關于修訂《北京大學第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定》

1、2012醫(yī) 191 王健全關于修訂北京大學第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定的通知各臨床、醫(yī)技科室，各職能處室：為進一步完善電子病歷管理信息系統(tǒng)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)2012年度病案管理委員會討論并征求各方意見，對電子病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定）進行了第二次修訂?，F(xiàn)發(fā)布該規(guī)定，請遵照執(zhí)行。本規(guī)定自發(fā)布之日起實施，二九年十一月十日頒布的北京大學第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定（試行）（北醫(yī)三院醫(yī)字200989號）同時廢止。特此通知。北京大學第三醫(yī)院二一二年十二月二十日北京大學第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定第一條 為促進我院電子病歷的應用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施后各方當事人的合法權益，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

2、、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、護士條例、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、電子簽名法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、電子病歷基本規(guī)范（試行）等，結合我院實際情況制定本規(guī)定。第二條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第三條 電子病歷的建立（一）所有電子病歷均應于我院電子病歷系統(tǒng)

3、中生成。（二）建立電子病歷的醫(yī)務人員為具有我院合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員及相關人員，相應權限由醫(yī)務處負責授予。（三）建立住院電子病歷的對象應為在我院已辦理住院手續(xù)患者。建立門急診電子病歷的對象應為在我院門急診掛號就診的患者。（四）特殊的急癥病例（如產(chǎn)科急診患者等）在患者來院后先建立臨時檔案并接受緊急處置，同時盡快辦理住院手續(xù)，手續(xù)完備后轉(zhuǎn)為正式病歷。醫(yī)囑處理為補記，有處理時間和補記時間。第四條 電子病歷的格式要求（一） 所有電子病歷格式均應由各科室或?qū)I(yè)結合具體情況制定，由醫(yī)務處及相關部門審核，由信息中心統(tǒng)一設置。每一患者均建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單

4、位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），有唯一標識號碼并與患者的醫(yī)療記錄相對應。（二） 未經(jīng)醫(yī)務處及病案管理部門審核批準，任何科室和個人不得擅自新建、更改或刪除電子病歷系統(tǒng)中已建立的模板。（三） 所有電子病歷的格式及內(nèi)容要求均依照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范（試行）制定，符合其內(nèi)容和格式的要求。（四） 制作病歷模版時應參考醫(yī)務處提供的電子病歷模版制作指南，結合本專業(yè)及病種的具體要求制定。第五條 電子病歷的書寫（一） 電子病歷書寫者為具備我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員。（二） 電子病歷的書寫內(nèi)容要求依照現(xiàn)有紙質(zhì)病歷的規(guī)范。遵循客觀、真實、準確、及

5、時、完整的原則。使用電子病歷系統(tǒng)的復制功能時，同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。（三） 所有病歷文書的提交時間為病歷完成時間。其電子版本提交時間應符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。出院患者的病歷應按照要求的時間及時完成。（四） 無我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員在帶教醫(yī)師的賬戶下設立附屬賬戶，所書寫病歷上打印有書寫者的印刷體姓名，應由具有我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員修改并簽名后提交，帶教醫(yī)師對提交的病歷文書負責。（五） 無我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員可以書寫的病歷部分應符合我院的病歷書寫基本規(guī)范要求，包括病程記錄、出院總結等。第六條 電子病歷的修改（一） 醫(yī)務人員在完成病歷書寫之后應仔細檢查，確

6、證無誤后再提交。提交之前的修改在電子文檔中無痕跡。提交后且未經(jīng)上級醫(yī)師審修簽字之前，如果有改動可修改并重新提交，該修改在電子文檔中留有修改痕跡，此痕跡不出現(xiàn)在打印的紙質(zhì)病歷中。如病歷已經(jīng)由上級醫(yī)師修改并提交，下級醫(yī)師則不能修改。（二） 上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，系統(tǒng)自動記錄修改日期、修改人員。修改痕跡記錄，包括新出現(xiàn)的修改和原有文字均保存在電子文檔中，不出現(xiàn)在打印的紙質(zhì)病歷中。（三） 值班期間的主治醫(yī)師以上醫(yī)師以及二線醫(yī)師可以修改一線醫(yī)師的病歷。（四） 已完成打印的病歷，如對其電子文檔進行修改則必須重新打印，病歷主管醫(yī)師及按權限對病歷進行修改的上級醫(yī)師有責任

