腹膜透析試析論文

1、腹膜透析試析論文 【關(guān)鍵詞】腹膜透析 對(duì)于終末期腎衰(ESRD)患者，目前的治療方法主要仍是透析療法，由于血透設(shè)備限制和費(fèi)用高，比較多的患者選擇腹透治療，防治腹透并發(fā)癥是提高腹透效果的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)2004年4月至2008年4月因尿毒癥行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的60例患者的臨床資料，作一回顧性分析，報(bào)告如下。 1臨床資料 1.1一般資料 本組60例，其中男33例，女27例，年齡2974歲(平均59.2歲)，腹膜透析時(shí)間348個(gè)月(平均23.3個(gè)月)?；A(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，梗阻性腎病1例。本組患者均合并有高血壓。 1.2方法 采用美國(guó)Bax

2、ter公司的雙聯(lián)腹膜透析管及透析液，CAPD劑量24h交換60008000ml，交換23次d，每次留腹時(shí)間4h，夜間交換1次，留腹時(shí)間(124)h。每次交換后用碘伏帽封管?；颊咦≡浩陂g掌握腹膜透析操作，以后居家操作，家庭配備紫外線消毒燈，消毒1次/d，操作前洗手，戴口罩?；颊咂骄鶃?lái)院隨訪13個(gè)月一次，行動(dòng)不便者，醫(yī)護(hù)人員上門(mén)隨訪3個(gè)月一次。 1.3結(jié)果 60例CAPD患者中發(fā)生腹腔感染10例，共發(fā)生腹膜炎20例次，主要表現(xiàn)為腹痛、腹透液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱，發(fā)生腹膜炎時(shí)間距置管的時(shí)間12個(gè)月15次，12個(gè)月5次。處理首先留取透出液做常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，然后腹透液沖洗腹腔23次，直至透出液轉(zhuǎn)清，

3、然后給予經(jīng)驗(yàn)性治療，頭孢唑啉和丁胺卡那/頭孢他啶或者單用左氧氟沙星，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)改用敏感抗生素，療程23周。治愈15例，死亡4例，改為血透1例。CAPD患者住院35例次，其中因腹膜炎住院20例次、心衰5例次、血性腹水2例次、肺炎2例次、糖尿病足2例次、消化道癥狀2例次、隧道感染1例次、帶狀皰疹1例次。 退出CAPD18例，其中死亡7例，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療6例，腎移植3例，改血液透析治療2例。死亡原因中，4例死于腹膜炎，3例死于心血管并發(fā)癥（其中2例死于心衰、1例死于室顫）。改血液透析的原因中，1例腹膜炎導(dǎo)致腹膜超濾功能衰竭，1例腹脹不愿接受腹膜透析?，F(xiàn)有CAPD患者42

4、例，大多數(shù)患者生活可自理，部分患者從事家務(wù)勞動(dòng)，生活質(zhì)量較高。 2討論 腹膜透析是治療終末期腎病的主要方法之一。隨著國(guó)內(nèi)腎臟病專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)腹膜透析的認(rèn)識(shí)不斷提高及腹膜透析新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率不斷下降。但是腹膜炎仍是導(dǎo)致腹膜透析患者退出的重要原因，其中晚發(fā)性腹膜炎（透析數(shù)年后發(fā)生的腹膜炎）是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因。同時(shí)，腹膜炎也是腹膜透析患者住院的常見(jiàn)原因，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，透析質(zhì)量下降，病死率增加。國(guó)內(nèi)一些資料表明在腹膜透析患者死亡原因中，心腦血管并發(fā)癥已成為主要因素，但在本組中，4例死于腹膜炎，3例死于心血管并發(fā)癥，腹膜炎仍略高于心血管并發(fā)癥。CAPD患者發(fā)生腹膜炎的

5、主要原因是患者普遍免疫功能低下，加之可能由于本組農(nóng)村患者較多，文化程度低，衛(wèi)生條件差有關(guān)。本組腹膜炎均發(fā)生在家庭腹透中，主要由于操作者無(wú)菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致連接導(dǎo)管及拆接腹透管時(shí)被細(xì)菌污染，或腸道寄生菌穿透腸壁進(jìn)入腹腔造成感染。本組有10例出現(xiàn)腹腔感染，其中2例患者有抑郁癥伴精神障礙，因操作不當(dāng)多次發(fā)生腹腔感染。腹膜炎導(dǎo)致患者死亡的主要原因是多種耐藥菌群的出現(xiàn)、抗炎治療效果差、伴發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及多器官功能衰竭，抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用也易導(dǎo)致真菌性腹膜炎發(fā)生。對(duì)于難治性腹膜炎應(yīng)及時(shí)拔管，可減少合并癥和病死率，。 本組隧道感染1例，經(jīng)切開(kāi)引流及抗生素應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷隧道炎，常預(yù)示患者出現(xiàn)腹膜

