老年骨質(zhì)疏松影像學論文

1、老年骨質(zhì)疏松影像學論文 1材料與方法 1.1臨床資料 20092013年間隨機搜集骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)缺血壞死不愈合45例(男16例，女29例，年齡5195歲，平均75.7歲)。主要癥狀為腰背部反復發(fā)作、長期較劇烈的疼痛。因其他疾病拍片發(fā)現(xiàn)10例。所有病例均沒有近期外傷史，其中24例一多年前有較輕外傷史，16例312月前有較輕外傷史，5例否認外傷史。體征主要表現(xiàn)為胸腰段后突駝背31例，局部扣擊痛20例。 1.2影像學檢查 45例中，20例行x線平片和ct檢查，24例僅行x線平片檢查，1例僅行ct檢查。除去首次外傷后檢查，共行x線平片復查59例次，ct檢查21例次。x線平片檢查用cr或dr

2、數(shù)字影像設備。ct檢查用雙排和64排螺旋ct，層厚、層間距各為15mm。在行x線平片檢查的44例中，16例有前后23次x線平片比較、間隔319個月，均攝胸腰段曲、伸狀態(tài)下的正、側(cè)位片，觀察椎體壓縮程度等影像變化。x線平片檢查的44例中，有5例可見兩個壞死椎體，共49個椎骨，采用讀片軟件測量病變椎體的楔變比(椎體前后緣的高度之比)和最大壓縮比(病變椎體最薄部位的厚度與相鄰上、下椎體的對應部位的平均高度之比)探討其對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)缺血壞死不愈合的診斷價值。 1.3統(tǒng)計學分析 上述所有影像資料的分析均由兩位副高職以上人員討論決定。有關(guān)測量數(shù)據(jù)經(jīng)ssps11.5軟件進行統(tǒng)計分析。 2結(jié)果

3、2.1發(fā)病部位 45例老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合共累計50個椎體，胸椎36個(t10，3個，t1113個，t1220個)，腰椎14個(l111個，l23個)。 2.2骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的x線平片表現(xiàn) 老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的共同表現(xiàn)是椎體明顯壓縮變形(45/45)，脊椎曲度明顯加大后凸或成角(31/45)，病變鄰近椎間隙變化多不明顯。其中49個椎體的x線平片測量:最大壓縮比24.2%±7.0%，楔變比39.1%±8.7%，所有病變椎體的最大壓縮比均少于1/3。根據(jù)病變椎體x線平片是否見到椎體內(nèi)積氣和椎體異常活動可將4

4、9個椎骨分為以下兩個類型。 2.2.1吸收壓縮型(壓縮型): 21例25個椎體，主要表現(xiàn)為:(1)椎體明顯壓縮萎陷變薄，呈楔形11個或雙凹形(魚椎狀)14個，椎體前后徑或橫徑加大10個。(2)椎體骨質(zhì)改變:骨質(zhì)疏松吸收，密度減低不均勻，內(nèi)見橫條狀高密度骨質(zhì)7個，椎體骨質(zhì)明顯壓縮甚至呈薄板狀，密度不均勻增高18個。該型正側(cè)位平片椎體內(nèi)均未見明顯氣體影像。 2.2.2假關(guān)節(jié)不愈合型(假關(guān)節(jié)型): 24例24個椎體，主要表現(xiàn)為:(1)椎體真空裂隙征象是該型的主要表現(xiàn)，側(cè)位片24個椎體均出現(xiàn)不同程度的椎體真空裂隙征象，表現(xiàn)為萎陷的椎體內(nèi)見到多少不一的氣體密度影，裂隙樣低密度氣體影14個;小氣泡樣影6個

5、，表現(xiàn)為椎體后部呈徑線約5mm的扁圓形透亮區(qū);裂隙樣氣體影及小氣泡并存4個。正位片可見橫貫椎體的裂隙樣氣體影6個，多位于椎體的上、中1/3交界處。(2)椎體兩部分間的異?；顒?假關(guān)節(jié)不愈合型的另一重要征象是病變椎體兩部分之間的異?；顒?16/24)，表現(xiàn)為椎體兩部分間的裂隙隨體位改變大小和形態(tài)有變化，裂隙間的氣體形態(tài)和量也有變化，臥位下或背伸體位下的側(cè)位片顯示椎體上下兩部分張開，而于立位或前屈位時，真空征象可以消失或減輕。 2.3骨質(zhì)疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的ct表現(xiàn) 45例患者中有21例經(jīng)ct掃描，共26個椎體，病變椎體主要表現(xiàn)為:壓縮椎體骨質(zhì)疏松吸收和壓縮壞死灶混合分布，椎體骨質(zhì)密