7、保證病歷紙質(zhì)版本和電子版本的一致性。（五） 患者出院后，主治醫(yī)師應在5個工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)控并向病案科簽名提交，主任醫(yī)師應在10個工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)控工作并向病案科簽名提交。向病案科提交電子病歷后，住院醫(yī)師不再具有修改權限。對質(zhì)控過程中發(fā)生的任何修改和補充均應由修改者同時打印紙質(zhì)版本，并將紙質(zhì)版本交給病案科替換原打印件。第七條 各級醫(yī)務人員的數(shù)字化簽名章應用（一） 我院僅向具備我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員發(fā)放電子文本的數(shù)字化簽名章，執(zhí)業(yè)資格的審核工作由醫(yī)務處負責。（二） 具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員與醫(yī)院簽署協(xié)議，認可該數(shù)字化簽名章的法律效力等同于其手寫簽名。（三） 具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務人員應為其數(shù)

8、字化簽名章設立可靠的密碼，并妥善保管。（四） 具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務人員不得主動將密碼和相應權限授予他人，因上述行為導致的一切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓哓摀控熑?。（五?具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務人員因疏忽泄露密碼而導致的一切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓哓摀控熑?。（六?無數(shù)字化簽名章的工作人員和學生不得利用他人的數(shù)字化簽名章獨立從事病歷書寫和行使醫(yī)療行為。上述行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按非法行醫(yī)處理。（七） 醫(yī)務人員在終止或暫停我院執(zhí)業(yè)時，其數(shù)字化簽名章即刻由醫(yī)院收回。由醫(yī)務處即刻凍結該數(shù)字化簽名章的使用權。（八） 數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、修改和停用功能在電子病歷系統(tǒng)維護模塊中，該模塊僅由電子

9、病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)管理員使用，其他用戶無法變更系統(tǒng)中的任何簽名章。電子病歷系統(tǒng)管理員應通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化簽名章維護模塊進行對數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、修改和停用設置，并通過用戶權限管理實現(xiàn)。其他非電子病歷系統(tǒng)管理員用戶無法登陸數(shù)字化簽名章維護模塊。（九） 數(shù)字化簽名章在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中以base64碼存儲，數(shù)字化簽名章圖片僅由醫(yī)務人員本人使用本人密碼登陸到電子病歷系統(tǒng)方可使用。第八條 各級醫(yī)務人員的權限（一） 一線主管醫(yī)師可以建立、隨時調(diào)閱并書寫自己所管患者的病歷。無特定授權的情況下，無書寫其他患者電子病歷的權利。（二） 值班醫(yī)務人員可以建立、調(diào)閱、書寫當值病區(qū)內(nèi)所有患者的電子病歷。如值班

10、的一線醫(yī)師為需要在上級醫(yī)師指導下工作者，應在當日值班的有資質(zhì)的醫(yī)師賬戶下設立臨時賬戶，并由后者負責對一線醫(yī)師書寫的病歷及開據(jù)的醫(yī)囑進行審查和修改。（三） 主管病房的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者電子病歷；護士長可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者的電子護理記錄；主管護士可以調(diào)閱、書寫、修改所管患者的電子護理記錄。所有修改痕跡保存在電子版本。（四） 值班的二線及以上職責醫(yī)師可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者的病歷。（五） 各科室可以按照各自的工作流程需求設定醫(yī)師或護士的醫(yī)療管理、病歷管理人員的權限，但應符合北醫(yī)三院各級醫(yī)師及護士以及其他工作人員的工作職責要求

