2018年醫(yī)院等級醫(yī)院評審考核獎懲l辦法.doc

1、2018 年醫(yī)院二甲復(fù)評考核獎懲辦法二甲復(fù)評工作將是我院 2018 年工作中心， 為進(jìn)一步提高醫(yī)院行政效能，預(yù)防和糾正影響醫(yī)院二甲復(fù)評工作的各項(xiàng)消極行為和不作為現(xiàn)象，確保各項(xiàng)評審工作任務(wù)順利推進(jìn)，最終促使我院順利通過二甲復(fù)評工作，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定本 考核獎懲辦法 。一、工作原則（一）堅(jiān)持獎勵與問責(zé)相結(jié)合的原則，做到有崗必有責(zé)，權(quán)責(zé)對等。對評審工作做出突出貢獻(xiàn)或取得顯著成績的科室及個人予以嘉獎，對工作配合不力、責(zé)任心差、影響評審結(jié)果的科室及個人予以問責(zé)處罰。（二）堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，嚴(yán)格實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。依據(jù)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2012 年版）做到目標(biāo)明確、責(zé)任落實(shí)、分級考核、獎懲

2、兌現(xiàn)。（三）每分必爭，失分必罰。在醫(yī)院組織的日常督導(dǎo)檢查、各階段大型自查、邀請?jiān)和鈱＜叶綄?dǎo)檢查以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的醫(yī)院等級評審檢查活動中，因主觀因素造成的失分，追究科室和當(dāng)事人的全部責(zé)任；因客觀因素造成的失分，根據(jù)實(shí)際情況追究科室和當(dāng)事人的部分責(zé)任。二、考核程序1、評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織評審辦對照 二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 年版）完善任務(wù)分解表，并根據(jù)評審工作推進(jìn)時間節(jié)點(diǎn)，制訂全院性月進(jìn)度工作計(jì)劃表。2、各部門（科室）對照任務(wù)分解表和月進(jìn)度工作計(jì)劃表，制訂本部門（科室）月工作任務(wù)計(jì)劃表，交評審辦備案。3、評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期（每月至少一次）組織專班根據(jù)任務(wù)分解表，結(jié)合月工作任務(wù)計(jì)

3、劃表對各部門（科室）進(jìn)行現(xiàn)場檢查評分（占比 60%），評審辦每周不定期進(jìn)行督查（包括評審工作員工參與配合度、條款推進(jìn)情況、持續(xù)改進(jìn)結(jié)果、科室或部門的目標(biāo)管理等等）并記錄（占比40%）。4、評審辦將各科室（部門）的定期現(xiàn)場檢查結(jié)果和不定期督查情況匯總進(jìn)行評價(jià)并按百分制進(jìn)行排序。三、獎懲措施（一）獎懲方式1、獎勵：分為通報(bào)表揚(yáng)、頒發(fā)獎金、評優(yōu)晉升優(yōu)先等。2、懲處（問責(zé)）：分為警告、通報(bào)批評、扣罰工資、取消評優(yōu)評先資格、降級、免職、撤職等。各類懲處兌現(xiàn)到科室層面，由科室根據(jù)相關(guān)人員責(zé)任大小 （主要責(zé)任和管理責(zé)任） ，在科室內(nèi)部績效分配上執(zhí)行和體現(xiàn)，分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)管理連帶責(zé)任。3、執(zhí)行程序：每月考核后由

4、二甲辦（質(zhì)控辦）將百分比考核結(jié)果及獎懲建議報(bào)醫(yī)院 “二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組研究后執(zhí)行。需要行政問責(zé)的由紀(jì)檢監(jiān)察室調(diào)查核實(shí)后，報(bào)院兩委研究后進(jìn)行行政問責(zé)。（二）獎勵措施1、對每月綜合考核得分 80 分以上的科室（部門）進(jìn)行排名，第一名獎勵 10000 元，第二名獎勵 6000 元，第三名獎勵 3000 元。給予分管領(lǐng)導(dǎo)適當(dāng)獎勵。2、每月經(jīng)院科兩級督導(dǎo)員提名（每人最多提名1 名），對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工10 名給予通報(bào)表揚(yáng)，并給予每人1000元的獎勵。獲得3 次以上獎勵的員工，年度評優(yōu)授予“評審工作先進(jìn)工作者”榮譽(yù)稱號。3、科室獎勵由科室（部門）由科室或部門負(fù)責(zé)人主持獎勵分配，分配依據(jù)是員工參與二甲工作

