鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療高質(zhì)量安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案設(shè)計(jì)

1、古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。 為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)， 提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生局 2012年 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案 的 通知2、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1. 健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任 為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人 , 領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì) 量與醫(yī)療安全工作。 科室設(shè)質(zhì)控員。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 , 負(fù)

2、責(zé)指 導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作 , 定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、 有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。3. 健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、 藥事管理、醫(yī)院感 染、病案管理、 護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有 活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育 ，提高全員質(zhì)量安全參 與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn) 效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練， 分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、 影像、檢 驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。 抓好抓實(shí)急癥處理、 重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、 外科

3、操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn) 練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、 醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度， 完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、 技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。 建立健全 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、 醫(yī)療安全事件、 醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序， 完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。 按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī) 療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、 保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服 務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)， 提高

4、工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善 醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 實(shí)施方案，結(jié)合本科室 工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 計(jì)劃， 并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1： 根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施； 診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方 案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

5、考核方法及改進(jìn)措施： 明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)， 嚴(yán)格遵守病 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、 執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床 科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中， 必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制， 逐級(jí) 負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則及其他藥物治

6、療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5: 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)， 嚴(yán)格遵守病 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、 執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān) 人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6: 落實(shí)

7、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床 科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中， 必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制， 逐級(jí) 負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間， 由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科 室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí) 。檢查標(biāo)準(zhǔn) 7: 規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案， 有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。(三)

8、門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1: 門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符 合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。考核方法：以實(shí)地查看考核為主。考查主要指標(biāo)：(1) 所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間w 10分鐘；(2) 門診所有檢驗(yàn)、 心電圖、超聲及放射 等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間w 30分鐘；(3) 生化自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w 6小時(shí)。改進(jìn)措施：( 1 )重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增 加等緊急情況下處理預(yù)案。( 2)完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表。( 3)完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī) 范?？己朔?/p>

9、法：( 1 )檢查首診負(fù)責(zé)制度 ，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。改進(jìn)措施：（1）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件 有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3: 依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí) 普通門診 ，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診職責(zé)。（2）查看普通門診排班表。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落 實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率。（ 2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員 ，提高門 診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4: 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（ 2）法定

10、傳染病報(bào)告率 100。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室 有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（ 2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作， 完善門診傳染病報(bào)告制度， 充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)， 做到切實(shí)執(zhí)行， 層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定 、處方管理辦法 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān) 法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)

11、行申請(qǐng)和審批的 制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理辦法和 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌 握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要 崗位 ，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的 問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范， 能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?2 家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2 種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)門 診患者；查看 100 張?zhí)幏?。改進(jìn)措施：（1

12、）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務(wù)的措施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供 咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審 核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率95%O（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)處方管理， 落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度， 提高處方質(zhì)量， 保障合理用藥。考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使

13、用藥品通用名稱；注明臨床診斷并 與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處 方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁 忌。（2）根據(jù)處方管理辦法的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的 處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問(wèn)題寫出書面總結(jié)， 上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率95 % 質(zhì)量指標(biāo)的完成。（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌 藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、 精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施： （1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管

14、理、貯存與使用， 有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手 術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制 度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作 。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不 使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn) 的制劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施： （1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作 ，保障 患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ) 存、分類定位，整齊

15、存放。（3）對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定； 藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期 開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意。 考核方法：查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施： （1）建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有 調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗 口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服 務(wù)滿意度不斷

16、提高。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及 時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（十七） 護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分， 護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人 的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理理組織嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施 護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操 作規(guī)程等，并保證實(shí)施。 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理 組織體系。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理 管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況， 制定護(hù)理工作制度， 并

17、有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機(jī)制?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、 崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督 促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)， 特別是核心制度要做到熟練掌握， 如查 對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 搶救制度、交接班制度、 消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)理人力資源管理：有明確的護(hù)士管理規(guī)定， 有護(hù)士的崗位職責(zé)、 技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對(duì)各護(hù)理單元護(hù) 士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)， 確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全， 病房護(hù)士 與床位

18、比至少達(dá)到 0.4 ： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50%。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。 制定并實(shí)施各 級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理人力資源管理情況。 改進(jìn)措施： 修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度， 以確保等級(jí) 護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá) 0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。 制定各護(hù)理工作 崗位任務(wù)和目標(biāo)， 逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。 護(hù)理部制定護(hù)理人 員分層次培養(yǎng)計(jì)劃， 每月堅(jiān)持護(hù)理講座 1 次，堅(jiān)持每月進(jìn)行 1項(xiàng)護(hù)理 技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試， 促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷

19、 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃， 并嚴(yán)格落實(shí)到 位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂 “三基”訓(xùn)練計(jì)劃， 每月進(jìn)行理論和技能考試。 做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作， 繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理 人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3. 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病 歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù) 理環(huán)節(jié)的管理、 應(yīng)急預(yù)案與處理程序； 護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施： 在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)

20、上， 要嚴(yán)格落實(shí)查 對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、 墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度， 學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教 育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用， 定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控， 每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 并做到及時(shí)反饋， 要克服敷衍了事的工作 作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題， 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐?查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏， 杜絕差錯(cuò)隱患。 護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格 監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合， 加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室 ，了解臨