11、。第九條 電子病歷的打印和調(diào)用（一） 所有電子病歷均應由病歷書寫者在規(guī)定時間內(nèi)完成提交并打印成紙質(zhì)病歷。（二） 每份電子病歷只能生成一份紙質(zhì)打印件，在規(guī)定時間內(nèi)上交病案科。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。（三） 患者需要的任何病歷復制資料均應按照原有紙質(zhì)病歷的相關規(guī)定到病案科提取。除病案科以外的其他工作人員不得為患者出具任何形式和內(nèi)容的打印或復印件。（四） 除正式歸檔病歷中以外的任何病歷打印件或復印件均為無效件。（五） 未經(jīng)允許，任何人員不得調(diào)用與其自身工作范疇無關的患者病歷（包括電子文檔和紙質(zhì)病歷）。（六）病案科按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定為符合復制病歷手續(xù)條件的患者提供已完成全部病歷歸

12、檔流程的病歷復印件或打印件，并加蓋病歷復制專用章。（七） 病案科可以為符合復制病歷手續(xù)的患者提供已完成全部病歷歸檔流程的與紙質(zhì)版本一致的最終電子版本。第十條 電子病歷醫(yī)囑管理（一） 醫(yī)務人員必須以本人的電子病歷系統(tǒng)身份登陸醫(yī)師工作站系統(tǒng)并開具醫(yī)囑。（二） 醫(yī)師開具醫(yī)囑后以本人的數(shù)字化簽名章簽名并提交系統(tǒng)。（三） 非緊急搶救情況下，護士僅執(zhí)行已提交的有數(shù)字化簽名章的醫(yī)囑。未經(jīng)護士執(zhí)行的醫(yī)囑可以隨時撤銷，已經(jīng)由護士確認執(zhí)行的醫(yī)囑不能撤銷。（四） 緊急搶救時的口頭醫(yī)囑應在搶救結束后及時補記，補記的醫(yī)囑條目后注明是補記。第十一條 電子病歷首頁的填寫（一）除首頁自動生成的項目，醫(yī)師和護理人員應如實、準確

13、填寫所有首頁空白欄目。（二）醫(yī)務人員如發(fā)現(xiàn)首頁信息內(nèi)存在錯誤條目，應及時通知患者及家屬前去住院處更正系統(tǒng)信息。（三）首頁中的疾病診斷按照icd-10標準書寫。手術和操作分類按icd-9-cm 3書寫。（四）首頁應在患者出院后24小時內(nèi)完成，隨同病歷其他內(nèi)容一同提交病案科。（五）患者出院后回報的檢查結果如導致診斷和首頁更改，應在結果回報后及時向病案科提出申請，經(jīng)病案科按修改權限要求開放首頁修改功能后進行診斷更改，72小時內(nèi)修改完畢并提交。更改后的首頁電子文本重新提交病案科簽收，由編碼員核實編碼修改并重新歸檔。更改后的首頁由進行修改的醫(yī)生完成打印，并將紙質(zhì)首頁交給病案科以替換原首頁。第十二條 電子

14、病歷的歸檔（一）門急診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師提交即為歸檔，歸檔后不允許修改。（二）患者出院后24小時內(nèi)，主管醫(yī)務人員應完成該病人的電子病歷并向病案科提交歸檔。同時，打印出紙質(zhì)文本，連同手寫部分共同整理后交付病案科。患者的主管醫(yī)務人員有責任保持歸檔病歷電子文本和紙質(zhì)病歷的一致性。（三）患者出院后24小時內(nèi)未完成提交的病歷，將由電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動生成質(zhì)控報告。開具出院醫(yī)囑72小時后仍未提交者，由系統(tǒng)自動提交。（四）出院后回報的檢查結果自動歸入病歷的電子文本。同時在系統(tǒng)中對原患者主管醫(yī)師進行提醒。主管醫(yī)師應在72小時內(nèi)將新回報的檢查結果歸入相應紙質(zhì)病歷。（五）如患者出院后回報的檢

15、查結果對患者的診斷及治療有影響，患者的主管醫(yī)師應向病案科申請開放電子病歷，在原有病程記錄之后及出院總結中添加相關內(nèi)容并完成打印，打印者負責將打印件交給病案科工作人員歸入患者紙質(zhì)病歷中或替換原件。系統(tǒng)將記錄電子文檔中的修改痕跡、新添加內(nèi)容和發(fā)生時間。（六）主治醫(yī)師應在患者出院后5個工作日內(nèi)完成首頁的圖形章簽字。主任或主任授權的副高級以上醫(yī)師簽字應在10個工作日內(nèi)完成。上級醫(yī)師完成簽字時如發(fā)現(xiàn)有必須進行的修改，可在系統(tǒng)中生成修改的電子文檔并簽署電子簽名后提交歸入電子文檔，新生成部分或修改部分由書寫者負責打印后交給病案科歸入紙質(zhì)病歷。系統(tǒng)將記錄電子文檔中的修改痕跡和新添加內(nèi)容和發(fā)生時間。（七）除有明

