無創(chuàng)正壓通氣治療充血性心力衰竭療效觀察(一)

1、無創(chuàng)正壓通氣治療充血性心力衰竭療效觀察(一)作者：高大達(dá) 王文輝 陳春萍 李志文 羅潤軍 鐘鉆儀 莫順景 李健【摘要】 目的：觀察無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療充血性心力衰竭（CHF）的臨床療效：方法：90 例 CHF 患者隨機(jī)分為治療組（60 例）和對照組（30 例），對照組采用常規(guī) CHF 治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予 NPPV 治療，記錄治療前、后患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），每分鐘輸出量（CO），每搏輸出量（SV）并比較。結(jié)果：CHF 患者的LVEF、CO、SV 較健康組明顯降低，應(yīng)用 NPPV 治療 4 d 后，患者的 LVEF、CO、SV 較治療前有明顯增加，差異有顯著性意

2、義（P 0.05）。結(jié)論：采用 NPPV 可改善 CHF 患者的左心功能，提高臨床療效。 【關(guān)鍵詞】 充血性心力衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；療效觀察AbstractObjective To observe the effect of the treatment of noninvasive positive-pressure ventilation for the treatment of congestive heart failure. Methods Ninety patients with congestive heart failure were divided into two group

3、s: conventional therapy group in which patients were given cardiotonics, diuretics, vasodilators, etc and NPPV group in which patients received noninvasive positive pressure ventilation in addition to conventional treatment. Left ventricular ejection fraction (LVEF)、cardiac output (CO)、stroke volume

4、 (SV) and clinical signs were observed before and after treatment. Results LVEF、CO、SV in patients with congestive heart failure was significantly lower than that in the health. After 4-days treatment, the clinical symptoms including LVEF、CO、SV were distinctly improved in NPPV group (P 0.05). Conclus

5、ion Noninvasive positive pressure ventilation is one of the effective methods for the treatment of congestive heart failure.Key Words Congestive heart failure; Noninvasive positive pressure ventilation; Curative effect充血性心力衰竭（CHF）是一種嚴(yán)重威脅人類健康的臨床綜合征，其發(fā)病率高，是心血管病的主要死亡原因，我院自 2005 年 1 月以來采用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療

6、CHF 取得較為滿意的臨床療效。筆者將近 3 年來的臨床研究報道如下。1 資料與方法1.1 病例選擇 本組共 90 例，隨機(jī)分為 2 組，治療組 60 例，對照組 30 例。其中男 54 例，女 36 例，年齡 5585 歲，平均 65 歲，病程 211 年；冠心病 67 例，風(fēng)濕性心瓣膜病 18 例，心肌病 5 例，2 組病例均符合 CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，均為心功能 級2。另建立健康組 30 例。1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 由于腎、肝等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；妊娠或哺乳期婦女，不能耐受 NPPV 者；合并肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；年齡在 18 歲以下或 85 歲以上者。1

7、.3 治療方法 對照組采用常規(guī)抗 CHF 治療，包括休息、吸氧、限鈉限水、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等綜合治療。采用口服速尿 20 mg，安體舒通 20 mg，每日 2 次，洛丁新 10 mg，每日 1 次。病情較重者給予西地蘭 0.2 0.4 mg 加入 10% 葡萄糖 20 mL 靜脈注射，立其丁 10 mg 加入 5% 葡萄糖 250 mL 中靜脈滴注，每日 1 次?？股馗鶕?jù)病因適當(dāng)使用。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予 NPPV 治療，采用 CPAP 模式，適當(dāng)調(diào)整 PEEP 和壓力支持，保證人機(jī)協(xié)調(diào)，并根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整通氣參數(shù)。4 d 為 1 個療程。1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前、后及健

