jié)扎法：無修復血管條件而需長途后送者，可作初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速轉(zhuǎn)送。36 （三）休克和多發(fā)傷的處理休克和多發(fā)傷的處理37 （四）動脈傷處理的時機

13、動脈傷處理的時機 通常認為4-6小時為缺血安全期，在此期間，骨骼肌和周圍神經(jīng)永久性損傷的機會較??；缺血長達8-12小時，則血管再建的療效銳減。故最好在6-8小時內(nèi)修復血管，一般不超過12小時。38 （五）血管損傷的清創(chuàng)術(shù)血管損傷的清創(chuàng)術(shù)1、應爭取68小時內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)。2、徹底去除創(chuàng)口內(nèi)的污染、異物、失活及壞死組織。3、切除血管斷端外膜和損傷的管壁，應在肉眼觀察到損傷部位以外再切除3毫米。39 （六）血管結(jié)扎術(shù)血管結(jié)扎術(shù) 1、： （1）肢體組織損傷廣泛而嚴重，不能修復血管或修復后也不能保存肢體。（2）病情危重，有多處重要臟器傷，不能耐受復雜血管修復手術(shù)。 （3）某些動脈結(jié)扎后無不良后果者（

14、如頸外A、髂內(nèi)A、尺或橈A、脛前或脛后A等）。雙重結(jié)扎（?？p扎結(jié)扎；結(jié)扎在近側(cè)，縫扎在遠側(cè)）或縫合。 40 縫扎方法41 （七）血管痙攣的處理血管痙攣的處理 1、用溫熱濕紗布敷蓋創(chuàng)面，保持室溫在20-25度，局部適當用紅外線燈照，及時清除骨折及彈片壓迫等。 2、血管鉗或血管擴張器擴張。 3、血管內(nèi)液壓擴張法：平頭針頭將生理鹽水或肝素溶液插入血管斷端緩緩內(nèi)注入加壓擴張，肝素溶液為肝素12500u溶于1000ml或500ml生理鹽水中。42 機械擴張內(nèi)液壓擴張法43 （八）（八）血管損傷修復術(shù)血管損傷修復術(shù) 1、血管部分損傷修復術(shù)血管部分損傷修復術(shù) 適合于銳器所致整齊切割傷不超過周徑1/2，血管組

15、織本身不需清創(chuàng)者。用5-09-0無損傷針線將裂口作間斷或連續(xù)縫合。44 修復前用肝素溶液沖洗管腔 ，清除凝血塊，并在術(shù)中不斷沖洗，防止血栓形成，下同。45 2 2、血管對端吻合術(shù)血管對端吻合術(shù)適用于斷端缺損少，縫合后無張力的損傷。用5-09-0無損傷針線縫合，多采用二定點法，間斷縫合。46 3 3、血管端血管端- -側(cè)吻合術(shù)側(cè)吻合術(shù)血管兩斷端的口徑不同，可較細的斷端剪成斜面，進行端-側(cè)縫合。血管在分叉處斷裂，可利用分叉處的破口行端-側(cè)縫合。血管損傷后近端缺失，可利用遠端與另一主干血管進行端-側(cè)縫合。血管移植時也可用端-側(cè)縫合。47 4 4、自體靜脈移植術(shù)自體靜脈移植術(shù) 適用于斷端缺損過大（2c

16、m以上），又不能采用屈曲關節(jié)和改道交叉縫合解決的，縫合后張力大的血管損傷。常選用健肢大隱靜脈，如大隱靜脈不能選取，可用頭靜脈。靜脈取好后，修復缺損動脈時，遠近端必順倒置，修復靜脈不需倒置。 48 5 5、自體動脈移植術(shù)自體動脈移植術(shù) 只在偶然情況下施行，如取同一創(chuàng)口的動脈，如尺、橈動脈，或一側(cè)創(chuàng)傷性截肢不宜再植，可利用其動脈修復血管傷。49 6、架橋式側(cè)方血管移植術(shù)架橋式側(cè)方血管移植術(shù)適用于創(chuàng)傷嚴重，血管修復后無法覆蓋，而不修復又將導致肢體壞死者；傷口處理較晚，可能發(fā)生感染或已有輕度感染，如不修復主要血管，肢體將不能成活者；無感染傷口，但血管徑路皮膚及深部軟組織瘢痕多，血管阻塞，肢體遠側(cè)循環(huán)不

