非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南

1、螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋

2、薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂

3、袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿

4、蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃

5、葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈

6、螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂

7、薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆

8、螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀

9、蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇

10、蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂

11、螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆

12、薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀

13、蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄

14、蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿

15、蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃

16、蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀

17、薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄

18、螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇羈芀羋薃肀羀蒃葿肀肂芆螈聿膄蒂螄肈莇莄蝕肇肆薀薆蚃腿莃蒂蚃芁薈螁螞羈莁蚇螁肅薇薃螀膅荿葿蝿莈膂袇螈肇蒈螃螇膀芀蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒄螀襖膆芇蚆袃羋蒂薂袂羈芅薈袁膀薁蒄袁芃莄螂袀羂蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀羇艿莀蝿羆罿膃蚅羅肁莈

19、蟻羅芄膁薇羄羃蕆蒃羃肆芀螁羂膈蒅蚇 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)非st段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南概 述冠心病是目前我國(guó)最常見的心血管疾病，非st段抬高急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（nste-acs）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高型心肌梗死（nstemi），是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療，對(duì)改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組根據(jù)近年來(lái)有關(guān)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)（accf）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（aha）和

20、歐洲心臟協(xié)會(huì)（esc）公布的不穩(wěn)定性心絞痛/nstemi診治指南的更新意見，結(jié)合我國(guó)心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家對(duì)2007年我國(guó)“不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南”進(jìn)行修訂，以推進(jìn)nste-acs的規(guī)范化管理。 為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價(jià)值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對(duì)推薦類別的表述仍沿用國(guó)際上通常采用的方式。類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，應(yīng)該使用。類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)爭(zhēng)議的操作或治療。a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用中華心血管病雜志 （2012年5月 第40

21、卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)這些操作或治療是合理的。b類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或）有效，可以考慮應(yīng)用。類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平a：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平b：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平c：僅為專家共識(shí)意見（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究結(jié)果。定 義根據(jù)胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（acs）分為st段抬高型心肌梗死（stemi）和nste-acs。盡管兩者

22、的病理機(jī)制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但stemi時(shí)，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療（pci）或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注。然而，nste-acs時(shí)，冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞?；颊叱Ｓ幸贿^性或短暫st段壓低或t波倒臵、低平或“偽正?；?，也可無(wú)心電圖改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（ck）-mb或心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,ctn）測(cè)定結(jié)果，將nste-acs分為nstemi和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1）中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

23、學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 病理生理學(xué)nste-acs的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)平升高等因素也與nste-acs患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠脈病變時(shí)，此時(shí)血栓

24、附著于斑塊表面。nste-acs時(shí)，第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)的臨床特點(diǎn)包括：靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個(gè)月ccs心絞痛分級(jí) 心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。2.體格檢查：絕大多數(shù)nste-acs患者無(wú)明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音

25、。體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。?，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。3.心電圖：靜息心電圖是診斷nste-acs的重要方法。st-t波動(dòng)態(tài)變化是nste-acs最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過性st段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段下移0.1mv），癥狀緩解后st段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒臵t波呈“偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒臵狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。應(yīng)該指出，初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除nste-acs的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且需與無(wú)癥狀時(shí)或既

26、往心電圖對(duì)比，注意st-t波的動(dòng)態(tài)變化。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)t波對(duì)稱性深倒臵并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性st段抬高。胸痛明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，還需考慮非心源性胸痛。nstemi的心電圖st段壓低和t波倒臵比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過程（例如t波倒臵逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常q波），但兩者鑒別主要是nstemi伴有血清生物標(biāo)志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%nstemi可演變?yōu)閝波心肌梗死，中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編

27、輯委員會(huì)其余75%則為非q波心肌梗死。類似nste-acs的st-t波異常還可由其他原因引起。主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起t波明顯倒臵。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)st-t波變化及無(wú)癥狀性心肌缺血。4.心肌損傷標(biāo)志物：ctn是明確nste-acs診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物（酶）及其檢測(cè)時(shí)間見表2。 與傳統(tǒng)的心肌酶（例如ck、ck-mb）相比，ctn具有更高的特異性和敏感性。ctn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死，并提供危險(xiǎn)分層信息。但必須注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的準(zhǔn)確性，

