昭通市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

1、昭通市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總 則第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號）和云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知（云政發(fā)2007130號）精神，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，政府補助和居民繳費相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本原則。（一）低標(biāo)準、廣覆蓋、保大病，逐步提高保障水平；（二）家庭繳費、政府補助；（三）市級統(tǒng)籌、屬地管理；（

2、四）以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；（五）建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。第四條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣、區(qū)勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第二章參保范圍第五條本市行政區(qū)域內(nèi)下列不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的大、中、小學(xué)校（含中專、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在校學(xué)生、托幼機構(gòu)在園幼兒；（二）具有本

3、市城鎮(zhèn)戶籍或居住證（包括父母一方具有本市城鎮(zhèn)戶籍或居住證）的18周歲以下的散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；（三）年滿18周歲以上從業(yè)年齡內(nèi)非從業(yè)的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民；（四）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民；（五） 長期居住本市、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、具有本市暫住證的居民。第三章基金籌集第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：（一）參保人繳納的基本醫(yī)療保險費；（二）政府補助資金；（三）醫(yī)療保險基金利息收入；（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不計征稅、費。第七條籌資標(biāo)準：學(xué)生、兒童及其他未

4、成年人基本醫(yī)療保險每人每年100元；其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年220元。將來根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況，適時調(diào)整。第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費主要由政府和參保人繳納，其標(biāo)準如下：（一）成年人中普通居民：每年人均中央財政補助40元，省財政補助50元，市財政補助24元，縣、區(qū)財政補助36元，個人繳費70元。（二）成年人中的特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人）：每年人均中央財政補助70元，省財政補助80元，市財政補助28元，縣、區(qū)財政補助42元，個人不繳費。（三）中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和其他未成年人：每年人均中央財政補

5、助40元，省財政補助30元，市財政補助8元，縣、區(qū)財政補助12元，個人繳費10元。（四）中小學(xué)，特殊教育學(xué)校，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助45元，省財政補助35元，市財政補助8元，縣、區(qū)財政補助12元，個人不繳費。 （五）大學(xué)生（含公辦和民辦）的籌資標(biāo)準與中、小學(xué)統(tǒng)一，中央財政補助40元，個人繳納10元，其余部分按高校隸屬關(guān)系，由同級財政補助。（六）長期居住本市具有暫住證的居民參保籌資，按本條一、二、三、四款中央、省財政的補助標(biāo)準分別補助，其余部分由參保居民繳納。（七）城鎮(zhèn)居民在參保時須一次性按年度繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。鼓勵用人單位對

6、其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。同時具備享受兩項及以上補助條件的，按就高不就低原則進行補助。第九條城鎮(zhèn)居民可以家庭、單位（學(xué)校、幼兒園）或個人的方式按規(guī)定參保。居民參保到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保登記和身份認定等相關(guān)手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站（所）負責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民家庭和個人參保登記、變更、信息采集、繳費核定、代收保險費和中華人民共和國社會保障卡(以下簡稱社會保障卡)發(fā)放工作，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。學(xué)校、幼兒園負責(zé)辦理在校學(xué)生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和社會保障卡發(fā)放工作。第十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)

7、居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，學(xué)校、幼兒園負責(zé)代收代繳在校學(xué)生、在園幼兒的基本醫(yī)療保險費，參保家庭自行繳納。市財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的年度清冊，每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶。第十一條特殊群體家庭或個人辦理參保手續(xù)時，應(yīng)提供戶口簿、身份證、低保證、殘疾證等相關(guān)證明材料。公安、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門負責(zé)提供上述人員的資料信息并協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認參保人身份。第四章醫(yī)療待遇 第十二條依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的，停止享受醫(yī)療待遇。（一）起付標(biāo)準。參保人住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準為：三級醫(yī)院500元

8、，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。（二）統(tǒng)籌金最高支付限額。在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人2萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再承擔(dān)，超過部分由個人或通過其他補充醫(yī)療保險、社會救助等渠道解決。（三）符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金分醫(yī)院級別按比例支付，其中三級醫(yī)療機構(gòu)50%、二級醫(yī)療機構(gòu)65%、一級醫(yī)療機構(gòu)75%。（四）參保人員患下列特殊疾病的費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，享受大病門診補助： 1、血液和腹膜透析診療費； 2、器官移植后的抗排異診療費； 3、惡性腫瘤化療、放療費； 4、白血病、血友病、再生障礙