5、的積極性、貢獻(xiàn)、加班情況、應(yīng)知應(yīng)會及其它工作完成情況， 嚴(yán)格禁止平均分配。 獎勵分配結(jié)果報(bào)二甲辦 （質(zhì)控辦）審核備案。（三）懲處辦法1、有關(guān)科室 ( 部門）在評審前發(fā)生下述4 種情況，造成醫(yī)院階段性評審工作任務(wù)不能達(dá)標(biāo)完成或整體評審不能如期通過的：（ 1）評審前 33 項(xiàng)核心條款出現(xiàn)一項(xiàng)不合格（D）或評審前影響核心條款達(dá)不到規(guī)定比例的科室（核心條款不能滿足 C 級 100%，B 級 70%，A 級 20%）；（ 2）主體責(zé)任落實(shí)不力， 整改措施不到位或在限定的時間節(jié)點(diǎn)未完成任務(wù)造成整體迎評工作延期的；（ 3）科內(nèi)質(zhì)控組織把關(guān)不嚴(yán)，在迎檢中出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的；（ 4）科室出現(xiàn)以下嚴(yán)重負(fù)面影響事件，

6、造成社會評價(jià)維度被扣除分值的：年度內(nèi)發(fā)生火災(zāi)、院感暴發(fā)等重大責(zé)任事件的；發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或一級醫(yī)療事故，且醫(yī)院負(fù)主要以上責(zé)任；被國家衛(wèi)生計(jì)生委、省市級衛(wèi)生主管部門、省市級政府、省市級紀(jì)委等通報(bào)批評的；被中央及國家級媒體、省級媒體報(bào)道負(fù)面事件，并經(jīng)核實(shí)的。對科室（部門）全體員工予以通報(bào)批評；科室（部門）負(fù)責(zé)人作降職或撤銷職務(wù)處理。涉及臨床醫(yī)技科室的，給予對口聯(lián)系職能科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評， 給予扣罰 3000 元工資處理； 責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任，給予扣罰 3000 元工資處理；涉及職能部門的，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任，給予扣罰 3000 元工資處理。2、臨床、醫(yī)技科室在評審前發(fā)生下述2

7、種情況者：（ 1）科室負(fù)責(zé)人對本部門標(biāo)準(zhǔn)不熟悉、 不理解，不落實(shí)條款準(zhǔn)備，造成迎檢資料出現(xiàn)空白的；（ 2）科室不重視質(zhì)量與安全管理，不定期監(jiān)測、分析科內(nèi)質(zhì)量與安全指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題后不做持續(xù)改進(jìn)，造成本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)連續(xù)二個月持續(xù)滑坡，在迎檢前仍不達(dá)標(biāo)者。取消科室年度評先評優(yōu)資格，處罰科室 10000 元；對科室負(fù)責(zé)人通報(bào)批評， 科室負(fù)責(zé)人扣罰 3000 元工資處理； 對口聯(lián)系職能科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評，給予扣罰 2000 元工資處理；分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任，給予扣罰 2000 元工資處理。2、各科室（部門）在評審前發(fā)生下述2 種情況者：（ 1）牽頭部門或責(zé)任部門承擔(dān)的條款在院內(nèi)自查期間有提升空間

