優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)考核檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、 烏恰縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織體系 為了切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全 ，提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院建立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由主管副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長及護(hù)理骨干組成。委員會(huì)在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)存或潛存質(zhì)量與安全問題定期討論，提出改進(jìn)方案，其重點(diǎn)是制度和流程的管理，督查各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，確立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施辦法，保障護(hù)理工作有序運(yùn)行，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量在穩(wěn)步和持續(xù)改進(jìn)中發(fā)展。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員下設(shè)三個(gè)管理組。組織架構(gòu)圖如下： 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理教學(xué)管理組護(hù)理應(yīng)急與安全管理組護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)管理組 1、 護(hù)理質(zhì)量與安全管理

2、委員會(huì)成員 組 長：董春梅 副組長：馬 鑫 委 員：吐地比、馬慧萍、孔祥燕、楊冬梅、新巴合提努、李婷、 小組成員：唐玉雪、付彩玲、沈建梅、趙德萍二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度 1.成立由分管護(hù)理副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，委員會(huì)設(shè)組長1名，由分管護(hù)理副院長擔(dān)任。副組長1名，由護(hù)理部主任擔(dān)任。各臨床科室護(hù)士長任委員，抽調(diào)各科室護(hù)理骨干為小組成員。 2.實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)量與安全管理，科室質(zhì)檢小組每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查、每季全面查、不定期專項(xiàng)查，檢查結(jié)果在護(hù)士例會(huì)上反饋，并有記錄。3.委員會(huì)辦公室下設(shè)在護(hù)理部，具體負(fù)責(zé)管理委員會(huì)的日常工作，定期向上級(jí)領(lǐng)

3、導(dǎo)匯報(bào)有關(guān)工作進(jìn)度等。4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開會(huì)議一次，由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)副主任負(fù)責(zé)主持，各職能小組負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全信息的收集和整理，討論和分析護(hù)理質(zhì)量與安全管理存在的問題，提出整改意見，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。5.會(huì)議形成的決議、決定應(yīng)有委員會(huì)2/3以上成員參加方為有效。特殊情況下可臨時(shí)召集開會(huì)或以書面形式?jīng)Q定有關(guān)事宜。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長辦公會(huì)討論決定后生效。 7.各職能小組下科室督導(dǎo)檢查時(shí)，應(yīng)將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量與安全改進(jìn)記錄表的形式反饋給相應(yīng)科室?？剖腋鶕?jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量與安全改進(jìn)記錄表的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持

4、續(xù)改進(jìn)的目的。8.護(hù)理工作質(zhì)量與安全檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。9.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每年組織一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員參加護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。10.每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理工作的質(zhì)量管理。2.負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理工作質(zhì)量管理的年度工作計(jì)劃，護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)制度，檢查標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)懲方案。 3.審議護(hù)理部制定的有關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院護(hù)理工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。4.對(duì)全院護(hù)理工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)意見。5.決定醫(yī)院護(hù)理新技術(shù)、新方

5、法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。 6.討論、決定全院護(hù)理工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。7.提出全院護(hù)理人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。8.質(zhì)量管理委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。9.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理年度計(jì)劃的起草工作。(2)收集全院護(hù)理工作中有關(guān)的質(zhì)量信息資料，并加以記錄歸類。(3)負(fù)責(zé)召集護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，提供會(huì)議討論資料。(4)起草會(huì)議決議和會(huì)議討論的有關(guān)處理意見。四、職能分組與職責(zé)（1）護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)管理組組長：成員：職責(zé)：1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開展工作。2、制定并完成護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)管理

6、工作計(jì)劃和總結(jié)。3、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)，有效的護(hù)理質(zhì)量護(hù)理評(píng)價(jià)體系，確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進(jìn).4、嚴(yán)格掌握質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)全院的護(hù)理質(zhì)量控制檢查，對(duì)不達(dá)標(biāo)或問題突出的科室，及時(shí)給科室護(hù)士長反饋結(jié)果，并發(fā)出整改通知單，責(zé)令科室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成整改。5、每月對(duì)全院質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、組織召開全院護(hù)理質(zhì)量分析改進(jìn)會(huì)議。6、監(jiān)督檢查優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的落實(shí)情況，指導(dǎo)為重患者整體護(hù)理規(guī)范措施，分析總結(jié)危重患者護(hù)理工作中存在的問題提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。7、負(fù)責(zé)將每月質(zhì)控結(jié)果呈報(bào)主管副院長、護(hù)理部、全院各科室。對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，依據(jù)“護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)”分別落實(shí)獎(jiǎng)罰

