急性毛細支氣管炎診療指南

1、第三節(jié) 毛細支氣管炎ICD-10 編碼】16個月的定義】毛細支氣血管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于 小嬰兒，以喘憋、 三凹征和氣促為主要臨床特點。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分 泌物阻塞，黏膜水腫及平滑肌痙攣（ 1 歲半以內）而發(fā)生梗阻，并可引起肺氣腫 或肺不張。 本病多發(fā)于冬春兩季， 呈散發(fā)性或流行性發(fā)病， 后者稱為流行性毛細 支氣管炎, 又因該病是以喘憋為主要特征的一種特殊類型肺炎, 故又稱喘憋性肺 炎。病因】最常見的病原體為呼吸道合胞病毒 （RSV, 90%的嬰幼兒2歲內感染過RSV其中約40%發(fā)展為下呼吸道感染。因為 RSV感染后機體不能產生長期或永久的免疫力,所以?？芍貜透?/p>

2、染。其他如人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感 病毒等及肺炎支原體也可導致毛細支氣管炎。診斷要點】1. 癥狀1）本病發(fā)生于 2 歲以下小兒,多數在 6 個月以內,喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現。2）主要表現為下呼吸道梗阻癥狀,出現呼氣性呼吸困難,呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性,間歇期呼氣性哮鳴消失。（ 3）嚴重發(fā)作者,可見面色蒼白、煩躁不安,口周和口唇發(fā)紺。4）全身中毒癥狀較輕,可無熱、低熱、中度發(fā)熱,少見高熱。5）本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的 4872 小時,病程一般約為 12 周。2. 體征1）體格檢查發(fā)現呼吸淺而快, 6080 次/分,甚至 100 次/分,伴鼻翼扇動和三凹征；心率

3、加快,可達 150 200 次/ 分。（2）肺部體征主要為呼氣相哮鳴音,亦可聞及中、細濕啰音,叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下,因此可觸及肝臟和脾臟。3）由于過多換氣引起不顯性失水量增加,加之入量不足,部分患兒多發(fā)生較嚴重脫水，小嬰兒還可能發(fā)生代謝性酸中毒。4)其他癥狀包括：輕度結膜炎，程度不等的喉炎，少數病例有中耳炎。3. 輔助檢查1) 外周血白細胞總數及分類大多在正常范圍內。2) 采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術、免疫酶技術及分子生物學技術可明確病原。約半10%的病例出(3) X線胸部檢查：大部分病例表現有全肺程度不等的阻塞性肺氣腫,數有支氣管周圍炎影像或有肺紋理增厚,可出現

4、小點片陰影?，F肺不張。(4) 肺功能：RSV感染后多可檢測到肺功能異常，常表現為小氣道限制性通氣障礙。(5)血氣分析可了解患兒缺氧和 CO2潴留程度。典型病兒可顯示 PaO下降和PaCO正?；蛟龈?。pH值與疾病嚴重性相關。病情較重者可有代謝性酸中毒，由于通氣/灌流(V/Q)不均而出現低氧血癥。嚴重者可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。鑒別診斷】根據本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與 以下疾病鑒別。1兒童哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細支氣管炎，但若多次反復發(fā)作，則 應考慮有發(fā)展為嬰幼兒哮喘的可能。 毛細支氣管炎發(fā)展為哮喘的危險因素包括過 敏體質、哮喘家庭史、抗 RS

5、V-lgE升高、先天性小氣道、被動吸煙等。2原發(fā)型肺結核常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據結核接觸史、結核中毒癥狀、結核菌素 試驗和胸部 X 線改變予以鑒別。3其他疾病如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性 氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應結合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。治療】18 20C、1. 一般治療（1）護理：合理衣著，避免受涼；加強室內空氣流通，以溫度濕度60%為宜；注意隔離，以防交叉感染。經常變換體位，以減少肺部淤血, 促進炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進排痰。2）營養(yǎng)管理：由護士對患者的營養(yǎng)狀況進行初始評估，記錄在住院患者評估記錄中?？偡?,

6、有營養(yǎng)不良的風險，需在24h內通知營養(yǎng)科會診, 根據會診意見采取的營養(yǎng)風險防治措施；總分V 3，每周重新評估其營養(yǎng)狀況,病情加重應及時重新評估。根據需要給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予鼻飼或腸道外 營養(yǎng)；注意適當補充白開水。（3）其他一般治療：氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導 管給氧、面罩或氧帳等。 重癥喘憋病例合理應用霧化吸入， 對患兒有一定幫助， 可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時進行，霧化后及時予以拍背、吸 痰以保持呼吸道通暢。 注意水和電解質的補充， 糾正酸中毒和電解質紊亂， 適 當的液體補充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，過快可加重心臟負擔。2

7、. 對癥治療（1）喘憋的治療：喘憋較重者，應抬高頭部和胸部，以減輕呼吸困難。缺氧明顯時最好霧化給氧。 使用高滲鹽水 （3%）射流霧化可以減輕支氣管黏膜水腫，減輕喘憋癥狀，用法：2歲患兒使用） ，一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服撲爾敏（w 2歲使用）。煩躁明顯者可加用水合氯醛灌腸。（2）解痙平喘：使用支氣管擴張劑如P 2受體激動劑（首選吸入應用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類藥物。硫酸鎂靜滴亦可止喘，可以試用。霧化藥物一般使用射流霧化器霧化吸入， 可單用硫酸沙丁胺醇 （萬托林） 或聯合使用 抗炎藥物布地奈德混懸液（普米克令舒） 、異丙托溴銨（愛全樂） 。（藥物用量參 考：普米克令舒：

