內(nèi)科護理學(xué)講義：第29講 精神障礙病人的護理(三)

1、第五節(jié) 強迫癥病人的護理強迫癥以反復(fù)出現(xiàn)強迫觀念和強迫動作為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強迫觀念是以刻板形式反復(fù)進入病人意識領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)Σ∪藖碚f，是沒有現(xiàn)實意義的。一、病因1遺傳強迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐懼癥、進食障礙、孤獨癥和多動穢語綜合征同時存在。2生化證據(jù)提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增高與強迫癥發(fā)病有關(guān)。3解剖強迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。4心理弗洛伊德學(xué)派認(rèn)為由于防御機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強迫癥狀。強迫癥狀形成的心理機制包括：固執(zhí)、退行、孤立、解除

2、、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換。這種防御機制是無意識的，因此不為病人所覺察。二、臨床表現(xiàn)強迫障礙的基本癥狀是強迫觀念和強迫行為。1強迫思想一些字句、話語、觀念或信念，反復(fù)進入病人意識領(lǐng)域，干擾了正常思維過程，但又無法擺脫。(1)強迫懷疑：病人對自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑；明知毫無必要，但又不能擺脫。與懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使病人對自己的言行反復(fù)檢查。(2)強迫性窮思竭慮：病人對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，尋根究底，反復(fù)思索，明知缺乏現(xiàn)實意義，沒有必要，但又不能自我控制。有的病人表現(xiàn)為與自己在頭腦里欲罷不能地進行無休止的爭辯，分不清孰是孰非。(3)強迫聯(lián)想：病人腦子

3、里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或語句。由于觀念的出現(xiàn)違背病人的主觀意愿，常使病人感到苦腦。(4)強迫表象：在頭腦里反復(fù)出現(xiàn)生動的視覺體驗（表象）、常具有令人厭惡的性質(zhì)，無法擺脫。(5)強迫回憶：病人經(jīng)過的事件，不由自主地在意識中反復(fù)呈現(xiàn)，無法擺脫，感到苦惱。2強迫情緒表現(xiàn)為對某些事物的擔(dān)心或厭惡，明知不必要或不合理，自己卻無法擺脫。3強迫意向病人反復(fù)體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內(nèi)心沖動。病人明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內(nèi)心沖動。4強迫行為是指反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的儀式動作；病人明知不合理，但又不得不做。以強迫檢查和

4、強迫清洗最常見，常繼發(fā)于強迫懷疑。(1)強迫檢查是病人為減輕強迫性懷疑引起的焦慮，采取的措施。(2)強迫清洗是為了消除對受到臟物、毒物或細(xì)菌污染的擔(dān)心。有的病人不僅自己反復(fù)清洗，而且要求與他一道生活的人。(3)強迫詢問是病人常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給病人帶來的焦慮，常反復(fù)要求他人不厭其煩地給予解釋或保證。(4)強迫性儀式動作是一些重復(fù)出現(xiàn)的動作，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，但卻可減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安。(5)強迫性遲緩，可因儀式動作而行動遲緩；這類病人往往并不感到焦慮。三、治療原則（一）藥物治療1氯米帕明對強迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用。一般在達(dá)到治療劑量2-

5、3周后開始顯現(xiàn)療效。2選擇性5-HT重攝取阻滯劑包括氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林；氯米帕明均屬治療強迫障礙的一線藥物。（二）心理治療1支持性心理治療對強迫障礙病人進行耐心細(xì)致的解釋和心理教育，使病人了解其疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)病人把注意從強迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)生和工作中去，有助于減輕病人的焦慮。2行為療法采用暴露療法和反應(yīng)防止法。暴露療法的目的在于減輕強迫癥狀伴隨的焦慮；反應(yīng)防止技術(shù)的目的在于減少儀式動作和強迫思維出現(xiàn)的頻度。四、護理問題1焦慮2睡眠障礙3社交障礙4有皮膚完整性受損的可能5有暴力行為的危險6部分自理能力缺陷五、護理措施1護理評估(1)軀體功能1)強迫癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素、強迫