28、尤其ctni有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。床旁生化標(biāo)志物檢測(cè)能快速提供nste-acs的早期診斷及治療指導(dǎo)。如果癥狀發(fā)作后3-4h第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（i,a）。但是，ctn升高也見于以胸痛為變現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾病），應(yīng)注意鑒別。5.影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的陰性預(yù)測(cè)值較高。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)

29、脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。心臟磁共振顯像（mrt）、心肌灌注成像及多源ct對(duì)診斷和排除nste-acs均有一定的價(jià)值。二、鑒別診斷在nste-acs的鑒別診斷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)包括胸痛特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、家族史在第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動(dòng)異動(dòng)，但詳細(xì)分析這些疾病的臨床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。同時(shí)，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。危險(xiǎn)分層由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此nste-acs危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（

30、或）出血的分險(xiǎn)不斷變化，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷并識(shí)別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。一、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（i,a）。（一）臨床狀況nste-acs患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。缺血性胸痛的發(fā)作時(shí)狀態(tài)（靜息或運(yùn)動(dòng)）、持續(xù)時(shí)間及頻率，是否合并心動(dòng)過速、低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對(duì)患者的早期預(yù)后具有直接

31、影響。靜息性胸痛>20min、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診nste-acs的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治（i，c）。（二）心電圖表現(xiàn)中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（<10min）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時(shí)復(fù)查心電圖動(dòng)態(tài)變化（i，b），必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。st段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要的信息。st段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)st段變化提供獨(dú)立于其他指標(biāo)的預(yù)后價(jià)

32、值。t波倒臵（尤其是冠狀t波）患者其風(fēng)險(xiǎn)較入院時(shí)正常心電圖表現(xiàn)者更高。avr導(dǎo)聯(lián)st段抬高超過0.1mv，提示左主干或三支血管病變。（三）生化指標(biāo)反應(yīng)nste-acs的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)（ctn，ck-mb等）、炎癥因子高敏c反應(yīng)蛋白（hs-crp）、神經(jīng)體液激活因素b型利鈉鈦原（nt-probnp）等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。1.ctn：所有nste-acs患者均應(yīng)測(cè)定ctn。ctn為目前優(yōu)先采用的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時(shí)間窗較ck-mb或肌紅蛋白均佳，對(duì)短期（30d）及長(zhǎng)期（1年）預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。ck-mb正常但ctn增高的nste-acs患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。而且，ctn水平

33、越高，則nste-acs患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。高敏肌鈣蛋白（hs-ctn）較傳統(tǒng)檢測(cè)方法具有更高的敏感性。2.bnp/nt-probnp：是反應(yīng)左心室功能不全的敏感且相對(duì)特異的指標(biāo)（b，b）。合并左心功能不全的患者，出院前bnp/nt-probnp測(cè)值較入院前降低30%以上時(shí)，提示風(fēng)險(xiǎn)較低。最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，bnp和（或）nt-probnp與其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（timi，grace，中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)下述）聯(lián)合使用，則可提高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。預(yù)測(cè)接受pic的nste-acs患者近期病死率和主要

34、心臟不良事件（mace）發(fā)生率，bnp較hs-crp更有意義。3.hs-crp:大量的臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在ctn陰性的nste-acs患者，hs-crp升高程度可預(yù)測(cè)其6個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)nste-acs的診斷并不提供幫助（b，b）。4.其他：對(duì)低?；颊撸ɡ鐭o(wú)復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性），推薦無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（i，a）。對(duì)懷疑冠心病的低中?；颊撸倚碾妶D和ctn無(wú)法明確診斷者，可考慮用冠脈cta代替冠脈造影（b，b）。（四）風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)1.缺血積分：timi積分系統(tǒng)包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡65歲、3個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄

