內(nèi)科學(xué)、解剖學(xué)口訣

1、內(nèi)科學(xué)、解剖學(xué)口訣循環(huán)系統(tǒng) 1、急性心衰治療原則 端坐位 腿下垂 強(qiáng)心利尿打嗎啡 血管擴(kuò)張氨茶堿 激素結(jié)扎來(lái)放血激素，鎮(zhèn)靜，吸氧 2、心原性水腫和腎原性水腫的鑒別 心足腎眼顏， 腎快心原慢。心堅(jiān)少移動(dòng)，軟移是腎原。 蛋白.血.管尿，腎高眼底變。心肝大雜音，靜壓往高變。 第一句是開(kāi)始部位，第二句是發(fā)展速度，三四句是水腫性質(zhì)，后四句是伴隨癥狀。腎高的高指高血壓,心肝大指心大和肝大。 3、冠心病的臨床表現(xiàn) 平時(shí)無(wú)體征， 發(fā)作有表情， 焦慮出汗皮膚冷， 心律加快血壓升， 交替脈，偶可見(jiàn)， 奔馬律，雜音清， 逆*，第二音。 4、心力衰竭的誘因： 感染紊亂心失常 過(guò)勞劇變負(fù)擔(dān)重 貧血甲亢肺栓塞 治療不當(dāng)也

2、心衰 5、右心衰的體征： 三水兩大及其他 三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺 6、洋地黃類(lèi)藥物的禁忌癥： 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該 7、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療： 刺迷膽堿洋地黃，升壓電復(fù)抗失常 （注：“刺迷”為刺激迷走神經(jīng)） 8、繼發(fā)性高血壓的病因： 兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高 （注：“兩腎”腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”原發(fā)性醛固酮增多癥；“嗜鉻瘤”嗜鉻細(xì)胞瘤；“皮質(zhì)”皮質(zhì)醇增多癥；“動(dòng)脈”主動(dòng)脈縮窄；“妊高”妊娠高血壓） 9、心肌梗塞的癥狀： 疼痛發(fā)熱過(guò)速心 惡心嘔吐

3、失常心 低壓休克衰竭心 10、心梗的并發(fā)癥： 心梗并發(fā)五種癥 動(dòng)脈栓塞心室膨 乳頭斷裂心臟破 梗塞后期綜合癥 11、心梗與其他疾病的鑒別 痛哭流涕、肺腑之言 痛心絞痛；流主動(dòng)脈瘤夾層分離；腑急腹癥；肺急性肺動(dòng)脈栓塞；言急性心包炎。 12、主動(dòng)脈瓣狹窄的表現(xiàn)： 難、痛、暈 13、二尖瓣狹窄 癥狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）體征：可參考診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)癥：房顫有血栓，水腫右室衰，內(nèi)膜感染少，肺部感染多。 14、主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）體征：可參考診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)癥：失常猝死心衰竭、內(nèi)膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧

4、打嗎啡，快強(qiáng)心，速利尿，茶堿擴(kuò)管藥 16、抗高血壓藥利尿杯阻,阻鈣抑酶加阻 利尿劑,腎上腺能b受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑. 17、抗高血壓藥注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用鈣杯 利尿劑因減少血容量,不應(yīng)用于孕婦;ace抑制劑影響胎兒也勿用. b受體阻滯劑不能用于哮踹j及copd,因可以引起支氣管狹窄. 噻嗪類(lèi)利尿劑及b受體阻滯劑不用于糖尿病,前者干擾糖耐量,后者可掩蓋低血糖癥狀. 鈣離子及b受體阻滯劑不能用于心衰. 18、洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑 洋地黃：中重心衰房顫忙 適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳

