（醫(yī)學(xué)PPT課件）乳糜胸查房

1、新生兒乳糜胸新生兒乳糜胸1 乳糜胸的乳糜胸的疾病介紹疾病介紹 乳糜胸的病理生理乳糜胸的病理生理 乳糜胸的發(fā)病原因乳糜胸的發(fā)病原因 乳糜胸的臨床表現(xiàn)乳糜胸的臨床表現(xiàn) 乳糜胸的臨床診斷乳糜胸的臨床診斷 乳糜胸的臨床治療乳糜胸的臨床治療 病史匯報病史匯報 乳糜胸的術(shù)前護理診斷乳糜胸的術(shù)前護理診斷 術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷2 新生兒乳糜胸發(fā)病率為出生嬰兒中的1/10000,是新生兒期胸腔積液最常見的原因。對它的認(rèn)識已將近一個世紀(jì),病死率曾高達(dá)20%50%，主要由于病情遷延引起的嚴(yán)重呼吸、營養(yǎng)和免疫障礙。 定義 淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，多于出生后發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)乳糜瘺。胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管的連接

2、部分未能很好完成，致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸。3 一、胸導(dǎo)管解剖一、胸導(dǎo)管解剖 胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約長約30-40cm30-40cm，胸導(dǎo)管通過，胸導(dǎo)管通過6 6條條淋巴干和某些散在的淋巴管收淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。頭頸左半部的淋巴。 占全身占全身淋巴的淋巴的3/43/4 。起源于腹腔內(nèi)第。起源于腹腔內(nèi)第2 2腰椎前方的乳糜池，由左、腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成右腰干和腸干匯成

3、，向上經(jīng)向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。返行并注左靜脈角。4 一、胸導(dǎo)管解剖一、胸導(dǎo)管解剖5 乳糜液的成分與性狀乳糜液的成分與性狀 乳糜液主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。 正常乳糜液中的成份為：正常乳糜液中的成份為： 脂肪 蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原。 糖 電解

4、質(zhì)：與血漿相似 。 淋巴細(xì)胞 抗凝血酶球蛋白25血漿濃度 。 凝血酶原25血漿濃度 。 纖維蛋白原： 25血漿成份。6 7 二、乳糜胸病理生理二、乳糜胸病理生理 （1）胸導(dǎo)管瘺時，乳糜流量可達(dá)每分鐘2ml以上，每天乳糜液的丟失在2000-3000ml左右。 乳糜胸一經(jīng)發(fā)生，將引起一系列的重要病理生理改變。大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，還會引起代謝、營養(yǎng)和免疫系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙。蓄積在胸腔內(nèi)的乳糜液壓迫肺使肺活量減少并引起縱隔擺動，病人出現(xiàn)呼吸短促甚至明顯的呼吸窘迫癥狀。乳糜胸所引起的臨床癥狀是逐漸加重的。如果乳糜液在胸腔內(nèi)快速潴留，病人可能會出現(xiàn)休克癥狀。 8 二二

5、乳糜胸病理生理乳糜胸病理生理 （2）臨床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，這兩種成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并發(fā)感染。乳糜液對組織無刺激性，不容易在肺表面形成纖維素包膜而使其舒張功能受到限制。 9 二、乳糜胸病理生理二、乳糜胸病理生理 （3）乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等。其成分與血漿相似，90是水，約8為固體，75的脂肪經(jīng)胸導(dǎo)管注入血液循環(huán)。如果乳糜胸得不到及時的治療，由于大量水分、營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體的丟失，使病人在短期內(nèi)因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。10 三、乳糜胸的發(fā)病原因三、乳糜胸的發(fā)病原因 (

6、1) 創(chuàng)傷性：胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷形成乳糜胸。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。 (2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。 (3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。 (4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。 11 四、乳糜胸臨床表現(xiàn)四、乳糜胸臨床表現(xiàn) 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不

7、良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。 12 五、臨床診斷五、臨床診斷 1大量胸腔積液 可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。 2乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色找到脂肪滴，細(xì)胞計數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。 13 六、乳糜胸的治療六、乳糜胸的治療 乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。 治療原則：治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食 3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì) 4、胸腔穿刺引流或閉式引流 5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療14 1、乳

8、糜胸的治療、乳糜胸的治療- 保守治療保守治療 保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長期限為14天) 禁食 運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封 閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。15 2、乳糜胸的治療、乳糜胸的治療- 外科治療外科治療1.1.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 保守治療兩周以上效果不明顯者。16 2、乳糜胸的治療、乳糜胸的治療- 外科治療外科治療2.2.手術(shù)方法：手術(shù)方法：治療乳糜胸主要外科方法是直接結(jié)扎胸導(dǎo)