7、。8、定期檢查科室質(zhì)控小組的活動(dòng)情況，指導(dǎo)質(zhì)控人員提高質(zhì)控管理水平。9、負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理管理人員及護(hù)理骨干開展質(zhì)量管理培訓(xùn)及考試工作。11、質(zhì)控管理組成員必須本著公平、公正、為醫(yī)院和患者負(fù)責(zé)的態(tài)度開展工作，嚴(yán)禁弄虛作假，徇私舞弊。（2）護(hù)理應(yīng)急與安全管理組職責(zé)組長：李婷 成員：趙德萍、1.在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開展工作。2.負(fù)責(zé)制定和完成管理組年度工作計(jì)劃，實(shí)施辦法和總結(jié)，確定全院護(hù)理安全管理目標(biāo)并督促落實(shí)。3.制訂修改和完善護(hù)理安全相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案、不良事件上報(bào)、糾紛處理流程等安全管理規(guī)范。4.負(fù)責(zé)全院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作，組織開展護(hù)理安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查，查找現(xiàn)存活

8、潛存的主、客觀因素，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全不良事件發(fā)生.5.每月召開護(hù)理應(yīng)急與安全管理例會(huì)，分析、討論各科室上報(bào)的護(hù)理缺陷、事故等不良事件、評(píng)價(jià)、鑒定、反饋及提出防范措施，負(fù)責(zé)向護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)呈報(bào)討論分析結(jié)果，并追蹤評(píng)價(jià)整改果。6.負(fù)責(zé)全院安全警示，標(biāo)示等設(shè)計(jì)制作，保障醫(yī)院各病區(qū)統(tǒng)一規(guī)范使用。7.定期組織實(shí)施護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全知識(shí)教育、培訓(xùn)及考核，提高安全知識(shí)。8.對(duì)存在護(hù)理安全問題的病例，組織全院護(hù)理病例討論及會(huì)診，解決臨床護(hù)理安全問題。（3）護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理教學(xué)管理組職責(zé) 組長：楊冬梅 成員：付彩玲、沈建梅、1.在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開展工作。2.負(fù)責(zé)制

9、定與完成本管理組工作計(jì)劃和總結(jié)。3.制定、修改和完善本管理組的職責(zé)、各項(xiàng)工作流程、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)等。4.制定并實(shí)施護(hù)理人員培訓(xùn)方案和目標(biāo)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的三基培訓(xùn)與考核，按能級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)及新護(hù)士崗前培訓(xùn)及考核。5.負(fù)責(zé)組織、管理實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)工作，制定、落實(shí)臨床教學(xué)目標(biāo)、培訓(xùn)方案。6.負(fù)責(zé)各類護(hù)理技術(shù)操作比賽的組織和培訓(xùn)。7.制定護(hù)理人員的進(jìn)修計(jì)劃，負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)修護(hù)理人員實(shí)施管理與考核。8.建立?？谱o(hù)士工作目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并協(xié)助護(hù)理部完成醫(yī)院?？谱o(hù)士的培訓(xùn)及考核。9.每月召開一次例會(huì)，總結(jié)、匯報(bào)近期護(hù)理培訓(xùn)、教學(xué)工作開展情況，布置下階段任務(wù)。10.不定期組織護(hù)理技能試教或相關(guān)知識(shí)講座，交流各

10、科室護(hù)理技能薄弱點(diǎn)，針對(duì)性指導(dǎo)、改善、提升臨床護(hù)士技能。11.結(jié)合疆內(nèi)外護(hù)理科研進(jìn)展及醫(yī)院開展的醫(yī)療新技術(shù)、護(hù)理流程中的難點(diǎn)問題，組織護(hù)理人員進(jìn)行研究和革新。 2015年護(hù)理質(zhì)量控制工作計(jì)劃2015年按照衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則的要求為工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃如下：一、工作目標(biāo) 實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體制，細(xì)化質(zhì)控內(nèi)容，進(jìn)一步完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，結(jié)合本院的實(shí)際工作，修改并完善護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到的要求，二、工作指標(biāo)1、分級(jí)護(hù)理合格率90，合格分90分。2、護(hù)理文件書寫合格率95，合格分80分。3、急救物品完好率100。4、消毒滅菌合格率100。5、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