6、癥狀的內(nèi)容、持續(xù)時間，對軀體有無傷害。2)生命體征、皮膚情況（皮膚有無外傷情況，與強迫癥狀有無關(guān)系）、睡眠情況（強迫癥狀對睡眠影響程度）。3)進食、有無特殊飲食習(xí)慣，進食規(guī)律有無改變，進食量如何。排泄情況，二便是否規(guī)律，有何異常改變，如廁時間有無改變。生活自理能力，洗滌時間有無改變。(2)心理方面1)病前性格如何：處事特點是否有仔細(xì)、謹(jǐn)慎，優(yōu)柔寡斷，凡是要求完美等。2)有無重大生活事件：對其影響程度，是否造成心理上的沖突。3)家庭環(huán)境及教育方式如何。4)社會支持系統(tǒng)如何：家屬對患者強迫癥狀的看法，對患者的影響程度。5)對強迫癥狀的情緒和態(tài)度：有無焦慮情緒、自卑心理、沖動行為，要求治療的程度。2

7、強迫行為或強迫性思維給病人本身帶來很多痛苦的感受，他們有急切的求治欲，但是接觸治療時往往又心存抵觸，有時只談癥狀本身而不愿過多地交流，更不愿提及疾病以外的事情，要同情、關(guān)心、充分理解病人，盡量避免其他病人的不良干擾。滿足病人的合理要求，贏得信任；在此基礎(chǔ)上密切觀察病人的癥狀表現(xiàn)及其情緒變化，耐心傾聽病人對疾病體驗的訴說。3在病人了解、接受癥狀和相互信任的基礎(chǔ)上，讓其共同參與護理計劃的制訂，能夠使病人感受到被關(guān)注、被信任和支持，會減少其焦慮情緒和無助感。4以預(yù)防法、自我控制法、陽性強化法等行為治療理論為指導(dǎo)，幫助病人減少和控制癥狀。(1)在病人自愿的前提下，當(dāng)病人出現(xiàn)強迫癥狀之前向護士匯報。(2

8、)護士可幫助病人分析此時的心態(tài)和不良感受，而后轉(zhuǎn)移其注意力，引導(dǎo)其參與使其愉悅的活動或森田治療。(3)當(dāng)病人按計劃執(zhí)行，立即給予獎勵和強化，使病人及時體驗成功，并鼓勵其繼續(xù)嘗試。(4)第一次的嘗試很重要，并且治療中護士一定要始終陪伴病人，給予支持和鼓勵。(5)重視了解病人的體驗，根據(jù)具體情況及時調(diào)整護理措施，盡量避免給予病人過大壓力。5做好安全護理，密切觀察情緒變化，及時疏導(dǎo)和安慰，保護病人和他人不受傷害。(1)密切觀察強迫癥狀行為對軀體的損害情況，采取相應(yīng)的保護措施。(2)對自身傷害嚴(yán)重時，立即給予制止，對傷害部位及時進行處理。(3)掌握病人的心理狀況，避免激惹病人，尊重病人的行為模式，采取

9、有效的保護措施，及時疏導(dǎo)和安慰。(4)對有自殺和傷害他人行為的病人，要嚴(yán)密看護，必要時清除危險物品。六、健康教育1有關(guān)強迫癥的相關(guān)知識，病因、臨床表現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。2教導(dǎo)病人怎樣調(diào)試心態(tài)，自我控制訓(xùn)練和放松方法，用合理的行為模式代替原有的不良行為模式，減少強迫癥狀和焦慮情緒。3幫助病人家屬了解疾病的知識和病人的心理狀態(tài)，教導(dǎo)配合病人實施自我控制的陽性強化技能，鼓勵和支持病人控制強迫癥狀，使其認(rèn)識到這是一個時間較長的任務(wù)，需要不懈的努力。患者女性，38歲?；颊呦騺硇⌒闹?jǐn)慎，只要一拿錢，就重復(fù)數(shù)個不停，買東西前，要先列清單，并反復(fù)檢查清單，生怕會有遺漏。出門后，門與燈雖已關(guān)了，但她仍不放心，一而