8、1mg/次，每日2次，或遵醫(yī)囑；萬托林：，每日34次,或遵醫(yī)囑，初始劑量以為宜；愛全樂：6歲，250ug/次；612歲，250ug500ug/次）喘鳴嚴重時可靜脈點滴甲基強的松龍12 mg/（kg d），或口服強的松1mg/（kg d），連用 37 天。3）頻繁干咳影響睡眠及休息， 可服少量鎮(zhèn)咳藥物， 如復方福爾可定糖漿，每日 2 3次，應注意避免用藥過量及時間過長，影響纖毛的生理性活力，使分泌物不易排出。4）保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時發(fā)現和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。3. 抗病原體藥物治療如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用a-干擾素肌注，但

9、其療效均不肯定。 支原體感染者可應用大環(huán)內酯類抗生素， 有細菌感染者應用適當的抗生素。4. 生物制品治療重癥患兒可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG） 400rng/ （kg d）,連續(xù)35天,能夠緩解臨床癥狀， 減少患兒排毒量和縮短排毒期限。 靜脈注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的療效與 IVIG 相當, 抗 RSV 單克隆抗體對高危嬰兒 （早產兒、支氣管肺發(fā)育不良、 先天性心臟病、 免疫缺陷?。?和毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)作者的預防效果確切，但容易導致RSV發(fā)生基因突變，而對該單克隆抗體產生抗性。并發(fā)癥的處理】1. 對出現呼吸衰竭者，應保持呼吸道通暢，排除分泌物，必要時行氣管插管進行機械通氣。2.

10、 并發(fā)心力衰竭時，應及時給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心及血管活性藥物等治療。3. 合并中毒性腦病時及時給予脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復等治療。4. 合并中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明。5. 合并稀釋性低鈉血癥的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水。分級及診治指引】分級責任醫(yī)生生命體征（血壓、 呼吸、心 率、體溫）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭中毒性腸麻痹中毒性腦病抗利尿激素異 常分泌 綜合征并存 癥（基礎疾?。㊣級?？迫€醫(yī)生+ICU不穩(wěn)定有有有有有有有有n級?？迫€醫(yī)生（副主任或 主任醫(yī)師）不穩(wěn)定無有有無有無有有m級二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師

11、）穩(wěn)定無無無無無無有有W級一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）穩(wěn)定無無無無無無無無【入院標準】患兒如出現下列情況之一者需住院治療:1. 呼吸空氣條件下，SaO2c（海平面）或W （高原）或中心性紫紺;2.呼吸空氣條件下，RF 70次/min （嬰兒），50次、min （年長兒），除 外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3. 呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇;4. 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5. 持續(xù)高熱35d不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先 天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者;6. 胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者;7. 拒食或并有脫

12、水征;【特殊危重指征】1.2.吸入氧濃度（FiO2），SaO冬（海平面）或（高原）； 休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴P aCO旺高;4.反復呼吸暫?；虺霈F慢而不規(guī)則的呼吸。會診標準】1. 呼吸科請他科會診的情況：1）出現反復呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識模糊、嚴重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時，可請 ICU 會診；2）出現心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內腫大時可請心臟科會診；3）出現嚴重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時可請消化外科會診；4）出現神經系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現時可

13、請神經科會診；DIC（5）出現血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時可請內分泌科會診;6）出現血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等表現時可請血液科會診。2. 其他?？普埡粑茣\的情況：出現肺不張、咳喘嚴重、肺部羅音控制 不佳等情況時可請呼吸科會診。談話要點】患兒入院時、病情出現 I 、II 級重癥情況時、進行重大操作、檢查、治療如 胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT肺功能、應用激素、IVIG治療或生命支持時, 及時和家屬溝通，將患兒病情告知家長。1、急性毛細支氣管炎是嬰幼兒時期較易發(fā)生的一種呼吸道病毒感染,以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞， 黏

14、 膜水腫及平滑肌痙攣而發(fā)生梗阻而發(fā)生肺不張或肺氣腫， 抵抗力低下的患兒可合 并細菌感染。病情嚴重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦 病、抗利尿激素分泌異常、休克、DIC等表現，必要時需要機械通氣、生命支持 等治療。2、血常規(guī)、CRP大小便常規(guī)、胸片、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學是必須的檢查，必要時行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B 超、心電 圖、心臟彩超、肺功能、肺 CT頭顱CT或MR、腹部立位片、抗利尿激素、胸水細胞學及病原學等檢查。3、毛細支氣管炎的診斷主要依據是臨床表現、體征及相應的實驗室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、營養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、氣道畸形、

15、支氣 管哮喘、先天性心臟病、先天性精神運動發(fā)育遲緩等并存癥。4、毛細支氣管炎的治療主要是止咳、平喘、化痰，促進痰液排出及支持對癥治療，必要時給予短療程的激素、IVIG、抗生素等，病情嚴重者可能需要機械 通氣等生命支持治療。5、毛細支氣管炎主要表現為喘憋、三凹征、呼吸困難，嚴重者可出現呼吸、循環(huán)衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現，隨時可出現生命危 險，希望家長理解并給予支持配合。6、無并存癥的毛細支氣管炎預后較好，急性期病程一般 1 周左右，后期咳 嗽可持續(xù)12周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當護理是治療的 關鍵，一旦出現合并癥必須及時處理，幫助患兒渡過危險期。7、交代毛細支氣管炎預計治療費用及住院天數。出院標準】1. 咳喘癥狀緩解，體溫正常超過 72 小時。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 / 或并發(fā)癥。出院指導】1. 出院后 1 2 周定期呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內容包括復查胸片、有無咳 嗽、咳痰等癥狀， 有無出現閉塞性毛細支氣管炎、 有無發(fā)生支氣管哮喘的可能等。2. 出現以下緊急情況需及時返院或到當地醫(yī)院治療：1）又出現反復嚴重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促