17、足而影響功能者。50 方法：在傷肢近端正常組織處另作一切口，顯露主要動脈。取一段自體靜脈，倒置后將其遠端與主要動脈作吻合。繞過傷口作1切口或2-3個小切口，將移植靜脈通過寬松的肌間隙或皮下通道至傷口遠端，與該處主要動脈吻合。旁路切口可一期縫合，創(chuàng)面二期處理。51 （九）（九）血管傷的合并傷處理血管傷的合并傷處理 四肢血管傷常合并骨折和神經(jīng)傷，應在修復血管的同時作相應處理，骨折多采用內(nèi)固定，神經(jīng)應爭取一期修復。52 （十）深筋膜切開術(shù)深筋膜切開術(shù)適合于血管修復前或修復后引起的筋膜間隙綜合征，臨床表現(xiàn)為急性動脈供血不足及靜脈回流障礙癥狀。一旦發(fā)生，盡快切開減壓，避免造成缺血性肌攣縮甚至缺血性肢體壞

18、疽。 53 手術(shù)要求手術(shù)要求：減壓徹底，切開深筋膜層和所有間隙。 上臂、前臂上臂、前臂：切口宜在屈面，前臂多從肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)至腕橫紋。 大腿：大腿：可作兩側(cè)縱行切口。 小腿小腿：可作前外側(cè)皮膚切口（外踝至腓骨小頭）和脛骨內(nèi)緣后側(cè)皮膚切口（內(nèi)踝至脛骨上端內(nèi)側(cè)）。54 （十一）（十一）血管傷的術(shù)后處理血管傷的術(shù)后處理 1 1、對患者要進行嚴密觀察對患者要進行嚴密觀察 必須注意全身情況的變化，防治急性腎功能衰竭，維持水電解質(zhì)平衡，糾正血容量不足。 2 2、固定固定 石膏固定肢體關節(jié)于半屈曲位約45周，使縫合處沒有張力，以后逐漸伸直關節(jié)。 3 3、體位體位術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低。 55

19、 4 4、防治感染防治感染應用抗菌藥物，如有傷口感染，充分引流。5 5、注意肢體循環(huán)和創(chuàng)口出血情況注意肢體循環(huán)和創(chuàng)口出血情況必要時應立即手術(shù)探查，恢復肢體血流。56 6 6、抗凝藥物的使用抗凝藥物的使用（1）低分子右旋糖酐：1000ml/日，二次靜脈滴注，可用57天。（2）阿斯匹林片：0.3 tid 或腸溶阿斯匹林：50mg tid；用23周。（3）潘生丁片：25mg tid；用23周。57 7 7、術(shù)后血管痙攣的防治術(shù)后血管痙攣的防治傷口已縫合者，試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯；鹽酸罌粟堿60毫克，肌肉注射，6小時一次。如無效應及早探查動脈。血管痙攣伴栓塞，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植

20、修復。58 五、主要周圍動脈損傷 （一）（一）頸部血管損傷頸部血管損傷 1、特點：特點：嚴重，死亡率高；多刺傷或槍傷；頸總動脈損傷多見。 2、處理：處理：急診止血：指壓、填塞；手術(shù)：對端吻合術(shù)（結(jié)扎易致腦缺血，死亡率20-30%）。59 （二）（二）鎖骨下動脈損傷鎖骨下動脈損傷 處理：處理：急診止血：填塞止血法；手術(shù)：盡可能修復。結(jié)扎常留肢體缺血癥狀。60 （三）腋動脈及肱動脈損傷腋動脈及肱動脈損傷 處理：處理：盡量修復，避免結(jié)扎。 腋動脈、肱動脈高位結(jié)扎，肢體壞死率45-56%。肱動脈分支下結(jié)扎，手指壞死率達25%。61 （四）（四）髂動脈損傷髂動脈損傷 處理：處理：髂總動脈、髂外動脈不可結(jié)扎（若不修復小腿壞死率達80%）。 若不能縫合，要用人造血管，不適宜自體靜脈移植。 62 （五）股動脈損傷股動脈損傷 處理：處理：要盡量修復，不可結(jié)扎，若不修復小腿壞死率達80%。 若不能縫合，適宜用人造血管。63 （六）腘動脈損傷腘動脈損傷 1 1、特點：特點：動脈修復失敗率較高，傷后8小時內(nèi)處理成功率約89%。 2 2、處理：處理：要盡量修復，不可結(jié)扎，若不修復小腿基本壞死。 若不能直接縫合，適宜自體靜脈移植。64 （七）前臂動脈損傷前臂動脈損傷 處理：處理： 橈、尺動脈單個損傷可酌情采取結(jié)扎術(shù)或血管修復術(shù)。65 （八）（八）