9、性貧血診療費。特殊疾病門診補助費用結(jié)算的起付標(biāo)準為600元/年，起付標(biāo)準以下費用由個人承擔(dān)。超過起付標(biāo)準部分的費用，按上述住院結(jié)算辦法支付。（五）因病情需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)治的，個人自付比例按就診醫(yī)院等級相應(yīng)增加5個百分點。第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇支付期限。（一）參保人員自辦理參保手續(xù)繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)待遇。（二）參保人員到應(yīng)繳費最后期限止仍未繳費的，屬自動停止繳費，自停止繳費的次月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。（三）中斷3個月以上續(xù)保繳費的，自續(xù)保之日起6個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。（四）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費滿12個月后的人

10、員與用人單位建立勞動關(guān)系后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不受待遇支付期限制。第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：（一）除急救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；（二）中斷繳費期間發(fā)生醫(yī)療費用的；（三）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；（四）因本人吸毒、打架斗毆等違規(guī)違法行為造成傷害的；（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的；（六）因美容、矯形等進行治療的；（七）因生理缺陷進行治療的（中小學(xué)生、嬰幼兒因先天性疾病導(dǎo)致的生理缺陷治療除外）；（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案異地就醫(yī)的；（九）國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用情形的。屬交通事故肇事者逃逸，并具

11、有公安交通管理部門相關(guān)證明的，其在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，但享受了相關(guān)補償?shù)某?。第五章就醫(yī)管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理第十五條根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的特點，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍。定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資格，按云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法辦理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)完善和細化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立醫(yī)療保險服務(wù)管理和獎懲機制，努力為參保居民提供方便快捷的服務(wù)。第十六條衛(wèi)生部門要深化衛(wèi)生體制改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生隊伍素質(zhì)，健全社

12、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準體系，逐步推行社區(qū)首診負責(zé)制度、雙向轉(zhuǎn)診制度。第十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料范圍，按照省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)算辦法。（一）參保居民因病發(fā)生的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由參保地定點醫(yī)療機構(gòu)匯總后上報所在地的縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法和本辦法的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。（二）屬于參保人員自付和自費的，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（三）參保人員入院時個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用。預(yù)付

13、金的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)收取費用時應(yīng)向繳款人出具收款憑據(jù)。第十九條各級財政應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預(yù)算。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，?？顚Ｓ?。任何單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于工作經(jīng)費，不得用于平衡預(yù)算，必要的工作經(jīng)費和人員經(jīng)費由同級財政納入預(yù)算予以安排。第六章附 則第二十條勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理；財政部門負責(zé)參保補助資金的預(yù)算、籌集、劃撥和統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理；審計部門負責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

14、使用、管理的審計監(jiān)督；民政部門負責(zé)低保人員身份確認并提供證明，對城鎮(zhèn)低保人員按有關(guān)規(guī)定實施醫(yī)療救助；教育部門負責(zé)指導(dǎo)所屬中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機構(gòu)組織在校學(xué)生、在園幼兒參保；公安部門負責(zé)提供居民戶籍有關(guān)數(shù)據(jù)和資料；衛(wèi)生部門負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理；殘聯(lián)負責(zé)重度殘疾人員身份確認并提供證明；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、政策宣傳、統(tǒng)籌基金管理，按規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇，并建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。第二十一條根據(jù)實際工作需要，各級政府要切實解決經(jīng)辦機構(gòu)必需的人員編制、業(yè)務(wù)經(jīng)費和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費。第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)及

15、其工作人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假、濫用藥品、違規(guī)收費等，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)，或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的，應(yīng)依法責(zé)令退還；拒不退還的，由勞動保障行政部門依照國務(wù)院勞動保障監(jiān)察條例、原勞動保障部社會保險稽核辦法等法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第二十四條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，其主管部門負責(zé)追回流失的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，并追究行為人的行政責(zé)任；構(gòu)成