5、以下情況不能用,：預(yù)加房顫阻滯張.急性心梗1 天內(nèi), 預(yù)激綜合征;二度以上房室傳導(dǎo)阻滯,舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應(yīng)用. 急性心梗24 小時(shí)不應(yīng)用; 中毒反應(yīng)gi視心臟.:如消化道癥狀,視力改變,黃視或綠視及心臟毒性(各類(lèi)心率失常)不能用. 19、急性肺水腫治療口訣： 坐起來(lái)打三針（嗎啡、速尿、氨茶堿） 1.骨的數(shù)量全身有骨二零六，配布四肢一二六。上比下肢多兩塊，余下八十在中軸。 面顱十五腦顱八，每側(cè)鼓室藏著仨，加上軀干五十一，中軸八十剛好齊。注釋 上比下肢多兩塊：上肢骨64塊，下肢骨62塊。 每側(cè)鼓室藏著仨：每側(cè)鼓室有三塊聽(tīng)小骨。 2.椎骨的一般形態(tài)一體一弓圍椎孔，椎體在前弓在后。椎弓

6、前根后為板，椎弓根間椎間孔。 兩側(cè)弓板愈合處，向后伸出成棘突，弓根弓板結(jié)合處，上下關(guān)節(jié)和橫突。 注釋 一體一弓圍椎孔：椎骨的前方為椎體，后部為椎弓，二 者圍成椎孔。 椎弓前根后為板：椎弓的前部為椎弓根，后部為椎弓板。 3腰椎形態(tài)特征椎弓發(fā)達(dá)體粗壯，棘突寬短呈板狀。相鄰棘突裂隙寬，便于臨床行腰穿。注釋腰椎棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方。 4椎間盤(pán)成人間盤(pán)二十三，居于相鄰椎體間。周?chē)糠Q纖維環(huán)，與鄰椎體緊密連。中部偏后是髓核，白色膠樣彈性墊。注釋成人有23個(gè)椎間盤(pán)，第1和第2頸椎之間沒(méi)有椎間盤(pán)。周?chē)康睦w維環(huán)堅(jiān)韌而富于彈性，緊密連接兩個(gè)相鄰的椎體。 5顱骨顱骨共有二十三，關(guān)節(jié)軟骨逢來(lái)連。保護(hù)支持

7、腦耳眼，后上腦顱前下面。前窄后寬形卵圓，鄰骨之間逢相連。頂枕相接人字縫，頂間矢狀額頂冠。 關(guān)節(jié)軟骨逢來(lái)連：顱骨之間借關(guān)節(jié)、軟骨、逢連接。 后上腦顱前下面：顱骨以眶上緣和外耳門(mén)上緣連線為界 分為后上方的腦顱骨和前下方的面顱骨。 6顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面不平整，前中后窩階梯形。凹凸不平多孔裂，大部都與顱外通。注釋 前中后窩階梯形：顱底內(nèi)面自前向后為顱前窩、顱中窩和顱后窩。 7顱的側(cè)面觀外耳門(mén)、居中間，門(mén)后乳突顴弓前。顴弓分隔上下窩，顳窩上界為顳線。額蝶枕顳會(huì)合處，骨質(zhì)薄弱是翼點(diǎn)。注釋 顴弓分隔上下窩：顴弓將顱側(cè)分上方的顳窩和下方 的顳下窩。 8三邊孔和四邊孔小大圓肌上下橫，長(zhǎng)頭縱行孔形成，最外縱行外科

8、頸，血管神經(jīng)孔內(nèi)行。注釋小圓肌和大圓肌橫行，構(gòu)成三邊孔和四邊孔共同的上界和下界 9手肌居于掌側(cè)固有肌，外側(cè)魚(yú)際內(nèi)小魚(yú)；掌三背四掌骨間，四條細(xì)小蚓狀肌。注釋手肌外側(cè)群稱魚(yú)際，內(nèi)側(cè)群稱小魚(yú)際。手肌中間群位于掌心，包括四條蚓狀肌，骨間掌側(cè)?。?塊），骨間背側(cè)肌（4塊）。 10大腸（概況）大腸似門(mén)框，空回門(mén)內(nèi)藏。右柱比較短，左柱彎而長(zhǎng)。全長(zhǎng)分五部，盲闌結(jié)直肛。注釋盲闌結(jié)直肛：盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。 11肛管內(nèi)觀肛柱下端肛瓣連，形成肛竇易感染。柱下肛瓣連齒線，齒線下方色淺藍(lán)，肛梳下緣稱白線，內(nèi)外括約分界環(huán)。形成肛竇易感染：肛竇底部有肛腺開(kāi)口，竇內(nèi)往往積存糞，易感染形成肛竇炎。柱下肛瓣連齒線：肛柱