6、炎的幾率明顯升高，因此需要及時(shí)拔出腹膜透析管。 腹膜透析患者常見(jiàn)的心血管疾病有充血性心力衰竭、缺血性心臟病等，這些心血管疾病有的在開(kāi)始腹膜透析治療前就已存在，有的是在腹膜透析治療過(guò)程中新發(fā)生。由于許多患者在開(kāi)始腹膜透析前就存在一些心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、老齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、炎癥狀態(tài)、容量超負(fù)荷等，同時(shí)隨著腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，殘余腎功能下降，透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不良、容量超負(fù)荷發(fā)生率增高，這些因素相互促進(jìn)，導(dǎo)致腹膜透析患者心血管并發(fā)癥高發(fā)。國(guó)內(nèi)外許多資料表明，心血管并發(fā)癥已經(jīng)成為腹膜透析患者死亡的首要原因，。既往認(rèn)為，腹膜透析患者無(wú)動(dòng)靜脈造瘺所致的體循環(huán)壓力增高，體內(nèi)容量變

7、化緩慢持續(xù)進(jìn)行，因而較少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。但是，目前認(rèn)為腹膜透析對(duì)高血壓的控制并不優(yōu)于血液透析，本組患者均合并高血壓，口服13種降壓藥。CAPD患者高血壓及左心室肥厚的發(fā)生率明顯高于血液透析及腎移植受者。本組資料顯示腹膜透析患者死亡原因中，心血管并發(fā)癥僅次于腹膜炎(占43)，同時(shí)心血管并發(fā)癥也是CAPD患者住院的第二位原因(占14)。除了腹腔感染、隧道感染和心血管并發(fā)癥，CAPD患者還可能出現(xiàn)血性腹水，本組2例血性腹水患者，1例發(fā)生在洗澡后，1例發(fā)生在跌倒后，可能與腹壓增加有關(guān)，經(jīng)臥床休息及腹腔沖洗后，血性腹水消失。2例患者因消化道癥狀納差、嘔吐等原因住院，經(jīng)過(guò)胃腸動(dòng)

8、力藥及通便治療，癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者因腹脹無(wú)法忍受改血透治療。同時(shí)，原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥如糖尿病足、免疫功能下降導(dǎo)致的肺炎、帶狀皰疹也是CAPD患者住院治療的常見(jiàn)原因。肺炎在腹膜透析患者中并不少見(jiàn)，有報(bào)道肺炎是腹膜透析患者退出和住院的第二位原因，僅次于心血管疾病。也有報(bào)道肺炎是腹膜透析患者死亡的第二位原因，僅次于心血管疾病。 經(jīng)濟(jì)原因仍制約著我國(guó)腹透的發(fā)展?；鶎愚r(nóng)村仍有部分患者因不能承擔(dān)高透析費(fèi)用而退出，本組6例因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，占退出人數(shù)33。隨著透析醫(yī)療保險(xiǎn)的普及將會(huì)有改變。 總之，腹膜炎和心血管并發(fā)癥仍是CAPD患者退出和死亡的主要原因，也是CAPD患者住院的首要原因。腹膜透析治療需要選擇

9、合適的患者以減少腹膜炎和心血管疾病的發(fā)生，同時(shí)還要積極控制糖尿病、高血壓等心腦血管危險(xiǎn)因素，積極評(píng)價(jià)透析充分性，改善患者的容量負(fù)荷等，以減少心血管并發(fā)癥。此外，必須加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪及操作者的培訓(xùn)，減少操作污染導(dǎo)致的腹腔感染。對(duì)于難治性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，或轉(zhuǎn)為血透保護(hù)腹膜，以備再次接受腹膜透析，減少腹膜炎引發(fā)的死亡。 【參考文獻(xiàn)】 1龔俞函.腹膜透析患者退出原因分析.臨床醫(yī)學(xué),2007,27(2):4142. 2范敏華.應(yīng)重視腹膜透析置管及其相關(guān)問(wèn)題的臨床研究.中國(guó)血液凈化,2007,6(3):117118. 3甘紅兵.難治性腹膜炎的診斷和處理思路.中國(guó)血液凈化,2008,7(3):120

10、121. 4韓慶烽.腹膜透析管相關(guān)性感染的常見(jiàn)問(wèn)題.中國(guó)血液凈化,2008,7(3):122123. 5YilmazFM,YilmazG,DuranayM,etal.Cardiovascularriskfactorsinhemodialysisandperitonealdialysispatients.ScandJClinLabInvest,2005,65(8):739745. 6王蕾.腹膜透析治療老年慢性腎衰竭43例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(9):881. 7王艷,馬小琴,陳孟華.30例腹膜透析患者死亡原因及應(yīng)對(duì)措施.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(3):285. 8郭王,廖云.CAPD患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)患者生存率的影響.中國(guó)血液凈化,2007,6(9):487489. 9陳麗萌,徐虹,周紫娟，等.持續(xù)腹膜透析患者的生存率及多變量預(yù)后分析.中國(guó)血液凈化,2008,7(3):130133. 10蘇雪松.腹膜透析死亡