10、再，再而三地重復(fù)檢查。此患者為A強迫行為B強迫意向C強迫聯(lián)想D強迫思想E強迫回憶第六節(jié) 癔癥病人的護理分離（轉(zhuǎn)換）障礙是一類由精神因素，如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。一、病因1精神因素2遺傳學(xué)研究結(jié)果頗不一致，是一種多因素遺傳模式。3神經(jīng)生理學(xué)4病理心理學(xué)解釋二、臨床表現(xiàn)（一）分離障礙主要表現(xiàn)為急驟發(fā)生的意識范圍狹窄、具有發(fā)泄特點的情感爆發(fā)、選擇性遺忘以及自我身份識別障礙。1分離性遺忘癥病人沒有腦器質(zhì)性損害，而對自己經(jīng)歷的重大事件突然失去記憶；被遺忘的事件往往與精神創(chuàng)傷有關(guān)。2分離性神游癥病人突然從家中或工作場所出走，到外地。此時病人意識范圍

11、縮小。歷時幾十分鐘到幾天，清醒之后對病中經(jīng)過不能回憶。3分離性木僵狀態(tài)出現(xiàn)較深的意識障礙，在相當(dāng)長時間維持固定的姿勢，仰臥或坐著，沒有言語和隨意動作，對光線、聲音和疼痛刺激沒有反應(yīng)。4分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)恍惚狀態(tài)表現(xiàn)為明顯的意識范圍縮小，當(dāng)事人處于自我封閉狀態(tài)，其注意和意識活動局限于當(dāng)前環(huán)境的一兩個方面，只對環(huán)境中個別刺激產(chǎn)生反應(yīng)。5分離性身份障礙病人突然失去對自己往事的全部記憶，對自己原來的身份不能識別，以另一種身份進行日常社會活動。表現(xiàn)為兩種或兩種以上明顯不同的人格，各有其記憶、愛好和行為方式，完全獨立，交替出現(xiàn)，互無聯(lián)系。6其他分離障礙除以上類型分離障礙外，臨床上還可見到以下特殊類型

12、。(1)情感爆發(fā)：常在與人爭吵、情緒激動時突然發(fā)作，意識障礙較輕，哭啼、叫喊，在地上打滾，捶胸頓足，撕衣毀物，扯頭發(fā)或以頭撞墻；其言語行為有盡情發(fā)泄內(nèi)一心憤懣情緒的特點。在多人圍觀的場合發(fā)作尤為劇烈。一般歷時數(shù)十分鐘即可安靜下來，事后可有部分遺忘。(2)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙性假性癡呆：在精神創(chuàng)傷之后突然出現(xiàn)嚴(yán)重智力障礙，甚至對最簡單的問題和其自身狀況不能做出正確回答，或給予近似的回答，給人以呆滯的印象；但無腦器質(zhì)性病變或其他精神病存在。(3)Ganser綜合征：病人有輕度意識模糊，對提問可以理解，但經(jīng)常給予近似的回答，女口2+2=3，牛有五條腿等，并常伴有行為怪異，或興奮與木僵交替發(fā)作。(4)童

13、樣癡呆：精神創(chuàng)傷之后突然表現(xiàn)為兒童樣的幼稚語言、表情和動作；病人以幼兒自居，把周圍人稱呼為“叔叔”、“阿姨”。(5)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙性精神病：受到嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷之后突然起病，主要表現(xiàn)為明顯的行為紊亂，哭笑無常，短暫的幻覺、妄想和思維障礙，以及人格解體等。（二）轉(zhuǎn)換障礙1運動障礙可表現(xiàn)為動作減少、增多或異常運動。(1)肢體癱瘓：可表現(xiàn)單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強或弛緩。(2)肢體震顫、抽動和肌陣攣：表現(xiàn)為肢體粗大顫動，或不規(guī)則抽動，肌陣攣則為一群肌肉的快速抽動，類似舞蹈樣動作。(3)起立不能、步行不能：病人雙下肢可活動，但不能站立，扶起則需人支撐，否則向一側(cè)傾倒；也不能起步行走，或行走時雙

14、足并攏，呈雀躍狀跳行。(4)緘默癥、失音癥：病人不用言語表達(dá)意見或回答問題，但可用書寫或手勢與人交談，稱緘默癥。想說話，但發(fā)不出聲音，或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時，則稱失音癥。2痙攣障礙常于情緒激動或受到暗示時突然發(fā)生。緩慢倒地或臥于床上，呼之不應(yīng)，全身僵直，肢體一陣陣抖動，或在床上翻滾，或呈角弓反張姿勢。但無咬破舌頭或大小便失禁。大多歷時數(shù)十分鐘，癥狀緩解。3感覺障礙可表現(xiàn)為軀體感覺缺失、過敏或異常，或特殊感覺障礙。(1)視覺障礙：可表現(xiàn)為弱視、失明、管窺、同心性視野縮小、單眼復(fù)視。常突然發(fā)生，也可經(jīng)過治療，突然恢復(fù)正常。分離（轉(zhuǎn)換）性障礙性失明病例，視誘發(fā)電位正常。(2)聽覺障礙：多表現(xiàn)