6、度不均勻性增高。碎裂椎體的骨質(zhì)不同程度地向周邊膨出，椎體前后徑及左右徑均不同程度加大，與x線片上椎體徑線增大相對應。在近椎間盤平面椎體骨質(zhì)可見不規(guī)則線樣裂隙12例。椎體中央或前緣出現(xiàn)不規(guī)則氣體密度區(qū)(ct值700850hu)，三維重建圖象可見氣體主要位于椎體裂隙內(nèi)。x線平片未見明顯氣體的11個椎體在ct掃描可見椎體內(nèi)積氣。另外除了椎體內(nèi)氣體在鄰近椎間盤可見小氣泡影(8例)，椎旁軟組織內(nèi)可見氣體影(4例)，提示椎體裂隙可以與鄰近的軟組織和椎間盤相通。骨性椎管狹窄5例，表現(xiàn)為椎體后緣或碎骨片突向椎管，硬膜囊受壓。 3討論 3.1病理基礎 老年骨質(zhì)疏松癥常發(fā)生椎體壓縮骨折，臨床和影像學動態(tài)觀測發(fā)現(xiàn)部

7、分老年人壓縮骨折無明顯外傷史，發(fā)病隱匿，且長期不愈合，表現(xiàn)為越來越重的椎體壓縮和駝背畸形伴反復發(fā)作的局部疼痛。1895年，德國醫(yī)生kummell曾報道過6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折，其共同臨床特點為:老年患者曾有輕微外傷史，數(shù)月或數(shù)周后疼痛消失，但數(shù)月或數(shù)年后癥狀復發(fā)、加重并出現(xiàn)脊柱后凸畸形，此后文獻稱其為kummell病，并認為這一病理過程是由椎體的缺血壞死引起，也有認為kummell病為一種少見的骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合病。目前該病癥的確切發(fā)病機理并不確定，隨著相關(guān)研究的深入，已形成椎體缺血性壞死假說和椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成假說。該病癥目前尚無特異性影像學診斷標準，盡管普通平片最多用于該病的診斷，但

8、普通平片對該病癥的診斷征象認識仍不夠全面，多局限于椎體內(nèi)真空征象，多數(shù)文獻認為該病癥的特征表現(xiàn)為椎體內(nèi)真空征象，也有文獻認為x線片顯示椎體內(nèi)真空裂隙現(xiàn)象高度提示kummell病，但不能作為確診和鑒別診斷依據(jù)。作者認為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)骨質(zhì)缺血壞死、假關(guān)節(jié)形成和不愈合與kummell病的病理實質(zhì)是一致的，應將二者聯(lián)系起來研究。關(guān)于該病癥的發(fā)病機理，由于難以獲得適合的組織病理學資料，要獲得明確的病理學研究結(jié)論是困難的。目前最為可靠的方法是多種影像學檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷。根據(jù)臨床和影像學等多學科的動態(tài)觀察分析可以對該病癥的發(fā)病機理做出合理的推測:該病癥的發(fā)生是一慢性進行性過程，在骨質(zhì)

9、疏松的基礎上，輕微外傷導致老年人椎體壓縮性骨折，部分骨折經(jīng)過休息治療可以愈合，但部分患者由于骨折后損傷椎骨供血血管、老年人營養(yǎng)代謝功能和損傷修復能力差、椎體存在骨質(zhì)疏松癥等重要的影響愈合因素;而更重要的原因是椎體壓縮性骨折治療不當，如病變椎體固定不完善、反復起居、過早承重等使椎體骨折的損傷與修復反復出現(xiàn)，最終出現(xiàn)骨折椎體的部分骨質(zhì)缺血壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥。老年患者首次損傷可以不明顯或輕微，有的x線無明顯壓縮，經(jīng)過一段時間的休息治療，疼痛等癥狀緩解，患者及家人誤認為骨折已愈合，過早活動，破壞了骨折的修復，激發(fā)和加重了骨質(zhì)損壞，導致椎體部分骨質(zhì)的壞死。在作者對少數(shù)病例的mr影像觀察中發(fā)現(xiàn)，部分