16、確規(guī)定的部分以外，所有已提交病案科的病歷（包括電子文本和紙質(zhì)病歷）均不得修改。（八）電子病案的歸檔由病案科相關工作人員確認簽收。紙質(zhì)病歷的回收及后續(xù)的管理參照原紙質(zhì)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。病案科應建立簽收、借閱及開放修改電子病歷的管理流程。第十三條 已歸檔住院病歷的調(diào)閱（一） 已歸檔的紙質(zhì)病歷不再出庫。（二） 如有調(diào)閱病歷需求，可調(diào)閱病歷的電子文檔。調(diào)閱的病歷僅能瀏覽，不能修改。（三） 因患者再入院及死亡討論等臨床工作需求調(diào)閱病歷者，應向病案科提交申請；病案科審核后，開放其電子文檔的調(diào)閱權限，由申請者經(jīng)過密碼登陸系統(tǒng)后在其臨床醫(yī)師工作站上實現(xiàn)調(diào)閱。（四） 因科研和教學需求調(diào)閱的病歷應申明調(diào)閱理由，提

17、交申請，由病案科開放調(diào)閱權限，在病案科的電子閱覽室工作站上實現(xiàn)調(diào)閱。（五） 未經(jīng)相關部門允許，調(diào)閱者不得打印或復制任何形式的調(diào)閱病歷。（六）醫(yī)院內(nèi)部相關檢查人員以及上級主管部門檢查人員對我院病歷進行檢查時有權調(diào)閱任何病歷的電子文檔和紙質(zhì)病歷。（七）電子病歷建立使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。第十四條 電子病歷的質(zhì)量管理（一） 電子病歷的質(zhì)量管理標準以病歷書寫基本規(guī)范為基準，參照北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院病歷檢查標準進行。檢查結果供我院進行內(nèi)部質(zhì)量控制、管理及考評用。（二） 電子病歷的書寫人員應參照電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的質(zhì)量評價標準及時進行病歷的自

18、我質(zhì)量控制，并有責任完成合格的電子病歷。（三） 病房主管醫(yī)師對所管轄病區(qū)所有醫(yī)生書寫的病歷均有負有監(jiān)督檢查責任。（四） 病房的護士長、主管護士對所管轄患者的護理記錄均負有監(jiān)督檢查責任。（五） 醫(yī)務處負責安排對運行病歷和終末病歷的質(zhì)量檢查。（六） 醫(yī)務處及病案科依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、北京地區(qū)三甲醫(yī)院病歷檢查標準建立電子病歷中的病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)，并以此作為制定電子病歷模版的依據(jù)。（七） 以上述相關規(guī)定為基準設立的檢查標準將納入電子病歷的統(tǒng)計功能，對檢查結果自動生成統(tǒng)計報表；由醫(yī)務處統(tǒng)計檢查結果。檢查結果定期院內(nèi)公示，并通知個人及科室領導。醫(yī)務處依據(jù)檢查結果對科室和個人按照我院相關規(guī)定進行獎懲。第十五條 醫(yī)療糾紛時的病歷封存（一） 當患方提出封存病歷時，應在醫(yī)患雙方代表共同在場的情況下，即刻封存已打印的紙質(zhì)病歷或其復印件。（二）封存紙質(zhì)病歷同時由信息中心協(xié)助將需封存病歷的電子文檔凍結，封存以前的病歷及相關內(nèi)容不能被更改。此過程由醫(yī)務處、病案科共同參與完成。第十六條 電子病歷的安全技術保障 （一）醫(yī)務人員都應使用自己的用戶名及密碼登陸電子病歷系統(tǒng)，并為該賬戶在系統(tǒng)中的所有操作負責。（二）電子病歷系統(tǒng)軟件使