15、為突然聽力喪失，電測聽和聽誘發(fā)電位檢查正常。4混合障礙以上三類癥狀可在同一病人出現(xiàn)。三、治療原則1早期充分治療對防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。初次發(fā)病者，合理的解釋，配合理療和語言暗示，可取得良好的效果。病程已數(shù)周，有反復(fù)發(fā)作傾向者，宜根據(jù)病情制訂精神治療與藥物和物理治療相配合的整體治療計劃。2在診斷基本明確以后，應(yīng)盡可能避免反復(fù)檢查，過多的、不必要的檢查往往會使病情進一步復(fù)雜化。3在接觸病人和治療過程中應(yīng)避免環(huán)境中的不良暗示。過多的人圍觀、對癥狀過分關(guān)注，對病人病情發(fā)展表現(xiàn)出強烈的緊張不安，都會使病人尋求注意的傾向增強，從而使病情惡化。4本病是一類容易復(fù)發(fā)的疾病，及時消除病因，使病

16、人對自己的疾病性質(zhì)有正確了解，正視存在的個性缺陷，改善人際關(guān)系。四、護理問題1有廢用綜合征的危險2部分自理能力缺陷3預(yù)感性悲哀4舒適的改變五、護理措施1護理評估(1)軀體功能1)生命體征、全身營養(yǎng)狀況、睡眠情況（有無入睡困難、早醒等睡眠規(guī)律改變）。2)是否有器官、肢體功能障礙（如單癱、截癱、偏癱以及失語、失聲、失聰、視力障礙、感覺過敏、減弱或消失、頑固性的嘔吐和過度換氣等），程度如何（有無肌肉萎縮）。(2)心理社會功能1)病前性格特點，是否有自戀傾向、多疑、對自身關(guān)注過多等，是否容易接受暗示。2)有無明顯的精神因素，是否有重大生活事件及對患者的影響程度。3)家庭環(huán)境氛圍，各成員之間的關(guān)系是否融

17、洽，家屬對其疾病的態(tài)度如何以及對患者的影響。4)患者受教育程度，對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的知曉程度，正確與否。5)觀察軀體功能障礙程度有無改變，改變的相關(guān)因素有哪些，暗示效果怎樣。2接納病人并接受其癥狀，建立良好的關(guān)系，運用良好的溝通技巧，保持不批判的態(tài)度來接納病人軀體癥狀，要給予恰當(dāng)?shù)年P(guān)心和照顧，需耐心傾聽病人的訴說和感受。3在病人疑病的相關(guān)問題上，要遵循科學(xué)依據(jù)，醫(yī)、護一定要保持高度一致，防止醫(yī)源性的不良影響。4熟練地應(yīng)用支持性心理護理，以科學(xué)合理的解釋，鼓勵和幫助病人尋找與癥狀出現(xiàn)的相關(guān)心理因素和生活事件，分析這些事件對病人心理的影響；引導(dǎo)病人學(xué)會放松，調(diào)試心態(tài)的方法，減輕壓力造成的焦慮情緒。5保

18、證病人的人量和營養(yǎng)；協(xié)助病人料理生活，但要以暗示法逐漸訓(xùn)練病人自身的生活能力；觀察用藥情況，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時上報醫(yī)生和給予相應(yīng)的處理。6鼓勵其多參加工娛治療活動，發(fā)泄過多的精力，轉(zhuǎn)移注意力，轉(zhuǎn)移對軀體的注意力，并且在活動中使病人能夠體現(xiàn)出自己的價值。六、健康教育1向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，端正家屬對病人的態(tài)度，教給家屬暗示治療的原則和技巧。2注意營造一個溫馨、和諧和民主的家庭氣氛，不要給病人施加更大的壓力；尊重、關(guān)心病人但不能過于強化癥狀。2 對病人非適應(yīng)性行為經(jīng)常予以遷就或不適當(dāng)強化，均不利于康復(fù)。患者女性，36歲，患者因關(guān)窗戶而扭傷腰部無法下床活動，每天多數(shù)時間臥床，要求家人帶其