8、康組分別進(jìn)行彩色多普勒超聲心動描記檢查，并將所測數(shù)值經(jīng)儀器電腦算出左心舒縮功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）=每搏量/左室舒張末容積；每搏量（SV）=左室舒張末容積 - 左室收縮末容積；每分鐘輸出量（CO）=每搏量心率（次/min）。2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療效果2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床近期治愈：心功能糾正至 1 級，癥狀、體征基本消失，各項檢查基本恢復(fù)正常；顯效：心功能進(jìn)步 2 級以上，而未達(dá) 1 級心功能，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；有效：心功能進(jìn)步 1 級，而未達(dá) 1 級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無明顯變化，或加重，或死亡。2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 各組數(shù)據(jù)以 xs 表示，

9、組間比較采用 t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)= 0.05。2.3 治療效果 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較，見表 1。作為依照，健康組 LVEF、SV、CO 分別為（0.790.06）、（6411）、（5.10.3），治療組與對照組治療前 CHF 患者的左心收縮和舒張功能均明顯低于健康組，治療組治療后 LVEF、SV、CO 均較治療前有明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩者差異有顯著性意義（P 0.05）；與對照組治療后比較，差異有顯著性意義（P 0.05）；對照組治療后，左心舒縮功能較治療前有一定改善，LVEF、SV、CO 有所提高，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無顯著性意義。3 討 論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 CHF 的治療目的不僅是緩

10、解癥狀、體征、糾正血流動力異常，更重要的是兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌及心肌能量消耗的干預(yù)，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，降低死亡率；心衰時心肌缺血缺氧，對藥物的耐受量降低，用洋地黃類治療，往往因治療量與中毒量的接近而難以取效，且易出現(xiàn)洋地黃中毒；速尿類利尿藥雖然利尿作用快，但易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)新的并發(fā)癥；- 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的臨床應(yīng)用使心衰在治療學(xué)上有了突破，成為影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的有利因素，但作用慢，且多有降血壓及引發(fā)咳嗽等不良反應(yīng)，使許多患者難以耐受，病情易復(fù)發(fā)，單純藥物治療效果并不十分理想，抑交感胺類藥物有較強(qiáng)的正性肌力作用，近期療效明顯，但不降低死亡率。而在藥物治療基礎(chǔ)上加用 N

11、PPV 治療 CHF 比單用藥物治療，可以顯著增加療效，縮短療程，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有顯著性意義。在 CHF 時，由于心源性肺水腫，組織間液壓力增加，壓迫肺泡，導(dǎo)致肺泡的萎縮；水分進(jìn)入肺泡，嚴(yán)重影響氣體交換，同時影響肺泡表面活性物質(zhì)的活性和代謝，肺泡表面張力增加，肺水腫進(jìn)一步加重，使呼吸加快、加深、吸氣時胸腔壓力大幅度下降3，胸腔壓力的顯著下降，不僅可以進(jìn)一步加重肺水腫，也使左心室的后負(fù)荷顯著增加，造成左室射血量減少，如此惡性循環(huán)，可產(chǎn)生致命性的呼吸衰竭和心功能不全。基于以上的病理生理，可知其根本的治療措施在于改善患者的換氣功能及心功能。氣道正壓，特別是呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（C

12、PAP），可以擴(kuò)張陷閉的肺泡，增加呼氣末肺容量，改善肺的順應(yīng)性4；使肺毛細(xì)血管周圍壓力升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動；促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，增加氣道直徑，降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌的疲勞，降低氧耗量5，另外 NPPV 增加胸腔內(nèi)壓，降低左室的后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。認(rèn)為 NPPV 結(jié)合藥物治療 CHF，可以增加療效，縮短療程，減少藥物的不良反應(yīng)。【參考文獻(xiàn)】1張子彬. 充血性心力衰竭M(jìn). 北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1991. 27-292陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊) (第10版)M. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1997. 11003Meduri GU, Turner

13、RE, Abou-shala N, et al. Noninvasire positive pressure Ventilation Via face mask;frist-line intervertion in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratorg failureJ. Chest, 1996, 109:179-1934Wigder HN, Hoffmann P, Mazzolini D, et al. Pressure support nonivasire positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonarg edemaJ. Am J Emerg Med, 2001, 19:179-1