抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

1、蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂

2、薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆

3、螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃

4、薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕蚅肇薀薆蚄腿莃蒂蚃芁膆螁螞羈莁蚇螁肅膄薃螀膆莀葿螀裊膂蒅蝿肈蒈螃螈膀芁蠆螇節(jié)蒆薅螆羂艿蒁螅肄蒅莇襖膆芇蚆襖袆蒃薂袃羈芆薈袂膁薁蒄袁芃莄螃袀羃膇蠆衿肅莂薅袈膇膅蒁羈袇莁莇羇罿膃蚅羆肂荿蟻羅芄膂薇羄羄蕆

5、蒃羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄肁羀蒄蒀蚇肂芇莆蚆膅蒂螄蚅羄芅蝕 2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話(huà)會(huì)議精神及關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知（粵衛(wèi)辦201129號(hào)），進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案和衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)在全省衛(wèi)生系統(tǒng)深入開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的實(shí)施方案的通知（粵衛(wèi)

6、201157號(hào)），結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)（一）總體目標(biāo)。通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員

7、合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問(wèn)題得到有效遏制，各項(xiàng)整治目標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，抗菌藥物臨床應(yīng)用整體情況較之前有明顯進(jìn)步和改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制逐步建立。（二）2011年具體目標(biāo)。1.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織架構(gòu)；2.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，按規(guī)定設(shè)置感染科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師；3.嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制

8、劑1-2種；4.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；5.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40ddd/100人/天以下；6. i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；7.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%

9、；三、活動(dòng)范圍全院各科室。四、組織管理成立我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由盧佐京院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，黎秀蓮副院長(zhǎng)任副級(jí)長(zhǎng)，由醫(yī)務(wù)科、感染科、檢驗(yàn)科、藥劑科及各臨床科室主任為成員（見(jiàn)附件1），負(fù)責(zé)對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在感染科，具體負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施。五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制

10、。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。責(zé)任狀具體內(nèi)容見(jiàn)附件2。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、i類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例。按月分析，并形成書(shū)面報(bào)告存檔及下發(fā)各科室，各科室按調(diào)查存在問(wèn)題進(jìn)行整改。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。盡可能完善感染性疾病科設(shè)置和感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師配

11、備；加強(qiáng)臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，建立藥師工作站，通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護(hù)士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預(yù)不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門(mén)和專(zhuān)業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線(xiàn)醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，在原有陽(yáng)光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應(yīng)用目標(biāo)和預(yù)警控制，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)功能，逐步實(shí)現(xiàn)

12、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控管理的自動(dòng)化和信息化。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確本單位抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；結(jié)合醫(yī)師職稱(chēng)、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、培?xùn)考核等綜合情況，授予其相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能?chē)?yán)格執(zhí)行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)

13、促銷(xiāo)的抗菌藥物品種，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標(biāo)的規(guī)定，嚴(yán)格控制本單位藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄，調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）開(kāi)展抗菌藥

14、物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析本院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于本院前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（七）落實(shí)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成的處方點(diǎn)評(píng)小組，定期對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)

15、效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。（八）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度。在實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集科室責(zé)任人誡勉談話(huà)，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。（九）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查

16、處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。六、活動(dòng)方式（一）動(dòng)員部署（二）自查自糾。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認(rèn)真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究制定有針對(duì)性的整改措施和時(shí)間表，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（三）落實(shí)整改（四）督導(dǎo)檢查。按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，定期組織開(kāi)展本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查（督導(dǎo)檢查表見(jiàn)附件3）。七、工作

17、要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)方案，制定本院工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。要結(jié)合本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析本院當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)

18、完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開(kāi)展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。附件：1.陽(yáng)西縣婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組 2.廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨

19、床合理應(yīng)用責(zé)任狀3.2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查表附件1陽(yáng)西縣婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：盧佐京陽(yáng)西縣婦幼保健院院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：黎秀蓮 陽(yáng)西縣婦幼保健院副院長(zhǎng)成 員：梁慶孟 醫(yī)務(wù)科主任 葉伙貞 醫(yī)院感染科主任關(guān)青蘭 藥劑科主任林曉飛 藥劑科副主任王鳳茹 檢驗(yàn)科主任 張艷云 兒科主任姚 仙 婦產(chǎn)科主任 附件2陽(yáng)西縣婦幼保健院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，院長(zhǎng)與各科室簽訂本責(zé)任書(shū)。1

20、醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作列入“一把手”工程和陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確院長(zhǎng)為抗菌藥物應(yīng)用管理第一責(zé)任人。 2根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制訂切實(shí)可行的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，有明確的進(jìn)度安排、部門(mén)分工和工作措施。 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 4.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定；明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照

21、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。 5.按照“三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)”的規(guī)定，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）。 6.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，

22、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40ddd以下；i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。 7.落實(shí)專(zhuān)人，按照要求向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 8.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗

23、菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。 省衛(wèi)生廳將依據(jù)責(zé)任書(shū)完成情況對(duì)

24、醫(yī)院進(jìn)行考核，對(duì)未按照要求完成任務(wù)和不能履行相應(yīng)職責(zé)的醫(yī)院，將予以通報(bào)批評(píng)。本責(zé)任書(shū)一式兩份。省衛(wèi)生廳、醫(yī)院各存一份。 廣東省衛(wèi)生廳 示范醫(yī)院 （公章） （公章） 簽字： 簽字： 年 月 日 年 月 日 衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂袆羋荿螈羅莀薄蚄羄肀莇薀羃膂薃羈羂蒞蒞襖羂蕆蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁蚈螇肇膃蒀蚃肇芅蚆蕿肆蒈葿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膁膄莈袀膁芆薄螆膀荿莆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂膆蒅蒃螈膅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚇衿袀聿葿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂袆羋荿螈羅莀薄蚄羄肀莇薀羃膂薃羈羂蒞蒞襖羂蕆蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁蚈螇肇膃蒀蚃肇芅蚆蕿肆蒈葿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膁膄莈袀膁芆薄螆膀荿莆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂膆蒅蒃螈膅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚇衿袀聿葿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂袆羋荿螈羅莀薄蚄羄肀莇薀羃膂薃羈羂蒞蒞襖羂蕆蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁蚈螇肇膃蒀蚃肇芅蚆蕿肆蒈葿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膁膄莈袀膁芆薄螆膀荿莆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂膆蒅蒃螈膅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁荿蚇衿袀聿葿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂袆羋荿螈羅莀