成年人慢性失眠的治療

1、 內(nèi)容 睡眠的定義睡眠的定義 失眠的機制失眠的機制 失眠的認知行為治療失眠的認知行為治療CBT-I 失眠的藥物治療失眠的藥物治療 內(nèi)容 睡眠的定義睡眠的定義 失眠的機制失眠的機制 失眠的認知行為治療失眠的認知行為治療CBT-I 失眠的藥物治療失眠的藥物治療 睡眠的定義睡眠的定義 主觀的定義 睡眠是一種可逆的、對外界刺激及自身狀態(tài)的知 覺降低或消失的意識狀態(tài)。 行為上的定義 睡眠是一種可逆的、對外界刺激反應(yīng)減少的一種 行為狀態(tài)。 生理狀態(tài)的定義 睡眠是一個獨特、穩(wěn)定、重復(fù)發(fā)生的生理狀態(tài)。 調(diào)控睡眠三的巨頭 恒定機制恒定機制：維持睡眠的量和睡眠與清 醒的轉(zhuǎn)變，通過表達睡眠驅(qū)力的嗜睡 感來維持 生理

2、時鐘生理時鐘：與時間、激素（退黑素）、 光線變化有關(guān)，有后延傾向。 清醒系統(tǒng)：壓制睡眠系統(tǒng)，維持警戒， 避免危險。 解剖學(xué)：下視丘（腺甘酸與上視交叉神經(jīng)核） 腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 日出而作，日落而息 清醒系統(tǒng)夜間太旺盛：壓力狀態(tài) 三個機制調(diào)控協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。 內(nèi)容 睡眠的定義睡眠的定義 失眠的機制失眠的機制 失眠的認知行為治療失眠的認知行為治療CBT-I 失眠的藥物治療失眠的藥物治療 失眠的定義失眠的定義 患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會 功能的一種主觀體驗 失眠的臨床表現(xiàn) 入睡困難（入睡時間超過30分鐘） 睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)2次） 早醒 睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（少于6小時）

3、 同時伴有日間功能障礙 根據(jù)病程分為 急性失眠 病程小于1月 亞急性失眠 病程等于或大于1月，小于6個月 慢性失眠 病程等于或大于或等于6個月 失眠的發(fā)生機制失眠的發(fā)生機制 失眠通常指患者對睡眠時間和失眠通常指患者對睡眠時間和/ /或質(zhì)量不滿足并影或質(zhì)量不滿足并影 響日間社會功能的一種響日間社會功能的一種主觀體驗主觀體驗 失眠的機制：“3 P”模型 易感（素質(zhì)）因素易感（素質(zhì)）因素（predisposing factor） 促發(fā)因素促發(fā)因素(precipitating factor)(precipitating factor) 維持因素維持因素(perpetuating factor)(per

4、petuating factor) 失眠閾值失眠閾值 失眠的發(fā)生機制失眠的發(fā)生機制 素質(zhì)性因素素質(zhì)性因素 生理性喚醒增高生理性喚醒增高 認知性喚醒增高認知性喚醒增高 情緒性喚醒增高情緒性喚醒增高 睡眠驅(qū)動力不足睡眠驅(qū)動力不足 促發(fā)性因素促發(fā)性因素 促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠 社會社會 軀體軀體 精神精神 藥物藥物 其他其他 維持性因素維持性因素 行為因素：行為因素： 認知因素：認知因素： 神經(jīng)生理機制心理與行為因子 失眠的神經(jīng)行為模式失眠的神經(jīng)行為模式 睡眠相關(guān) 行為 睡vs.醒 睡眠 認 知 情緒激發(fā) 恒定系統(tǒng) 生物時鐘 激發(fā)系統(tǒng) 失眠因

5、子檢測表 影響恒定機制 1.缺乏規(guī)律運動 2.缺乏動腦的活動 3.白天小睡30分鐘以 上 4.白天經(jīng)常打瞌睡 5.提前上床 6.躺床時間比睡著時 間多30分鐘以上 影響生理時鐘 1.是個夜貓子 2.睡眠時間不規(guī)律 3.周末補睡超過一小 時 4.睡覺時光線很強 5.早晨無戶外光線照 射 6.經(jīng)常出國調(diào)時差 7.從事輪晚夜班工作 影響清醒系統(tǒng) 1.是容易緊張的人 2.有要求完美與自我 掌控的傾向 3.正經(jīng)歷大壓力事件 4.有很多瑣碎的壓力 5.習(xí)慣三省吾身 6.想覺明天的計劃 7.懊惱昨天沒睡好 8.期許今晚一定努力 睡好 失眠因子 內(nèi)容 睡眠的定義睡眠的定義 失眠的機制失眠的機制 失眠的認知行為

6、治療失眠的認知行為治療CBT-I 失眠的藥物治療失眠的藥物治療 CBT-ICBT-I 失眠治療流程失眠治療流程 20122012中國成人失眠診斷及治療指南中國成人失眠診斷及治療指南 半滿半滿53(suppl 6):37-41. 內(nèi)容 睡眠的定義睡眠的定義 失眠的機制失眠的機制 失眠的認知行為治療失眠的認知行為治療CBT-I 失眠的藥物治療失眠的藥物治療 藥物治療藥物治療 藥物種類藥物種類 苯二氮卓受體激動劑：BZDs，non-BZDs 褪黑素及受體激動劑：Ramelteon，agomelatine 鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平 抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平. 抗組胺藥：苯海拉明 中草

7、藥：酸棗仁. 苯二氮卓受體激動劑特點苯二氮卓受體激動劑特點 苯二氮卓類20世紀世紀60年代使用。特征年代使用。特征: 非選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體 有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用 通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期 非苯二氮卓類20世紀世紀80年代，年代，DSM-推薦為原推薦為原 發(fā)性失眠首選藥，特征發(fā)性失眠首選藥，特征: 選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體 有催眠無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用 不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者睡眠結(jié)構(gòu) 治療量內(nèi)一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征 20122012中國成人失眠診斷及治療指南中國成人失眠診斷及治療指南 抗抑郁劑抗抑郁劑 SSRIs SSRIs 氟西汀、

8、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等 SNRIs SNRIs 萬拉法辛 NDRIs NDRIs 安非他酮 SARIs SARIs 曲唑酮、奈法唑酮 NaSSAs NaSSAs 米氮平 RMAOI RMAOI 嗎氯貝胺 TCAs TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林，多塞平 其他其他 阿戈美拉汀 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新 鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則 治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)慣 急性失眠應(yīng)早期藥物治療 亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認知行為治療 慢性失眠建議專家治療：藥物緩解癥狀，服藥8w 應(yīng)再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用 藥 “按需使用按需使用”策略策略 1) 預(yù)期入睡困難時，上床前預(yù)期入睡困難時，上床前15min15min服用服用 2) 2) 上床上床30min30min仍不能入睡時仍不能入睡時 3) 3) 次日重要工作或事情，前晚睡前服用次日重要工作或事情，前晚睡前服用 換藥指證換藥指證 推薦治療劑量無效 產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴重 與治療其他疾病的藥物有相互作用 長期大量使用(6個月) 老年患者 高危人群(有成癮史患者) 停藥指證停藥指證 能自我控制睡眠時 失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關(guān),病因 去除后應(yīng)考慮停藥 步驟停藥：需要數(shù)周-數(shù)月。逐步減少夜間用藥, 可間歇用藥一段時間 禁止