11、為0（除難免性壓瘡?fù)猓?、護(hù)理管理合格率95，合格分85分。7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率100，合格分85分。8、護(hù)理安全格合率95，合格分90分。9、護(hù)理服務(wù)滿意度90。10、護(hù)理不良事件各科室年上報(bào)10件，11、手術(shù)病人安全核查率100%，12、高?；颊叩埂嫶苍u(píng)估率100%，13、患者安全目標(biāo)知曉率100%，14、出院患者電話隨訪率90%，15、社會(huì)調(diào)查護(hù)理綜合滿意度90%,滿意度有所提高，力爭較前提高2%。三、工作措施： 1、建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍，調(diào)整護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員，實(shí)行二級(jí)護(hù)理質(zhì)控，護(hù)理質(zhì)控分六個(gè)組，分別是護(hù)理管理、臨床護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理

12、、特/一級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、滿意度調(diào)查）、護(hù)理安全、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文件書寫、重點(diǎn)科室質(zhì)控組，調(diào)整各質(zhì)控組成員，二級(jí)質(zhì)控組織按照2014年二級(jí)護(hù)理質(zhì)控活動(dòng)安排表開展質(zhì)控活動(dòng)。2、修訂護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作服務(wù)規(guī)范、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施（如：跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、用藥錯(cuò)誤等）、危重患者的管理制度、各種護(hù)理工作流程等，不斷規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量。3.根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則(2014版)制定符合本院疾病特點(diǎn)的危重患者護(hù)理常規(guī)，工作流程、應(yīng)急預(yù)案等。4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)規(guī)章制度、新標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力、

13、加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)、全員質(zhì)量管理意識(shí)。5、組織二級(jí)質(zhì)控組織的成員學(xué)習(xí)質(zhì)量控制工具的掌握及應(yīng)用，積極發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控成員的作用，提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，明確各自的質(zhì)控重點(diǎn)，增強(qiáng)全體護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。6、繼續(xù)落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。制定醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)及實(shí)施方案，突出醫(yī)院特色，加強(qiáng)與其他科室的聯(lián)系與合作，保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，各科室結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，有明確的護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及落實(shí)措施。7.進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量與安全考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如消毒隔離、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書、病房管理、護(hù)理安全等，對(duì)指控中存在的問題，運(yùn)用

14、pdca質(zhì)量控制工具，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段管理1.積極發(fā)揮各小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。護(hù)理部每月質(zhì)控小結(jié)評(píng)分一次，在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法。每季度召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。2、堅(jiān)持每月對(duì)重點(diǎn)部門（急診科、手術(shù)室、新生兒室、icu、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室）進(jìn)行護(hù)理管理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院感染等檢查指導(dǎo)，督導(dǎo)護(hù)士長加強(qiáng)自身的檢查、質(zhì)控力度。3、加強(qiáng)專項(xiàng)管理及薄弱環(huán)節(jié)的檢查。如：護(hù)士依法執(zhí)業(yè)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量

15、、搶救器械、壓瘡管理質(zhì)量、管道管理質(zhì)量、藥品管理、臨床路徑等進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。4、堅(jiān)持護(hù)士長24小時(shí)值班及護(hù)理部、大科節(jié)假日巡查制度，重點(diǎn)檢查護(hù)士在崗履行職責(zé)情況，危重患者護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理、護(hù)理安全及護(hù)理人力配置等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)措施并整改。5、繼續(xù)加強(qiáng)輸血管理，按照輸血管理規(guī)范，制定輸血執(zhí)行單，規(guī)范輸血流程，保障患者用血安全。6、按照圍手術(shù)期的管理制度，定期檢查并做出分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足并改正，更好的為患者服務(wù)。7、加強(qiáng)不良事件的管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理不良事件消滅在萌芽狀態(tài)，護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，吸取教訓(xùn)，提出防范與

