馬德美-宮頸癌的診療規(guī)范匯編

1、 說明 v此診療規(guī)范適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌。 神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌、 肉瘤不適用。 說明 v1類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提 出的建議，專家組一致同意。 v2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組 一致同意。 v2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組 基本同意，無明顯分歧。 v3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組 意見存在明顯分歧。 說明 v2011年NCCN指南2009年FIGO分期 診斷 v高危因素：宮頸不典型增生者、性生活過早（18歲）、分娩 次數(shù)多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有陰莖癌或前 列腺癌或其前妻患宮頸癌等。 v臨床癥狀：早期多無癥狀，

2、查體發(fā)現(xiàn)。晚期可以出現(xiàn)繼發(fā)癥 狀。 v常見臨床表現(xiàn) v1陰道流血：特別是接觸性出血。 v2陰道分泌物增多，有異味。往往是病灶合并感染。 v輔助檢查：TCT檢查或巴氏分級(jí)，碘實(shí)驗(yàn)，宮頸多點(diǎn)活檢， 宮頸錐切，陰道鏡檢查。 v診斷遵循宮頸病變?cè)\斷三級(jí)梯（TCT陰道鏡組織活檢或 錐切病理）， 鑒別診斷 v應(yīng)與有臨床類似癥狀或體征的各種宮頸病變鑒別， 主要依據(jù)是活組織病理檢查。包括 v宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內(nèi)膜異位、 宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等； v宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、 宮頸乳頭瘤； v其他宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、 肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌（以子宮內(nèi)膜

3、癌、陰道癌 多見），應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌可與子宮內(nèi)膜癌并存。 宮頸癌分期（2009年FIGO） v期 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略） va鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)5mm，水平擴(kuò)散7mm。 v a1間質(zhì)浸潤(rùn)3mm，水平擴(kuò)散7mm。 v a2間質(zhì)浸潤(rùn)3mm且5mm，水平擴(kuò)散7mm。 vb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶a期。 v b1肉眼可見病灶最大直徑4mm。 v b2肉眼可見病灶最大直徑4mm。 v期 腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或陰道下1/3。 va無宮旁浸潤(rùn)。 v a1肉眼可見病灶最大直徑4mm。 v a2肉眼可見病灶最大直徑4mm。 vb有明顯宮旁浸潤(rùn)。 宮頸癌分期 v期 腫瘤擴(kuò)

4、散到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或） 腎盂積水或腎無功能者。 v a腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)散到骨盆壁 v b腫瘤擴(kuò)散到骨盆壁和（或）腎盂積水或腎無功能。 v期 腫瘤擴(kuò)散超出真骨盆或（活檢證實(shí)）侵犯膀胱或直 腸粘膜。泡狀水腫不能分為期。 v a腫瘤擴(kuò)散至鄰近器官。 v b腫瘤擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官。 治療原則 v早期宮頸癌可以手術(shù)或放療。 va1, a2, b1 ,a1期首選手術(shù)，術(shù)后具 有危險(xiǎn)因素，輔助放療順鉑的同步化療 近距離放療。 vb2和a2首選含順鉑的同步放化療。 v晚期宮頸癌首選順鉑的放化療 治療原則（手術(shù)） va1: v筋膜外子宮切除術(shù) v或患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢

5、切緣陰性時(shí)）可 觀察。 v或如果淋巴脈管浸潤(rùn)，行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴 結(jié)切除術(shù)（2B類） a2 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 取樣 或近距離放療+盆腔放療（A點(diǎn)劑量：7580Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 治療原則（手術(shù)） vb1期或a期 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 取樣（1類） 或近距離放療+盆腔放療（A點(diǎn)劑量：8085Gy） 或b1者根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能+盆腔淋巴結(jié)切 除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 b2期或a期 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取 樣（2B類

6、） 或盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量： 85Gy）（1類） 或盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量： 7580Gy）+輔助性子宮切除（3類） vb2期或a2期，B-A期 v僅影像學(xué)檢查 v 淋巴結(jié)陰性盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。 v 淋巴結(jié)陽性如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢。 v手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B） v 陰性：盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。 v 陽性：盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔放 療+含順鉑的化療（1類） +近距離放療 v手術(shù)發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔放 療+含順鉑的同步化療（1類）近距離放療。

7、 v手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性如有臨床指征行進(jìn)一步影 像學(xué)評(píng)估： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的 同步化療+近距離放療。 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:如有指征，對(duì)可疑部位考慮活檢 1、陰性：盆腔放療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的同 步化療+近距離放療。 2、陽性：全身治療個(gè)體化放療。 意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌 a1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或a2期病史和體檢；全血 細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查；肝腎功能檢查；胸片，PET掃描， CT/MRI（b1者可選擇性做） 切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性：盆腔放療+近距離放療+含順 鉑的化療 或完全宮旁組織及陰道上部切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 淋巴結(jié)陰性：觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/ 或淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，行盆腔放療陰道近距離放療。 淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性：盆腔放療 （如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療） +含順鉑的同步化療+個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽 性） 2切緣陽性，肉眼可見殘留病灶，或影像學(xué)檢查陽性 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性：盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性 給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的同步化療+個(gè)體化近距 離放療（如果陰道切緣陽性） 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性：肉眼可見增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤， 隨訪 v1定期詢問病史和檢查 v2宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查：前2年，每3-6個(gè)月1次；之后