19、去檢查，骨科醫(yī)生認(rèn)為腰傷不會導(dǎo)致患者不能下床活動。后其丈夫提出離婚，患者情緒激動不愿意離婚，哭泣。腰部不舒加重不能行走，整日臥床，生活不能自理。、可能患有A其他分離障礙B分離性神游癥C分離性運動障礙D分離性木僵狀態(tài)E分離性身份障礙、該患者主要護理問題A自傷的危險B睡眠形態(tài)紊亂C有受傷的危險D個人應(yīng)對無效E廢用綜合征的危險、有效的護理措施A尊重患者的行為模式B盡量滿足其合理要求C正確認(rèn)識心理社會壓力D重建或?qū)W習(xí)適應(yīng)性應(yīng)對方法E暗示法訓(xùn)練患者自身的生活能力第七節(jié) 睡眠障礙病人的護理一、失眠是指在有充分睡眠機會和良好睡眠環(huán)境的情況下，主訴睡眠始動、維持困難或醒得太早，或長期存在睡眠后不能恢復(fù)精力或質(zhì)

20、量令人不滿意，并伴隨明顯的苦惱或影響到日間的社會、職業(yè)功能。失眠在一般人群中非常常見，有1/3以上的人一生可能會經(jīng)歷不同形式的失眠。（一）病因素質(zhì)性因素如遺傳、較高年齡、個性特點等；誘發(fā)因素如各種生活事件、生活和（或）工作環(huán)境改變、患某種軀體或精神疾病、藥物治療等；維持因素包括為失眠焦慮、對臥室和床形成負(fù)性條件發(fā)射、不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、使用鎮(zhèn)靜催眠藥和酒類、繼發(fā)性獲益等使失眠慢性化的心理和行為變化。（二）臨床表現(xiàn)1適應(yīng)性失眠（急性失眠）起病與明確的應(yīng)激有關(guān)，病期相對短暫，從數(shù)天到數(shù)周，在脫離或適應(yīng)了特定的應(yīng)激源后失眠即緩解。2心理生理性失眠是較高的生理性喚醒水平引起的失眠，伴隨清醒時的功能下降。

21、起病形式可以是隱匿的，病人訴從小時候或成年早期即有失眠；也可以是急性的，由適應(yīng)性失眠（急性失眠）沒有及時緩解演變而來。3矛盾性失眠也稱睡眠感缺失，主訴嚴(yán)重失眠，但沒有客觀的睡眠異常的證據(jù)，日間功能受損的程度也和所訴的睡眠缺乏的程度不相符。（三）治療原則1心理行為治療，包括刺激控制、生物反饋、放松療法、認(rèn)知行為治療、反意向控制等。幫助病人建立有規(guī)律的睡眠節(jié)律。2鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療：包括苯二氮草類和非苯二氮草類藥物，使用的原則是按需間斷使用，首選代謝半衰期較短的藥物，如咪噠唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、扎蘭普隆等，連續(xù)使用一般不宜超過4周。對有明顯抑郁、焦慮情緒的病人，可試用SSRIs類、文拉法辛、曲唑

22、酮或米氮平等抗抑郁劑治療。二、過度嗜睡是指日間睡眠過度，或反復(fù)短暫睡眠發(fā)作，或覺醒維持困難的狀況，并無法用睡眠時間不足來解釋，且影響到職業(yè)和社會功能。（一）病因過度嗜睡作為一種臨床癥狀，常見于發(fā)作性睡病和病情較重的睡眠呼吸障礙，也可見于腦炎等軀體疾病和抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。特發(fā)性過度嗜睡，其病因不清楚。（二）治療原則了解病因，對因治療。對特發(fā)性過度嗜睡尚無特效的治療方法，但其預(yù)后尚好。發(fā)作期間可給予中樞興奮劑如哌甲酯，對部分病人可減輕嗜睡對社會功能的影響；莫達(dá)芬尼療效與哌甲酯相同，而安全性和依賴性可能更有優(yōu)勢。三、護理問題1焦慮2有危險事件發(fā)生的可能3睡眠型態(tài)紊亂四、護理措施1護理評估