16、改進(jìn)措施。8、組織護(hù)理人員培訓(xùn)核心制度、護(hù)理管理制度、危重患者管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案、臨床操作服務(wù)規(guī)范等，要求人人掌握。9、每月定期對(duì)各科室各種物品、急救藥品、搶救車進(jìn)行檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的使用與管理規(guī)章制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品或藥品，保障護(hù)理安全。 10、組織學(xué)習(xí)患者十大安全目標(biāo)，制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入到二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)檢查；對(duì)跌倒、壓瘡等高危因素進(jìn)行不間斷的評(píng)估，及時(shí)跟進(jìn)護(hù)理措施。加強(qiáng)臨床危急制報(bào)告制度及流程的執(zhí)行，護(hù)理人員接到危急制報(bào)告應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄。11、加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教及管理工作，保障護(hù)理安全。 附表一：2015年護(hù)理質(zhì)量與安全

17、督導(dǎo)檢查安排表 附表二：2015年護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查與工作制度職責(zé)知曉情況抽查安排表 2015年護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查與工作制度職責(zé)知曉情況抽查安排表pdca管理循環(huán) pdca管理循環(huán)是進(jìn)行精細(xì)化和科學(xué)化管理的一種基本工作程序和方法，是各方面推進(jìn)各方面工作有序、有效開展的一種管理工具。pdca是plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）、action（總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)）四個(gè)英文單詞全面反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，這個(gè)過程就是按照pdca循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。要求各科室執(zhí)行各項(xiàng)工作均要按照pdca循環(huán)的質(zhì)量管理程序運(yùn)行。 特護(hù)、一級(jí)、基礎(chǔ)護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室：內(nèi)日期檢查項(xiàng)目及評(píng)價(jià)要求（按

18、照一處不符或一項(xiàng)不符扣分）床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)權(quán)重級(jí)別級(jí)別級(jí)別級(jí)別級(jí)別住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)患者知曉責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長主管醫(yī)生飲食活動(dòng)用藥優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等宣教內(nèi)容（-1）；知曉注意事項(xiàng)特殊護(hù)理操作告知簽字（-1）10患者穿患服物放有序（-0.5）；有腕帶床單每周更換，無污跡或血跡（-1）5皮膚清潔：血跡或便后及時(shí)清理頭發(fā)清潔，無異味（-2）男患者胡須符合要求指（趾）甲修剪及時(shí)（-1）10患者臥位符合病情要求有安全防護(hù)措施有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及跟蹤評(píng)估有預(yù)防壓瘡、跌倒、燙傷等護(hù)理措施約束帶使用范圍（-2）10昏迷、危重置管患者：按要求落實(shí)口腔護(hù)理（-3）；外陰清潔（-2）；管置限管者每日會(huì)陰擦洗（

19、-3）10護(hù)理過程責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生及時(shí)溝通，護(hù)理措施符合病情（詢問醫(yī)生-2）5無非護(hù)理人員從事護(hù)理工作（-2）；協(xié)助生活不能自理或病情需要者：飲食、飲水大小便（-2）、翻身叩背排痰擦浴或洗頭（-3）；操作保護(hù)患者隱私（-2）15按分級(jí)護(hù)理要求：實(shí)施晨晚間護(hù)理 巡視病房（-3）5輸液通暢無滲漏（-3）；用藥時(shí)間安排符合醫(yī)囑及病情輸液速度符合醫(yī)囑或病情要求（-3）；簽字規(guī)范（-1）（查看2分輸液卡）；cvc、picc、piv等靜脈置管維護(hù)符合要求（-1）；無輸液卡（-3）10監(jiān)護(hù)方法正確監(jiān)護(hù)儀器清潔位置合理（-0.5）2各種管道標(biāo)識(shí)規(guī)范按要求更換位置符合病情要求固定正確（-1），管道順暢（-2）

20、；氧流量符合醫(yī)囑（-2）；吸氧裝置處置合理（-1）；無吸氧卡（-2）10氣管插管或切開護(hù)理規(guī)范局部清潔吸痰裝置符合要求（-2）5?？谱o(hù)理：按照?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求（一處不符-1分）3總計(jì)：責(zé)任人：每周查2-3位患者，每月共檢查10位患者，每位患者100分，達(dá)標(biāo)分：90分?；A(chǔ)護(hù)理合格率=90分以上合格人數(shù)/10平均分： 危重合格率： 基礎(chǔ)合格率： 達(dá)標(biāo)率：90%檢查者： 護(hù)士長簽字： 護(hù)理文件書寫管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室：內(nèi)日期檢查項(xiàng)目及評(píng)價(jià)要求（按照一處不符或一項(xiàng)不符扣分）床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)權(quán)重級(jí)別級(jí)別級(jí)別級(jí)別級(jí)別住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)住院號(hào)一、體溫單；眉欄、日期、入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、外出、手術(shù)