9、下端與各肛瓣邊緣連接成鋸齒狀環(huán)形線稱齒狀線。 12腎的位置腎居柱側(cè)腹后隙，左比右高半椎體。兩側(cè)腎門(mén)平腰一，體表投影在腎區(qū)。 腎居柱側(cè)腹后隙：腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后隙內(nèi)。體表投影在腎區(qū)：兩側(cè)腎門(mén)約平第一腰椎水平，其 體表投影在豎脊肌外緣與第12肋夾角處 13腹膜與臟器的關(guān)系空回橫盲乙狀闌， 胃脾卵巢輸卵管。子宮膀胱膽囊肝， 升降結(jié)腸直上段。外位器官蓋一面：輸尿管腎腎上腺，十二指腸下三段，直腸中下和胰腺。注釋、 空回橫盲乙狀闌，胃脾卵巢輸卵管：腹膜內(nèi)位器官。、 子宮膀胱膽囊肝，升降結(jié)腸直上段：腹膜間位器官。 14體循環(huán)的靜脈體循終點(diǎn)右心房，三個(gè)入口回收忙，三個(gè)派系收全身，心靜脈系上下腔。注釋三個(gè)入

10、口回收忙：上腔靜脈口、下腔靜脈口、冠狀竇口。心靜脈系上下腔：上腔靜脈系、下腔靜脈系、心靜脈系。 15眼球內(nèi)容物房水晶狀玻璃體，無(wú)色透明屈光系?？烧{(diào)節(jié)的晶狀體，調(diào)節(jié)動(dòng)力睫狀肌。注釋房水晶狀玻璃體：房水、晶狀體、玻璃體?？烧{(diào)節(jié)的晶狀體：晶狀體是唯一可以調(diào)節(jié)的屈光裝置。 16房水循環(huán)房水生自睫狀體，后房瞳孔前房隙，滲入鞏膜靜脈竇，涓涓流回發(fā)源地。注釋后房瞳孔前房隙：房水由睫狀體產(chǎn)生，充填于眼后房， 經(jīng)瞳孔到前房，經(jīng)虹膜角膜角間隙滲入鞏膜靜脈竇。 17內(nèi)囊丘腦豆尾狀核間，有一寬厚白質(zhì)板。上下纖維束構(gòu)成。前肢后肢膝相連。注釋內(nèi)囊是位于背側(cè)丘腦、豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g，由上下 行纖維束構(gòu)成的寬厚白質(zhì)板?？煞譃?/p>

11、：內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝 18基底核埋于髓質(zhì)近腦底，豆尾屏狀杏仁體。豆尾合稱紋狀體，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)及張力。注釋基底核位于髓質(zhì)內(nèi)，靠近腦底，包括豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、屏狀核、杏仁體。 19腰叢組成及位置腰叢組成較簡(jiǎn)單，前支腰一至腰三。胸末腰四各一半，腰大深方橫突前。注釋腰叢是由第12胸神經(jīng)前支一部分、第13要腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成，腰叢位于腰大肌深面腰椎橫突前方一、概述（一）本文 1、本文較筆者一年前的所寫(xiě)的看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書(shū)籍、文獻(xiàn)所見(jiàn)，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。 2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)

12、醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖（非專(zhuān)科-初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（ 3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問(wèn)題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ecg危重程度。 （二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題： 1、各波形的意義 （1）p波：代表心房除極過(guò)程：故p波的異常常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)copd患者ii導(dǎo)聯(lián)p波振幅0.25mv，診斷右房肥大。 （2）pr間期：不等于pr段，而=p波+pr段。代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）qrs波群：心室除極全過(guò)程。正常