9、管。 (1)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動脈之間尋找白色半透明4-5mm粗的胸導(dǎo)管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。 (2)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 則在主動脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動脈后方找出胸導(dǎo)管，雙重結(jié)扎，如破損在主動脈弓下，則按右進胸方法，在奇靜脈和主動脈之間尋找胸導(dǎo)管，并予結(jié)扎。 預(yù)后：手術(shù)結(jié)果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。 (3)胸膜腹腔分流術(shù)。17 乳糜胸治療流程圖乳糜胸治療流程圖胸穿胸穿證實診斷證實診斷保守治療保守治療1.1.禁食禁食 2. 2.閉式引流閉式引流 3. 3.全胃腸外營

10、養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)手術(shù)（引流量手術(shù)（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d)放療（惡性乳糜胸）放療（惡性乳糜胸）觀察觀察2 2周周18 19 病史回顧 27床 吳浩 男 1月12天 住院號 311511 患兒“因呼吸困難2天余”于2013.6.5入院 查體：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁外觀滿意，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 輔助檢查：外院胸片示左側(cè)胸腔積液，左肺膨脹不全，胸部CT 示左下肺炎，左側(cè)大量胸腔積液 遵醫(yī)囑予一級護理病重，吸氧，心電監(jiān)護，禁食水，抗炎補液等對癥治療。20 入院當(dāng)天19時在局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 乳糜蛋白定性：陽性 6月

11、6日停吸氧 6月8日停心電監(jiān)護 6月12日予紅霉素胸腔內(nèi)注入 患兒采用胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗 、禁食，以減少乳糜液產(chǎn)生，全胃腸外營養(yǎng)維持熱量 、水電酸堿平衡 ，并配合其他對癥和支持治療及精心的護理 21 術(shù)前護理診斷 P1:有上呼吸道感染的危險 與疾病本身抵抗力低有關(guān) I1 指導(dǎo)家長注意患兒保暖，預(yù)防感冒。 2 保持病室空氣清新，定時通風(fēng) 3 病房內(nèi)定期消毒，避免上呼吸道感染 O1:患兒未發(fā)生上呼吸道感染22 P2氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān) I2 1.給氧以保持呼吸道通暢，呼吸困難改善 、引流液減少 、發(fā)紺消失后停止吸氧。 2.臥床休息以減輕呼吸

12、困難，行患側(cè)臥位或半臥位 3.盡快行胸腔閉式引流術(shù) O2:患兒呼吸功能得到改善。23 P3恐懼：與環(huán)境改變，治療性疼痛有關(guān) I3:1護士應(yīng)盡量多陪伴患兒，增加熟悉度，以減輕由于陌生引起的恐懼心理。 2護士說話速度放慢，輕柔，將侵入性操作集中進行 3盡量避免疼痛性刺激 O3:患兒恐懼心理減輕24 P4知識缺乏：與患兒家長缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)I4: 1創(chuàng)造一個相互尊重，信任，合作的氛圍， 允許家長提問 2耐心向家長講解本病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的效果及術(shù)后的注意事項 3介紹術(shù)后的傷口部位，置管情況O4:患兒家長能復(fù)述術(shù)前的注意事項，對手術(shù)表示理解25 術(shù)后護理診斷P1有傷口感染的危險：與術(shù)后抵抗力下

13、降，營養(yǎng)不夠有關(guān)I1: 1兩天一次傷口換藥，觀察有無紅腫，滲液，保持傷口敷料干潔 2增加營養(yǎng) 3根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素 4監(jiān)測體溫O1:患兒傷口干燥，未發(fā)生感染，血象正常26 P2有體液不足的危險：與血容量不足，血液丟失，術(shù)后營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。I2:1監(jiān)護生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑進行補液，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用微量泵控制輸液速度，加強巡視。 3保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色，性狀。胸水消失后開始試喂脫脂牛奶，復(fù)查胸部 B超無胸水生成后 ,逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養(yǎng) ，提供營養(yǎng)支持O2:患兒維持充足的循環(huán)血量，能滿足機體代謝需要。27 P3有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，制動有關(guān)I3: 1按時翻身，按摩受壓部位 2維持患兒舒適體位，病情允許情況下抬高床頭 3常規(guī)予以皮膚護理 ，溫水擦浴 。同時做好口腔護