原發(fā)性肺癌的診斷完整版

1、肺癌的基本情況肺癌的基本情況 原發(fā)性肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是世界和我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)報(bào)道，2009年美國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)219440人，死亡人數(shù)達(dá)159390人。在中國(guó)，肺癌發(fā)病人數(shù)從2000年381487人上升至2005年497908人，死亡人數(shù)也從2000年327643人上升至2005年428936人。 目前，中國(guó)已成為世界第一肺癌大國(guó)。中國(guó)肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢(shì)。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國(guó)各級(jí)各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。 流行病學(xué)研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非

2、吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長(zhǎng)期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為6.14和10.73。 肺癌的高危人群：一般指長(zhǎng)期吸煙（年齡45歲，吸煙指數(shù)400）和（或）有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。原 發(fā) 性 肺 癌 診 斷范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了原發(fā)性肺癌的診治流程，診斷依據(jù)、診斷、組織學(xué)分類、分期、鑒別診斷、篩查和隨訪。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的診斷。術(shù)語(yǔ)和定義 下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。 原發(fā)性肺癌：起源于支氣管黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。小細(xì)胞肺癌

3、SCLC ： 一種特殊病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。非小細(xì)胞肺癌NSCLC：除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。中心型肺癌：生長(zhǎng)在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌。周圍型肺癌：生長(zhǎng)在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。隱性肺癌：痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺癌。縮 略 語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。CEA:癌胚抗原NSE：神經(jīng)特異性烯醇化酶CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白片段19SCC：鱗狀細(xì)胞癌抗原 診治流程： 擬診肺癌病例 肺癌門診 繼

4、續(xù)隨訪 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 影像學(xué)檢測(cè) 組織或病理學(xué)檢測(cè) 確定診斷 排除診斷 繼續(xù)隨訪 可切除 可切除性評(píng)估 不可切除 以手術(shù)為主的綜合治療 以放化療為主的綜合治療 隨訪診 斷 依 據(jù) 高危因素 吸煙史和（或）肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。 癥 狀 咳嗽伴血痰的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。 刺激性咳嗽、痰中帶血，胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見(jiàn)的五大癥狀，其中咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，血痰是對(duì)診斷最有意義的癥狀。此外，肺癌病人還可有體重減輕。有癥狀的病人常常合并慢性阻塞肺性?。–OPD）。 年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、血痰、發(fā)熱等，經(jīng)治療兩周以上不愈，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

5、小細(xì)胞肺癌病人可出現(xiàn)神經(jīng)類副瘤綜合征。神經(jīng)類副瘤綜合征包括Lamber-Eatonz綜合征、腦脊髓炎和感覺(jué)神經(jīng)??；內(nèi)分泌類副瘤綜合征包括庫(kù)欣綜合征和惡性低鈉血癥。體 征 多數(shù)肺癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。 病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀如：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查或胸部CT檢查。 臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。 臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝腫大、皮下結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。輔 助

6、 檢 查 血液生化檢查： 對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。腫 瘤 標(biāo) 志 物 檢 查 腫瘤標(biāo)志物檢查應(yīng)包括： CEA:30%-70%肺癌患者血中有異常高水平的CEA，但主要見(jiàn)于晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計(jì)肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)； NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，對(duì)小細(xì)胞肺癌的敏感性為40%-70%，特異性為65%-80%。根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同； CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)

7、記物，對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%，特異性可達(dá)90%。根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同； SCC：肺鱗狀細(xì)胞癌患者血清中的SCC陽(yáng)性率為39%-78%，是療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同。影 像 學(xué) 檢 查 影像學(xué)檢查應(yīng)包括： 胸部X線檢查：是肺癌影像診斷的首選，必須包括胸部正位和側(cè)位片檢查。約有5%-15%的肺癌患者可無(wú)任何癥狀，單憑X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶； CT 檢 查：胸部CT檢查目前已成為估計(jì)肺癌胸內(nèi)侵犯程度和范圍的常規(guī)方法或首選方法，主要用于肺癌的診斷、臨床分期、鑒別診斷及治療后隨診。行胸部CT掃描時(shí)范圍應(yīng)包括腎上腺。肺癌病人應(yīng)盡量采用增

8、強(qiáng)掃描，尤其是肺中央型病變的患者。胸部CT診斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性40%-65%，特異性45%-90%；頭顱CT是顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移的基本檢查方法，有臨床癥狀或者進(jìn)展病人應(yīng)進(jìn)行腦CT掃描，但需采用增強(qiáng)掃描。頭顱MRI檢查較CT更敏感； CT也是引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢的重要診斷技術(shù)，可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)證實(shí)而其他方法又難以取材的病例；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（主要用于病變位于近胸膜側(cè)）是肺癌的重要診斷技術(shù)。B超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，有時(shí)也用于頸深部淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實(shí)性及進(jìn)行超聲

9、引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：不作為常規(guī)檢查，但對(duì)于下列情況可考慮此檢查：肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經(jīng)受累情況；需要判斷縱膈中的心包及大血管有無(wú)受侵或有上腔靜脈綜合征的病例；需要鑒別手術(shù)或放療后腫瘤復(fù)發(fā)或纖維化的病例。骨掃描：可用于以下情況：肺癌的術(shù)前分期檢查，伴有局部骨痛癥狀的病人。對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，臨床分期晚于IIa期者應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查。但由于骨掃描有20%-30%的假陰性和假陽(yáng)性，故對(duì)骨掃描檢查陽(yáng)性的病人，有條件的單位應(yīng)做MRI檢查驗(yàn)證；PET：診斷肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性78%，特異性81%，較CT為高，但是成本高。PET/CT檢查：對(duì)于胸

10、內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷，和常規(guī)影像學(xué)檢查（腹部CT和骨掃描）相比，能更準(zhǔn)確地對(duì)肺癌進(jìn)行分期，并避免不必要的手術(shù)；鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織；肺癌新輔助治療后的再分期。其他檢查包括： 痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽(yáng)性率約達(dá)60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。 纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢（TBNA），以利于治療前分期。TBNA診斷肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性92.3%，特異性100%；縱膈鏡：是評(píng)價(jià)縱膈淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。縱膈鏡

11、檢查用于影像學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有懷疑，或需要證實(shí)PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性淋巴結(jié)；其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)癥的情況下，可分別采用以協(xié)助診斷。肺癌的分類和分期 肺癌的分類 肺癌的分類按照WHO肺癌組織學(xué)分類。肺癌的分期 目前非小細(xì)胞肺癌的分期使用由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期。該分期已被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥(NCCN)于2009年采用，不再使用2002年肺癌國(guó)際分期。 小細(xì)胞肺癌的分期：對(duì)于接受非手術(shù)的病人采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的病人采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期。診 斷 臨床診斷：根據(jù)臨床

12、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列情況之一可作為臨床診斷：胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺；肺癌高危人群，有咳嗽或血痰，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2周-4周）無(wú)效或病變?cè)龃笳?；?jié)段性肺炎在2個(gè)月-3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張；短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者；明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者； 胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。 臨床診斷

13、肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。確 診 肺 癌 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。 肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔鏡、縱膈鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤；肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者；免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。鑒 別 診 斷 良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變?cè)谟跋駲z查上，

14、均各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。 OT試驗(yàn)陰性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的良惡性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。肺癌的篩查 盡管早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃研究顯示低劑量CT篩查 可以發(fā)現(xiàn)可治愈的肺癌，目前美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）和NCCN專家組不建議在無(wú)癥狀的人群 中進(jìn)行肺癌