8、，已通知其限期整改，但在評審前仍未推進(jìn)檔次的；（ 2）牽頭部門不認(rèn)真履行部門監(jiān)管職能， 不認(rèn)真核實(shí)責(zé)任部門整改情況，掩蓋責(zé)任部門存在問題的。取消科室 ( 部門）年度評先評優(yōu)資格，處罰科室對科室 ( 部門）負(fù)責(zé)人通報(bào)批評，科室負(fù)責(zé)人扣罰( 部門） 5000 元；2000 元工資處理。涉及臨床醫(yī)技科室的，給予對口聯(lián)系職能科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評，給予扣罰 1500 元工資處理； 分片督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任， 給予扣罰 1500 元工資處理；涉及職能部門的， 由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任， 給予扣罰 1500 元工資處理。3、在評審前發(fā)生下述5 種情況者：（ 1）科室不認(rèn)真對照條款梳理、 整理科室迎檢目錄， 造成

9、科內(nèi)迎檢目錄不全的；（ 2）對于發(fā)出的整改通知或配合事項(xiàng)， 不積極配合， 不按時完成整改或配合任務(wù)的；（ 3）職能部門每月未能完成職能管轄區(qū)域督查任務(wù)的；（ 4）超出授權(quán)范圍越級手術(shù)的；（ 5）不認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度或病歷檢查中發(fā)現(xiàn)三方簽字有缺失的。對科室 ( 部門）負(fù)責(zé)人通報(bào)批評并扣除科室( 部門） 2000 元。涉及臨床醫(yī)技科室的，對口聯(lián)系職能科室負(fù)責(zé)人給予扣罰 1000 元工資處理；分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任，給予扣罰 1000 元工資處理；涉及職能部門的，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶責(zé)任，給予扣罰 1000 元工資處理。4、在評審前發(fā)生下述7 種情況者：（ 1）責(zé)任科室不對照條款認(rèn)真梳理

10、，造成本科室制度、 流程缺失的；（ 2）經(jīng)培訓(xùn)仍不熟知應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，不在迎檢狀態(tài)之中的；（ 3）科室不按照醫(yī)院有關(guān)時限要求完成報(bào)表和資料的上報(bào)，遲報(bào)、漏報(bào)、行動遲緩的；（ 4）責(zé)任科室未定期收集監(jiān)測數(shù)據(jù)、 未按時完成醫(yī)院下達(dá)的 PDCA 案例數(shù)的；（ 5）科室負(fù)責(zé)人（含護(hù)士長）在非休息日、非手術(shù)、上門診或外出會診時間，未出現(xiàn)在病房（科室）且無正當(dāng)理由說明去向的（在醫(yī)院評審?fù)七M(jìn)階段，無特殊情況，臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人原則上不批準(zhǔn)公差外出）；（ 6）醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、輸血等管理職能部門在評審前督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量不合格或違規(guī)的（病歷書寫不規(guī)范，處方、報(bào)告單、登記本等填寫不規(guī)范） ；（ 7）無故

11、不參加等級醫(yī)院評審相關(guān)培訓(xùn)、會議、考試的。對科室（部門）通報(bào)批評并扣除科室（部門）1000 元。6、對累計(jì)出現(xiàn)懲處中第 2 條情況兩次，第 3、4、5 條情況三次的科室 ( 部門 ) 負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格問責(zé)，給予降職或免職處理。四、附則（一）本辦法未盡事宜，參照醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。（二）本辦法自下發(fā)之日起實(shí)施，由醫(yī)院二甲辦（質(zhì)控辦）負(fù)責(zé)解釋。武穴市第一人民醫(yī)院附件 1醫(yī)院評審管理問責(zé)決定書被問責(zé)人科室職 務(wù)姓名時間問責(zé)原因及事實(shí)問責(zé)依據(jù)及處理結(jié)果院委會（評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組）意見簽名：年月日被問責(zé)人意見簽名：年月日備注附件 2醫(yī)院評審分片督導(dǎo)、對口聯(lián)系責(zé)任分工表職能科室評審聯(lián)院領(lǐng)導(dǎo)對口聯(lián)系臨床醫(yī)技科室絡(luò)員干部注：