市家庭醫(yī)生服務協(xié)議書

1、市家庭醫(yī)生服務協(xié)議書甲方： 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）乙方（家庭成員代表）： 聯(lián)系電話：住址：甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫(yī)生團隊成員： 聯(lián)系電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：乙方： 服務項目：（寫序號）成員1: 服務項目：（寫序號）成員2: 服務項目：（寫序號）家庭醫(yī)生服務項目簽約居民可在享受以下服務項目：1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結果制訂個性化的健康計

2、劃，使居民及時了解健康狀況并自我干預。2、健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。3、 0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開展11類疫苗計劃免疫接種服務，提供健康管理、咨詢指導服務。4. 孕產婦保健的保健管理。對簽約孕產婦提供孕產期健康管理服務，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導。5. 65歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導服務。6.慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為

3、高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每年不少于4次。7.精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學觀察的傳染病密切接觸者提供預防指導。9.雙向轉診和預約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉診和預約門診服務。10、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。三、以上服務屬于基本服務項目，不收取費用，屬于基本醫(yī)療的按規(guī)定標準收費。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，

4、有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需提前1個月告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）： 乙方：年 月 日 年 月 日解約時間： 解約原因：甲方確認： 乙方確認：c29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afedd1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af95ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4c

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