35、50%）、過去7d第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)表3 根據(jù)grace積分評(píng)估nste-acs患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)2.出血評(píng)分：nste-acs患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(xiǎn)（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對(duì)死亡率的影響同樣重要。crusade出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時(shí)心力衰竭8個(gè)指標(biāo)（表4）。acuity出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功能不全、貧血、白細(xì)胞升高、stemi/nstemi、血小板糖蛋白

36、（gp）b/a受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。 中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 表4 crusade出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 注：1mmhg=0.133kpa由于許多臨床指標(biāo)對(duì)缺血或出血均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，在nste-acs早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源，以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和費(fèi)用/獲益比（表5，圖2）。 表5 nste-acs早期危險(xiǎn)分層注：nste-acs患者短期

37、死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)牽涉多因素的復(fù)雜過程，該表僅提供總的原則和解釋，并非一成不變的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)以最高為準(zhǔn)。中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 圖2 acs患者評(píng)估與處理流程 中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)二、出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防

38、，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。治 療nste-acs的處理旨在根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展、降低并發(fā)癥和病死率。一、抗心肌缺血治療藥物治療是nste-acs抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾的用法：0.5mg/kg.min，約1min，隨后以0.05mg/kg.min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg.m

39、in的幅度遞增，最大可加至0.2mg/kg.min。靜脈美托洛爾的用法;首劑2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療。2.硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（，a）。該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時(shí)，可以降低外周血管阻力，并擴(kuò)張冠脈血管。對(duì)無(wú)禁忌癥的nste-acs患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg，同時(shí)評(píng)估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于nst

40、e-acs合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭和患者（，c）。采用非吸附性輸液器，起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min劑量遞增，但一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmhg（1mmhg=0.133kpa）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯類與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消藥物的不良反應(yīng)（例如心率增快）。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會(huì)出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少8h的無(wú)藥期。期間可用舌下含服硝酸甘油緩解癥狀，也可以用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應(yīng)評(píng)估冠脈病變情況，必要時(shí)行血運(yùn)重建治療。中華心血管病雜

41、志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)硝酸酯類對(duì)nste-acs患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的影響，尚缺乏隨即雙盲試驗(yàn)證實(shí)。3.鈣通道阻滯劑（ccb）：ccb用于nste-acs治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無(wú)證據(jù)顯示ccb可以改善nste-acs患者的長(zhǎng)期預(yù)后。在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類ccb（，c）；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類ccb（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效ccb易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用ns

42、te-acs患者。二氫吡啶類ccb對(duì)血管親和力高，對(duì)心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱。但非二氫吡啶類ccb對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量避免與受體阻滯劑合用（，c）。非二氫吡啶類ccb不宜用于左心室收縮功能不良的nste-acs患者。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）:acei不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras）發(fā)揮心血管保護(hù)作用。對(duì)europa、hope和peace研究的薈萃分析，共納入29805例不伴左心室收縮功能異常的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變患者，其中14913例和14892例分別接受acei或安慰劑，平均隨訪4.5年。結(jié)果顯示，acei

43、顯著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有nste-acs患者應(yīng)接受acei治療（，c）。對(duì)于不能耐受acei的患者，可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（arb）. 中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)5.尼可地爾：兼有atp依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)b），或?qū)Τ鲅ｋU(xiǎn)性低、冠脈旁路移植術(shù)（cabg）可能性小，準(zhǔn)備行pci的ns

44、te-acs患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg（a，b）。對(duì)已接受asa和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備行pci的高危nste-acs患者（例如ctn增高、糖尿病、st段明顯壓低），而出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板gpb/a受體抑制劑（，a）。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板gpb/a受體抑制劑（a，b）。對(duì)明確診斷nste-acs并行pci的患者，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）治療，然后以75mg/d維持是合理的（a，b）。接受pci治療（尤其是臵入藥物洗脫支架）的n

