職業(yè)健康檢查表.doc

1、編號：類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）應急照射（）事故照射（）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓名：工作單位：單位電話：體檢單位：檢查日期：中華人民共和國衛(wèi)生部印制填表說明一、放射工作人員職業(yè)健康檢查表適用于勞動者上崗前、在崗期間、離崗時及應急照射職業(yè)健康檢查。二、請詳細填寫第1 頁至第 4 頁，用人單位核實后在封面加蓋公章。三、按照 GBZ 235-2011 放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范要求確定體檢項目，必檢項目不得缺項，如有特殊情況請?zhí)崆案嬷?。四、放射工作人員職業(yè)健康檢查表每次體檢一人一本。單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：電話：（個人基本資料）姓名：性別：出生日期：年月日出生地：民 族：職

2、務 /職稱：居民身份證號碼：家庭地址：郵政編碼：個人聯(lián)系電話：文化程度：職業(yè)照射種類：01 小學02 初中03 技校04 職高05 高中06 中專07 大專08 大學09 研究生以上照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開采 1A鈾礦水冶 1B鈾的濃縮和轉化1C燃料制造 1D反應堆運行 1E燃料后處理 1F核燃料循環(huán)研究 1G2醫(yī)學應用診斷放射學 2A牙科放射學 2B核醫(yī)學 2C放射治療 2D介入放射學 2E其它 2F3工業(yè)應用工業(yè)輻照 3A工業(yè)探傷 3B發(fā)光涂料工業(yè) 3C放射性同位素生產3D測井 3E加速器運行 3F其它 3G4天然源民用航空 4A煤礦開采 4B其它礦藏開采 4C石油和天然氣

3、工業(yè)4D1礦物和礦石處理4E其它 4F5 其它教育 5A獸醫(yī)學 5B科學研究 5C 其它 5D2非放射工作職業(yè)史起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護措施放射工作職業(yè)史項目年月年月年月年月年月年月工作單位部門工種放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照劑量過量照射史備注3既往患病史（包括職業(yè)病史）編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經過轉歸月經史經期（天）初潮（歲）末次月經或停經年齡：周期（天）婚姻史結婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次：， 活產：次， 早產：次， 死產：次， 自然流產：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年

4、月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況：個人生活史 （長期生活地區(qū)，飲食習慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經常吸煙，支 /天，共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經常飲酒， 共年4家族史 （家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經精神性疾病，腫瘤，結核病等）其它自覺癥狀癥狀程度出現(xiàn)時間5（癥狀程度：偶有以“” ，較輕以“ + ”，中等以“ + ”，明顯以“ +”表示。）6體格檢查項目檢 查結果項目發(fā)育正力型、無力型、超力型脫發(fā)、脫毛營養(yǎng)良好、中等、差出血紫癜身高cm皮疹體重kg干燥血壓（坐位）mmHg脫屑皮皸裂色素沉著淋巴結膚色素減退及過度角化其多

5、汗附疣狀物甲狀腺屬內皮膚萎縮器潰瘍指甲肺臟其它心率次 /分醫(yī)師簽字：心聽力心律耳嗅覺鼻其它臟喉心音科*醫(yī)師簽字：肝臟婦科*醫(yī)師簽字：脾臟科心腎臟理測脊柱試四肢#醫(yī)師簽字：神經系統(tǒng)其它其它臨床檢查結果（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）（部位）7檢查*醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：（注： *根據(jù)具體情況選查；# 特殊崗位人員，例如核反應堆操縱員、高級操縱員等應增加心理測試）8眼科檢查項目檢查結果色覺眼別右左視裸眼遠視力近視力遠視力近視力力矯正遠視力近視力遠視力近視力眼前部晶體裂隙燈檢查所見晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野 *醫(yī)師簽字：注 1： *必

6、要時檢查注 2：眼部檢查的要求：使用國際標準視力表檢查遠近視力，遠視力不足1.0 者，需查矯正視力。40 歲以上不查近視力。按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。9指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征， 并繪示意圖。10職業(yè)健康檢查結果及處理意見檢查日期檢查結果主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日復查日期復查項目復查結果主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日處理意見檢查單位（公章）日期：年月日處理意見檢查單位（公章）日期：年月日注：“處理意見”欄中填寫對受檢者從事放射工作的適任性意見或建議復查的必要項目或診療建議。主檢醫(yī)師應根據(jù)放射工作人員健康標準（ GBZ 98 ）提出對受檢者放射工作的適任性意見。上崗前放射