23、(1)軀體功能：失眠發(fā)生的時間、失眠的表現(xiàn)、失眠的原因，既往治療的效果。(2)心理社會功能：對失眠的態(tài)度和認(rèn)知?？山柚テ澅べ|(zhì)量指數(shù)量表、睡眠個人信念和態(tài)度量表。2對失眠癥的護理(1)要了解其原因，如果是精神癥狀的誘因，可以遵照醫(yī)囑鎮(zhèn)靜安眠藥，同時加強精神病的治療與護理，及時緩解焦慮與恐懼情緒。(2)消除環(huán)境中的不良刺激。及時處理興奮病人，執(zhí)行睡前的作息制度，護理人員做到四輕。建議使用壁燈，避免強光刺激。(3)安排規(guī)律生活，建立良好的睡眠習(xí)慣，日間除必須臥床病人外，須督促所有病人起床活動，提供娛樂或活動的機會，促進病人的集體活動和體育鍛煉。防止白天睡覺，夜間不睡。(4)入睡前避免過度興奮，如閱

24、讀親人來信，看驚險刺激的文學(xué)作品，過度運動與游戲，聊天或者討論重要問題。(5)夜間病人入睡后，盡量避免操作，可能的情況下可以等病人醒后進行。(6)及時解除疼痛不適，室內(nèi)溫度濕度適宜，空氣流通，有條件時可建議睡前溫水泡腳。(7)個別病人情緒焦慮，要求睡前一定要服用安眠藥，可以采取暗示療法，同時做好安慰工作。3對嗜睡癥病人的護理嗜睡病人表現(xiàn)過度的白天或夜間的睡眠。清醒時達(dá)到完全覺醒的狀態(tài)的過渡時間延長，在不恰當(dāng)時間入睡，常與不愉快的經(jīng)歷聯(lián)系，與一定的心理因素有關(guān)。護理中要注意觀察病人的睡眠情況，記錄病人的入睡時間，追蹤病人的心理反應(yīng)。針對病人的心理反應(yīng)，做好心理護理，指導(dǎo)病人不要從事危險工作，避免

25、發(fā)生意外。注意觀察意識狀態(tài)、抑郁情緒的變化。五、健康教育1向病人及家屬講解疾病性質(zhì)，減輕其心理壓力，克服睡前焦慮。嚴(yán)格遵守作息時間，每日準(zhǔn)時入睡和起床。2生活要規(guī)律，白天多參加社會活動，體育鍛煉。第八節(jié)阿爾茨海默病病人的護理阿爾茨海默病(AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，病因及發(fā)病機制尚不清楚。主要臨床表現(xiàn)是癡呆綜合征。其特點是形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，并伴有神經(jīng)元纖維纏結(jié)及老年斑。潛隱起病，病程呈進行性發(fā)展。一、病因及發(fā)病機制（一）病因1遺傳學(xué)2社會心理因素（二）發(fā)病機制1大腦皮質(zhì)萎縮2神經(jīng)元改變3突觸變性和消失4神經(jīng)元存在顆粒性空泡變性5膽堿能功能二、臨床表現(xiàn)AD起病潛隱，病情

26、發(fā)展緩慢，無明確的起病期，病程進行性發(fā)展。1記憶障礙是AD的早期突出癥狀或核心癥狀。其特點是近事遺忘先出現(xiàn)，記不住新近發(fā)生的事，對原有工作不能勝任。視空間和定向障礙：是AD的早期癥狀之一。如常在熟悉的環(huán)境或家中迷失方向，找不到廁所在哪里，走錯臥室、外出找不到回家的路。畫圖測試不能精確臨摹簡單的立體圖。時間定向差，不知道今天是何年、何月、何日，甚至深更半夜起床要上街購物。2言語障礙3失認(rèn)和失用4智力障礙5人格改變多見?；蚴羌韧烁裉攸c的發(fā)展，或向另一極端偏離。病人變得孤僻，不主動交往，自私，行為與身份與原來的素質(zhì)與修養(yǎng)不相符合，情緒變化變得容易波動，易激惹，有時欣快，無故打罵人，與病前判若兩人。