45、ste-acs患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d（，a）、普拉格雷10mg/d（a，b）或替洛瑞洛90mg，2次/d（，b），并維持治療至少12個(gè)月。不主張常規(guī)基于血小板功能測(cè)定增加氯吡格雷維持量（b，b）；對(duì)選擇性氯吡格雷低反應(yīng)的nste-acs（或pci后）患者，可考慮行cyp2c19功能喪失變異的基因測(cè)定（b，c）。2.早期保守治療的nste-acs患者：在入院后迅速開始asa及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個(gè)月（，a），如能延長(zhǎng)到1年則更好（，b）。如臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，a）。同時(shí)，術(shù)前給予血

46、小板gpb/a受體抑制劑（a，c）及抗凝治療（，c）。假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療效，則應(yīng)考慮今早停藥（，c）。對(duì)準(zhǔn)備早期pci的患者，如選用比伐盧定抗凝治中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)療或術(shù)前至少6h給予300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板gpb/a受體抑制劑（a，b）。對(duì)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低（timi積分2）的nste-acs患者，在asa和氯吡格雷治療時(shí)，不給予術(shù)前血小板gpb/a受體抑制劑（，b）。以往卒中和（或）一過性腦缺血（tia）并準(zhǔn)備行pci的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害（，b）

47、。早期保守治療的nste-acs患者，如以后無(wú)復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（，b）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，a）;如為低危，則患者繼續(xù)長(zhǎng)期服用asa（，a），氯吡格雷1個(gè)月（最好至1年）（，b），停用gpb/a受體抑制劑（，a），繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素（，a）或磺達(dá)肝癸鈉（，b）8d。3.準(zhǔn)備行cabg或非心臟性手術(shù)的nste-acs患者：可繼續(xù)應(yīng)用asa（，a），但術(shù)前停用氯吡格雷5d（，b）、普拉格雷7d（，c）或替格瑞洛5d（a，c），以減少出血并發(fā)癥。cabg前4h停用血小板gpb/

48、a受體抑制劑替羅非班（，b）。4.無(wú)明顯冠脈阻塞性病變的nste-acs患者：應(yīng)根據(jù)情況給予抗血小板治療（，c）;如存在動(dòng)脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)b）。無(wú)必要行診斷性冠脈造影的患者（無(wú)心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)測(cè)定lvef（，b）。nste-acs患者不宜接受溶栓治療（，c）,不建議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板治療（，a）。不主張asa與非甾體類抗炎藥物（nsaid）（包括選擇性cox2抑制劑和非選擇性nsaid）聯(lián)合使用（，c）。三、抗凝治療所有nste-acs患者在無(wú)明確禁忌證時(shí)，均推薦接受抗凝治療（，a）

49、，以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（，c）。準(zhǔn)備行pci的nste-acs患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，a）、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（，a）。使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85u/kg，根據(jù)act調(diào)整；或應(yīng)用血小板gpb/a抑制劑時(shí)，50-60u/kg），以減少導(dǎo)管第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)凝（a，a）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（a，b）。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患者，pci后停用抗凝治療（，b）。不主張肝素（普通肝素/低

50、分子肝素）交換使用（，b）。華法林聯(lián)合asa和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)出血情況（尤其是胃腸道出血）（，a）。需用華法林抗凝的nste-acs患者（例如中高危心房顫動(dòng)患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者），維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）2.0-3.0（，b）。若需合用asa或氯吡格雷時(shí)，建議將inr控制在2.0-2.5（，b）。cabg或非心臟手術(shù)前12-24h停用依諾肝素，24h停用磺達(dá)肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時(shí)給予普通肝素替代（，b）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；在腎功能不全患者尤其是測(cè)算腎小球?yàn)V過率（egfr）30m

51、l/（min1.73）,建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)1.73）的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測(cè)抗xa因子活性。對(duì)pci前已使用依諾肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) （70mg/dl）是合理的（a，a）。ldl-c達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持治療，有利于冠心病二級(jí)預(yù)防。 五、血運(yùn)重建治療心肌血運(yùn)重建使nste-acs患者緩解癥狀、縮短住院期和