21、日、死亡等填寫清楚，無漏項(xiàng)（-0.5）10體溫、脈搏、呼吸、大小便出入量、血壓、體重、引流量等填寫清楚無漏項(xiàng)（-0.5）；護(hù)理數(shù)據(jù)真實(shí)（-3）（注：當(dāng)日8pm后入院的患者可不填寫大便次數(shù)）10高熱患者有降溫標(biāo)識(shí)或記錄（-2）；體溫不升有標(biāo)識(shí)脈搏短絀按要求記錄（-0.5）5二、醫(yī)囑單：醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間符合要求簽字及醫(yī)囑規(guī)范無執(zhí)證護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名（-2）20皮試結(jié)果填寫正確雙時(shí)間雙簽名（-2）6輸血執(zhí)行兩人核對(duì)并簽名（-2）4三、危重記錄：醫(yī)囑開出30分鐘內(nèi)建立危重記錄（-2）2危重記錄格式填寫正確眉欄填寫完整、清楚（-0.5）4危重病情記錄內(nèi)容客觀按醫(yī)囑要求記錄病情變化隨時(shí)記錄護(hù)理記錄體現(xiàn)

22、?？铺攸c(diǎn)搶救記錄在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（-2）10患者病情變化通知醫(yī)生有全名時(shí)間記錄（-1）；進(jìn)修或?qū)嵙?xí)生記錄后，帶教老師簽全名（-2）5特殊用藥特殊檢查特殊操作有告知記錄（-1）5四、護(hù)理監(jiān)測(cè)單：tprbp等監(jiān)測(cè)指標(biāo)遵醫(yī)囑記錄（-0.5）；各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、無修改（-1）；入量出量遵醫(yī)囑記錄（-0.5），出入液量班班有小結(jié)24b有總結(jié)（-1）10手術(shù)后患者交接，手術(shù)及麻復(fù)護(hù)理單有記錄（-1）4交接班報(bào)告書寫符合要求（-1）4五、入院評(píng)估：當(dāng)班完成特殊告知有簽字（-2）；各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、簽字規(guī)范（-0.5）；無評(píng)估單（-5）5總計(jì)100責(zé)任人達(dá)標(biāo)分：90分 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：90%考核方法

23、：每周查2-3位患者，每月共檢查0位患者，每位患者100分?；A(chǔ)護(hù)理合格率=90分以上合格人數(shù)/10檢查的病歷最好與抽查的特護(hù)一級(jí)，基礎(chǔ)護(hù)理患者相符。平均分： 合格率：檢查的病歷最好與抽查的特護(hù)一級(jí)，基礎(chǔ)護(hù)理患者相符。平均分： 合格率：檢查者： 護(hù)士長簽字： 消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室：內(nèi)日期月 日月 日月 日月 日檢查項(xiàng)目及評(píng)價(jià)要求（按照一處不符或一項(xiàng)不符扣分）權(quán)重治療室搶救室清潔、整齊，治療室清潔區(qū)、污染區(qū)明確標(biāo)識(shí)清晰（-1）5搶救車、治療室無菌物品藥品溶液等無過期（-10）；藥品無混放（-5）治療車擺放快速手消毒劑（-1）15麻醉及精神類藥品定量存放、標(biāo)識(shí)醒目（-1），專人負(fù)責(zé)、專柜專鎖（-2

24、），班班交接護(hù)士長每周檢查一次有記錄口服藥原始包裝保存（-1）5物品特殊藥品賬物相符，班班交接及時(shí)補(bǔ)充高危藥品分開放置、表示醒目（-1）5搶救車物品、藥品定位、定量、分類放置、班班交接、護(hù)士長每月檢查一次、藥品標(biāo)識(shí)規(guī)范（-1）、在效期間（-10）、搶救儀器，設(shè)備定時(shí)維護(hù)、檢查、功能完好（-5）、完好率100%（-2）10冰箱內(nèi)整潔、無私人物品，備溫度計(jì)（1）；藥品、物品放置符合要求；無過期（-10）10護(hù)理技能；執(zhí)行“四查十對(duì)”，對(duì)患者實(shí)行兩種以上的識(shí)別方法；執(zhí)行無菌技術(shù)，知曉手衛(wèi)生知識(shí)；操作規(guī)范（-1）；藥物配制符合藥品說明要求；學(xué)生進(jìn)修生實(shí)習(xí)期間在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作（現(xiàn)場(chǎng)查看）（-2