13、的qrs波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的qrs波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形qrs波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，qrs形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而qrs波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ecg若連異常的qrs波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。 （4）st-t：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）qt間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看qtc間期，即校正后的qt間期，因心率慢qt間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的qt間期具有可比性，故產(chǎn)生qtc間期=qt間期/（根號(hào)r-r），其中r-r單位為s，

14、一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），qtc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖專(zhuān)科醫(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無(wú)所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)： （1）一份ecg有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫(xiě)第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫(xiě)第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。 （2）ecg診斷內(nèi)容分為三類(lèi)： a類(lèi)：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常q波+st段弓背型抬高+t波改變的典型心

15、梗ecg，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫(xiě)：異常q波、st-t改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫(xiě)考慮急性心梗可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ecg一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ecg，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。如此等等。 b類(lèi)：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類(lèi)心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如st-t改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，

16、如電軸左偏。 4、看圖的方法： 對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從p波到t波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從i導(dǎo)聯(lián)到v6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：p波時(shí)間應(yīng)120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，ii導(dǎo)振幅應(yīng)200，注意是否各類(lèi)房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；qrs波應(yīng)200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有qtc間期，正常是500ms，要看是否qt間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ecg是當(dāng)務(wù)之急

17、！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒(méi)文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，危重ecg主要以下五大類(lèi)： a：急性心梗對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、dm、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ecg以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ecg有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)

18、志物升高。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、ckmb也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如ck、ldh特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。 上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ecg診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ecg無(wú)很明顯改變的病人，cag（冠

19、脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很?chē)?yán)重的。故，不要以ecg輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為st段抬高型心梗（stemi）和非st段抬高型心梗（nstemi），因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ecg很典型的stemi，這里只講它。 典型急性心梗ecg：（1）病理性q波（2）st段明顯抬高特別是弓背型（3）t波改變（倒置或與st融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ecg，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有st段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ecg。但若只有相鄰二個(gè)以上

20、的病理q而st-t無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性q波（異常q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間=0.04s（2）振幅=同導(dǎo)1/4r波。除了avr和iii導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說(shuō)：它是病理q！須注意的是：（1）iii、avr和v1正常亦可如此，而且實(shí)際上的avr常常就是qs。（2）臨床常見(jiàn)一些rs圖與qs波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理q，難以分辨時(shí)，主要看st段，若無(wú)抬高，不屬危重ecg，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間=0.03s、振幅=1mm、q波上有切跡，符

21、合之一即為病理q。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫(xiě)“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等。 但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上解剖學(xué)也沒(méi)有這些概念。沒(méi)有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 若看內(nèi)科學(xué)的表就死定了，要看的是下面這二張圖。 實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他xx壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫(huà)，只要看了就行了。圖示：ii、iii、

22、avf最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：v1-v5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有v3-v5就是前壁；相應(yīng)的，若v7-v9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；v1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此v1、v2、v3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的v7-v9稱為后壁，將v3r-v6r稱為右室，故若v3r-v6r有表現(xiàn)（右室正常可有q波，主要看st段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見(jiàn)

23、下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類(lèi)型）。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見(jiàn)，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無(wú)論要急診pci還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒(méi)處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 b：嚴(yán)重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何

24、心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ecg，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率。可達(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒(méi)事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動(dòng)過(guò)速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說(shuō)白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的qrs波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30s）。 上圖上寬大畸形qrs前無(wú)p波，故診斷短陣室速，若有p波（或與前的t波融合令

25、其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。 無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%gs50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100j同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接360j電除顫。 （二）室上性心動(dòng)過(guò)速 ecg說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對(duì)整齊，心室

26、率160均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性p波，基本可以診斷；若還找到房性p波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒(méi)有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽(tīng)診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。 但臨床常見(jiàn)無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥(niǎo)未必懂看。（下圖） 教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各rr間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性