10、該病患者的椎體早期只是一小部分(多為上部)先壞死，后逐步發(fā)展，由于不愈合和反復活動，剩余部分也逐步壞死吸收。至于骨折后骨質(zhì)壞死出現(xiàn)的具體時間和骨質(zhì)壞死的范圍，影像學確診是困難的，必須結(jié)合臨床癥狀、病史和其他影像學檢查。 3.2影像學表現(xiàn) 該病癥的主要影像學表現(xiàn)為進行性塌陷變形。多年來人們習慣用楔變比小于0.8作為診斷椎體壓縮骨折的一項指標。分析該病癥的x線影像，作者發(fā)現(xiàn)楔變比不能真實反應其壓縮與變形程度，因為該病癥的椎體壓縮程度重，且常以椎體中部壓縮最嚴重，以最大壓縮比判定椎體的壓縮程度更為合理。如果以最大壓縮比小于1/3作為該病癥的診斷指標之一，可以簡單確定該組病例的壓縮特點。當然準確獲得骨

11、折后剛出現(xiàn)骨質(zhì)壞死時的椎體壓縮程度很難，有待進一步探索。作者提出依據(jù)x線平片是否見到椎體內(nèi)積氣將該病癥分為吸收壓縮型(壓縮型)和假關(guān)節(jié)不愈合型(假關(guān)節(jié)型)兩種，他們各具有不同的影像學特征。壓縮型的主要影像學表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)明顯吸收減少，椎體密度減低，內(nèi)見條狀高密度壞死骨質(zhì);或椎體明顯壓縮，椎體密度不均勻性增高，平片見不到所謂椎體內(nèi)真空征象。假關(guān)節(jié)型的主要影像學表現(xiàn)是骨折椎體的上下兩部分(或多個部分)之間存在裂隙和異常的活動、假關(guān)節(jié)形成。椎體間裂隙隨承重或體位改變而有不同程度的變化，可以見到椎體內(nèi)真空征象。近年椎體成形術(shù)逐漸用于kummell病的治療，根據(jù)有關(guān)臨床報告這種假關(guān)節(jié)型的椎體壓縮實施該類

12、手術(shù)，骨水泥固定病變椎體可以收到更好的臨床療效，并可使氣體逐步吸收，且裂隙影響骨水泥外滲的類型。多年來椎體內(nèi)的真空裂隙征象被多數(shù)文獻認為是椎體缺血性壞死之特征影像學表現(xiàn)。關(guān)于真空裂隙的成因，多數(shù)文獻認為缺血是形成椎體裂隙的主要原因，裂隙內(nèi)壓力降低，當出現(xiàn)負壓時，體液釋放出氣體而形成真空征象。通過本組觀察有11例x線平片未見明顯氣體的吸收壓縮型，ct掃描影像可見椎體內(nèi)氣體，椎體內(nèi)的少量氣體在傳統(tǒng)x線片可能不顯示，而ct則可清楚顯示，氣體可以溢出到椎體周圍或鄰近椎間盤，致x線平片顯示不清。并且椎體裂隙內(nèi)可以是氣體積聚，也可以是液體積聚，或兩者并存，這可在有關(guān)mr的研究中得到證實。作者認為真空征象與

13、椎體缺血壞死的形成無直接關(guān)系，不能將椎體內(nèi)真空征象當成kummell病的唯一征象。關(guān)于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)骨質(zhì)壞死不愈合的發(fā)病率，臨床和不少文獻認為很少見，形成這個印象的原因主要是該病癥最初的報道和臨床青壯年常見的壓縮骨折，即使嚴重的爆裂性骨折仍不容易形成骨質(zhì)壞死的現(xiàn)實情況，總之對該病癥的認識不夠深入。然而通過動態(tài)隨訪發(fā)現(xiàn)，老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)缺血壞死不愈合以吸收壓縮型為主要表現(xiàn)的很常見，可以說是老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后的常見并發(fā)癥，年齡越大發(fā)病越多。這是對許多老人在輕微椎體外傷后出現(xiàn)的進行性駝背伴有長期的疼痛癥狀，而x線片顯示僅胸腰段12個椎體的嚴重壓縮和椎體兩部分間的異常活動等征象的最合理解析。臨床工作中，由于x線片未清楚顯示椎體內(nèi)氣體，x線片顯示老年人椎體的嚴重壓縮多誤診為陳舊性壓縮骨折等。將該病癥依據(jù)x線影像學表現(xiàn)分型，其意義在于提高認識，多發(fā)現(xiàn)、早發(fā)現(xiàn)該病癥，為該病癥的預防和治療提供幫助，固然不能僅通過一次