27、6進食、睡眠和行為障礙病人常食欲減退，約半數(shù)病人出現(xiàn)正常睡眠節(jié)律的紊亂或顛倒，白天臥床，晚上則到處活動，干擾他人。動作刻板重復(fù)、愚蠢笨拙，或回避交往，表現(xiàn)得退縮、古怪、糾纏他人。7精神癥狀疾病早期以高級皮質(zhì)功能障礙為主，疾病中期可出現(xiàn)各種精神障礙，其中部分是繼發(fā)于人格改變，有的是認(rèn)知缺陷導(dǎo)致。(1)錯認(rèn)和幻覺：(2)妄想：(3)情緒障礙：四、治療原則本病病因未明，針對病因治療很難，一般采取以下措施：（一）促智藥或改善認(rèn)知功能的藥物目的在于改善認(rèn)知功能，延緩疾病的進展。1乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChE)已知記憶力及認(rèn)知功能與膽堿能系統(tǒng)有密切關(guān)系且發(fā)現(xiàn)病人AChE活性明顯減退。(1)多奈哌齊（安理申

28、）：改善認(rèn)知功能，服用6個月治療期間，可見到癥狀無進一步惡化，主要不良反應(yīng)為：腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心及失眠等。(2)艾斯能：是選擇性地作用于腦皮質(zhì)和海馬的乙酰膽堿酯酶抑制劑。艾斯能治療可以延緩阿爾茨海默病病人癥狀的進展速度，可在6個月內(nèi)沒有惡化。(3)石杉堿甲（哈伯因）：是我國研制的膽堿酯酶抑制劑，對認(rèn)知功能、日常生活能力有改善。主要不良反應(yīng)是消化道癥狀。2促腦代謝及推遲癡呆進程二氫麥角堿有擴張血管作用，促進大腦對葡萄糖和氧的作用，提高大腦神經(jīng)細(xì)胞代謝功能，對癡呆病人警覺性，焦慮、抑郁等有一定改善作用。（二）對癥治療主要針對癡呆伴發(fā)的各種精神癥狀。1抗焦慮藥物如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考

29、慮應(yīng)用短效苯二氮草類，以勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖最常用。其他可選擇丁螺環(huán)酮等藥。2抗抑郁藥約20%-50%的AD病人可出現(xiàn)抑郁癥狀。首先予以心理社會支持、改善環(huán)境，必要時應(yīng)用抗抑郁藥。選擇5-羥色胺再攝取抑制劑（氟伏沙明、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西?。┖推渌滦涂挂钟羲幦缥睦ㄐ?、米氮平等。3抗精神病藥有助于控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺妄想等。選用新型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、奎硫平等，一般用量較小。五、護理問題1有受傷的危險2自尊紊亂3個人應(yīng)對無效4有暴力行為的危險5自理能力缺陷六、護理措施1護理評估(1)軀體功能：生活自理能力、衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況、皮膚、排泄情況、睡眠

30、型態(tài)。(2)心理社會功能1)意識狀況：評估患者意識水平、意識范圍、意識內(nèi)容，有無晝輕夜重的情況及譫妄狀態(tài)。2)認(rèn)知功能：記憶障礙、言語障礙、視空間定向障礙、失認(rèn)、智能障礙、有無臨床癥狀。3)情感活動：情緒不穩(wěn)，易激惹、焦慮、抑郁、躁動不安、興奮、欣快、憤怒等。4)精神行為癥狀：幻覺、妄想、攻擊行為、人格改變、刻板無目的或怪異行為。5)家庭經(jīng)濟狀況及社會支持系統(tǒng)，家屬對疾病的認(rèn)識、對患者癥狀的接納及態(tài)度。6)照顧者是否覺得負(fù)擔(dān)過重、有無厭煩情緒。7)可借助評定量表進行評估，如噎食風(fēng)險評估表、預(yù)防跌倒護理評估表等。2基礎(chǔ)護理(1)生活護理：協(xié)助病人晨晚間護理、協(xié)助洗澡、更衣、修剪指（趾）甲，保持皮膚清潔，防止皮膚感染。(2)維持正常的營養(yǎng)代謝：提供軟食或流質(zhì)飲食，維持機體水、電解質(zhì)的平衡。暴飲、暴食病人要控制其進食量；拒絕進食病人，鼓勵與他人一起進餐，以增進食欲；進食量不夠或完全不能進食者，