南京市安全監(jiān)督備案申報(bào)表

1、精品文檔 、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表 監(jiān)督注冊號： 建筑工程安全監(jiān)督備案 工程名稱： 建設(shè)單位： （申報(bào)單位） 申報(bào)日期： 江蘇省建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督總站制 申報(bào)說明 1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。 2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊，申報(bào)資料中 第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。 3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日 內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之 日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。 4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后 5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督 通知書。 5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其他工程

2、。 6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)（2008）91號文件要求填寫。 7、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全 稱并對申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 &建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí) 性、有效性及具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。 9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、 監(jiān)理單位、施工單位各一份。 1-1建筑工程安全監(jiān)督備案申報(bào)書 溧水縣建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 今有我單位工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、 建筑工程施工許可證管理辦法、南京市工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn) 攜下列材料到你站辦理施工

3、安全監(jiān)督備案手續(xù) 序號 申報(bào)資料 證書（合同）號 1 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表 2 施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 3 項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考 核合格證書 4 施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施 5 施工現(xiàn)場平面布置圖 6 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表 7 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施 8 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案 9 保險(xiǎn)繳納憑證 10 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證 11 其他規(guī)定需要的文件 聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話: 1-2工程概況及建設(shè)格方責(zé)任主體基本情況 工 程 概 況 工程名稱 工程地點(diǎn) 安全文

4、明 施工目標(biāo) 合同開工日期 合同竣工日期 工程類型 結(jié)構(gòu)層次 建筑面積 工程造價(jià) 建 設(shè) 單 位 名稱 地址 法定代表人 組織機(jī)構(gòu)代碼證 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 監(jiān) 理 單 位 名稱 地址 資質(zhì)等級 資質(zhì)證書號 法定代表人 組織機(jī)構(gòu)代碼 項(xiàng)目 總監(jiān) 姓名 聯(lián)系電話 資質(zhì)證書號 總監(jiān) 代表 姓名 聯(lián)系電話 資質(zhì)證書號 監(jiān) 理 單 位 監(jiān)理 工程師 姓名 姓名 資格證書號 資格證書號 監(jiān)理 工程師 姓名 姓名 資格證書號 資格證書號 監(jiān)理 工程師 姓名 姓名 資格證書號 資格證書號 施 工 總 承 包 單 位 名稱 地址 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全牛產(chǎn) 許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等

5、級 法定代表人或 委托負(fù)責(zé)人 安全考核證號 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號 企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號 項(xiàng)目 經(jīng)理 姓名 聯(lián)系電話 資格等級 及證書號 安全考核證號 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 專 業(yè) 承 包 單 位 名 稱 地 址 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全牛產(chǎn) 許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級 法定代表人或 委托負(fù)責(zé)人 安全考核證號 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號 單位分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號 項(xiàng)目 經(jīng)理 姓名 聯(lián)系電話 資格等級 及證書號 安全考核證號 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號 安全員 安全考核

6、證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 勞 務(wù) 分 包 單 位 名 稱 地 址 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全牛產(chǎn) 許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級 法定代表人或 委托負(fù)責(zé)人 安全考核證號 單位分管安全負(fù)責(zé)人 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 安全員 安全考核證號 擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況： 序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 1 2 3 我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。 建設(shè)單位（公章） 年月日 施工單 位意見 （蓋章） 年月日 監(jiān)理單 位意見 （蓋章） 年 月曰 1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表 工程名稱 建設(shè)單位: 項(xiàng)目經(jīng)理

7、: 項(xiàng)目總監(jiān): 施工單位 監(jiān)理單位 序號 審查內(nèi)容 審查意見 1 施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證 2 項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)， 并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人 員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。 3 施工現(xiàn)場安全管理制度建立情況 4 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書 5 是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃 6 安全文明施工措施費(fèi)是否支持計(jì)劃或憑證 7 擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案 8 施工現(xiàn)場“三通一平”，“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況 9 施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求

8、10 是否針對性制訂了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案 11 其他事項(xiàng) 審查結(jié)論： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件 材料。 1-4施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目經(jīng)理 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 施工單位（章） 年月日 總監(jiān)理工程師簽字： 監(jiān)理單位（章） 年月日 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 建設(shè)單位（章） 年月日 施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要 求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)生活區(qū)。 1-5施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表

9、 工程名稱 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目經(jīng)理 序號 交底項(xiàng)目 交底情況 1 地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況 2 施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響 3 深基坑施工對周邊環(huán)境的影響 4 施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響 5 施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍 擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。 6 施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密 集區(qū)域的影響 7 施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、 振動對環(huán)境的污染和危害 8 擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響 9 施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資 料 10 其他可能造成嚴(yán)重后

10、果的危險(xiǎn)源 交底方負(fù)責(zé)人簽字： 建設(shè)單位（章） 年 月日 見證方負(fù)責(zé)人簽字： 監(jiān)理單位（章） 年 月日 結(jié)收方負(fù)責(zé)人簽字： 施工單位（章） 年 月日 可另附業(yè) 1-6危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱 結(jié)構(gòu)層次 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 分部分項(xiàng)工程 內(nèi)容 預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 一、基坑支護(hù)、降 水工程 開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）支護(hù)、工程降水 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、 降水工程 二、土方開挖工程 土方開挖深度超過 3m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程 三、模板工程及支 撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飛模等工

11、程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度 10m 及以上；施工總荷載10KN/怦及以上；集中線荷載15KN/怦 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件 的混凝土模板支撐工程 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝 拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、 方法，且單件起吊重量在 10KN及以上 的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸 五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型機(jī)異型腳手架工程 六、拆除、爆破工程

12、 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程 七、其他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無 相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 安全管理措施（可另附頁）： 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 施工單位（章） 年月日 總監(jiān)理工程師簽字： 監(jiān)理單位（章） 年月日 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 建設(shè)單位（章） 年月日 填寫 說明 本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工 程前的 “”內(nèi)打，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“X” 1-7 一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱 結(jié)構(gòu)層次 施

13、工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 分部分項(xiàng)工程 內(nèi)容 預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 一、深基坑 工程 開挖深度超過5m （含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支 護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過 5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管 線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽） 的土方開挖、支護(hù)、降水工程 二、模板工程及 支持體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m 及以上；施工總荷載 15KN/怦及以上；集中線荷載 20KN /怦及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受 單點(diǎn)集中荷載700KG以上 三、起重吊裝安 裝拆卸工程 米

14、用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN 及以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程 四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20 m及以上懸挑腳手架工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有害氣 五、拆除、爆破工 程 六、其 他 （液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑 物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu) 筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安全工程； 跨度大于60m及 以上的網(wǎng)架和索模