52、改善預(yù)后。其指征和最佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法（pci或cagb）取決于臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性（圖3）。 圖3 nste-acs早期處理中和a類推薦 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（一）侵入性策略（冠脈造影/pci）1.高?；颊撸耗壳?，對(duì)高危nste-acs患者主張于癥狀發(fā)生最初72h第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)介入組頑固性缺血減少（1.0%比3.3%，p0.001）。fox等對(duì)3個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（5467例，隨訪5年）的薈萃分析指出，nste-acs患者，早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死亡和（

53、或）心肌梗死發(fā)生率（14.7%比17.9%，p=0.002）（高危患者的療效更佳）。同樣，grace危險(xiǎn)積分140的nste-acs患者，早期介入治療使心肌缺血一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率明顯減低（從21.0%降至13.3%，p=0.006），而grace危險(xiǎn)積分140者，早期介入與延遲介入的一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率相似（7.6%和6.7%，p=0.48）。但是，ictus研究（1200例，隨訪5年）顯示，nste-acs患者早期（24-48h）或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時(shí)間對(duì)nste-acs患者預(yù)后的作用研究尚少。acuity試驗(yàn)（7749例）結(jié)果

54、表明，從癥狀發(fā)生至介入治療之間延遲24h時(shí)30d和1年死亡率的預(yù)測(cè)因素（特別是高?；颊撸＿@些結(jié)果提示，對(duì)nste-acs患者急診冠脈造影和根據(jù)病變決定血運(yùn)重建策略十分重要。abpard試驗(yàn)對(duì)353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、心電圖改變和ctn增高的nste-acs患者隨機(jī)分為即刻（70min）和延遲（平均21h）冠脈造影和血運(yùn)重建組。結(jié)果顯示，即刻冠脈造影和血運(yùn)重建組一級(jí)終點(diǎn)（高峰ctni）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要終點(diǎn)（1個(gè)月死亡、心肌梗死、急診血運(yùn)重建）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.7%比10.2%，p=0.31）。2.早期穩(wěn)定患者：盡管對(duì)早期穩(wěn)定的nste-acs患者行冠脈造影

55、的最佳時(shí)期尚未充分明確，但對(duì)發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的nste-acs患中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)者，如無(wú)嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建（，a）。對(duì)最初穩(wěn)定的高危nste-acs患者，選擇早期介入（入院12-24h第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)50%）或無(wú)創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜cabg或pci（，a）；強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行pci時(shí)，可考慮cabg（，b）。急診手術(shù)時(shí)，需注意出血并發(fā)癥。并發(fā)癥及處理一、出血出血是n

56、ste-acs患者（行或不行pci）最常見的非缺血性并發(fā)癥。由于缺乏普遍公認(rèn)的出血定義，臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究中nste-acs患者的出血發(fā)生率難以評(píng)價(jià)（2%-15%）。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)（出血部位和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響）、血紅蛋白下降的嚴(yán)重程度以及是否需要輸血等，將出血分型，并分為重度或輕度出血。1.預(yù)測(cè)因素和對(duì)預(yù)后的影響：嚴(yán)重出血事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括患者的基線特征特別是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和（或）紅細(xì)胞壓積、糖尿病、腎功能不全和抗栓治療（抗凝劑、asa、p2y12受體拮抗劑、特別是血小板gpb/a受體抑制劑）；經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療也增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是女性、老年或伴有腎功能衰竭的

57、患者）。應(yīng)根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時(shí)間作出血個(gè)體化評(píng)估（，c）。crusade出血風(fēng)險(xiǎn)積分對(duì)預(yù)測(cè)nste-acs患者嚴(yán)重出血發(fā)生率具有參考價(jià)值（表4，表6）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行pci、抗凝和抗血小板治療時(shí)，應(yīng)高度警惕出血并發(fā)癥。 中華心血管病雜志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 表6 crusade出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)出血使nste-acs患者預(yù)后不佳，主要是由于發(fā)生出血并發(fā)癥后常需停用抗血小板和抗凝藥物，因而繼發(fā)缺血性事件（尤其是pci術(shù)后支架第5期 353-367）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)質(zhì)子泵抑制劑是合理的（尤其有胃腸道出血史或消化性潰瘍患者），盡量不聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與奧美拉唑。acuity和ho