25、）；知曉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；職業(yè)暴露（提問一名護(hù)士）（-2）10啟用時(shí)間明確；抽出的藥液，開啟的無菌液體，啟封、抽吸的溶媒，無菌物品，儲(chǔ)槽，輔料缸等有時(shí)間標(biāo)識(shí)（-1），以上使用超過規(guī)定時(shí)間（-10）10藥業(yè)殘留未超標(biāo)；現(xiàn)配現(xiàn)用；表示規(guī)范；按輸液中心提示安排輸液順序（-1）10體溫表干燥保存；每周更換消毒液2次，消毒液濃度符合要求，正確使用銳器盒（-1）5血壓計(jì)，聽診器，各種管路，消毒符合要求，有記錄（-1）5血袋用醫(yī)用垃圾袋包裹放干冰箱保存24小時(shí)，垃圾正確分類，收集，放置，轉(zhuǎn)換有記錄（-1）5日有空氣消毒、有記錄，月有空氣培養(yǎng)、有單據(jù)（-1）5總計(jì)100責(zé)任人每周檢查一次，達(dá)標(biāo)分；90分搶救物品完好率

26、：搶救物品完好率：100%，器械滅菌合格率100%器械合格滅菌率搶救物品完好率=合格搶救物品 器械滅菌合格率=所查合格滅菌物品/所查滅菌物品11件物品：血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、心內(nèi)穿刺針、治療盤及注射器、按壓板、配電盤、約束帶。另備：吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置。檢查者： 護(hù)士長簽名： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院名稱： 總得分： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分原因得分一、護(hù)理管理 （30分）1.2015年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推廣方案或計(jì)劃（5分）；查閱護(hù)理部資料2.護(hù)理人力配置(10分)：-全院護(hù)士與實(shí)際開放床位比： 二級(jí)醫(yī)院0.4:1(1分)-全院普通病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.

27、4:1一級(jí)護(hù)理超過60%的病區(qū)護(hù)床比不低于0.6:1（2分）-icu床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1（1分）；-手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1（2分）；-母嬰同室、新生兒床護(hù)比1:0.6（1分）；（1）查閱護(hù)理部人力資源總配置方案護(hù)理人力緊急調(diào)配方案（2）查2個(gè)病區(qū)的配置情況“以實(shí)際收治病人數(shù)為準(zhǔn)”3.護(hù)士分層管理(5分):-根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對(duì)護(hù)士分層管理,有制度或方案或文件（2分）；-護(hù)士分層管理，依法執(zhí)業(yè)（1分）；-對(duì)每一層級(jí)均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)（2分）；（1）查看護(hù)理部相關(guān)文件資料或管理制度（2）抽查2名護(hù)士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)

28、水平（每位護(hù)士1、5分）4. 護(hù)理人員績效考核(10分)-根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制訂護(hù)士績效考核制度或方案（4分）；-績效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等（2分）；-每位護(hù)士明確規(guī)定要求、考核方案內(nèi)容與考核辦法（4分）；（1）查閱護(hù)理部（2分）與病區(qū)（2分）績效考核制度或方案（2）詢問2位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績效考核內(nèi)容、考核辦法的掌握情況與滿意程度（每位護(hù)士2分） 二、臨床 護(hù)理 服務(wù) （50分）1.護(hù)理人員的排班（20分）：-病房實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對(duì)護(hù)士合理分工（2分）；-責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰（4分），分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者（2分）；-每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)（2分）；-病危5人或一級(jí)護(hù)理患者60%的病區(qū)，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加（2分）；-護(hù)理人員排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)（2分）；-病人數(shù)30人的病區(qū)無單夜班（2分）。-護(hù)士長每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者（2分），及時(shí)調(diào)整護(hù)士分管病人的情況（2分）；（1）抽查2個(gè)病區(qū)的排班及