已上傳 中心靜脈置管術在臨床的應用

1、濮陽市紅十字醫(yī)院 外科一.中心靜脈導管的定義二 中心靜脈導管的歷史變革三.中心靜脈的適應癥四 中心靜脈穿刺的途徑五.鎖骨下靜脈穿刺的方法和步驟六 鎖骨下靜脈穿刺的護理七.鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥八.鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥及預防九.導管相關感染及預防十.導管相關感染的處理 中心靜脈導管(cvc):系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管, 中心靜脈通道是由導管頭的位置所定義而不是插入位置來定義,由于cvc置于上下腔v或右心房,其管口粗周圍血流量大.液體易輸注.刺激性或高濃度藥物可以立即被稀釋,對血管壁的刺激性較小,同時由于穿刺方法的不斷更新,留置時間的延長,減輕了病人的反復穿刺的痛苦,為搶救病人贏得了

2、時間,提高了護士的工作效率和病人的滿意度 . 中心靜脈插管的歷史較長.1945年meyes首先應用塑料導管進行輸液,1952年法國的aulanic報告了經鎖骨下途徑穿刺為戰(zhàn)場傷員進行了快速輸液,1986年美國dudrick等首先將鎖骨下v導管技術應用于長期全胃腸外營養(yǎng)(tpn)支持治療,隨著穿刺技術的提高,臨床經驗的積累及器械的改進,目前這項技術已廣泛應用于臨床各科.如icu.內科.外科.腫瘤科等解決了長期輸液和全胃腸外營養(yǎng)的需要.因該項操作技術簡便.留置時間長.痛苦小等優(yōu)點.長期輸入刺激性藥物的病人建立了一個理想的靜脈通道. 無法從胃腸道攝食者或大量液體丟失用于補充高熱量.高營養(yǎng)及電解質.

3、腫瘤病人接受化療等刺激性藥物,及放療引起嚴重胃腸道反應. 各種原因引起大出血.休克需迅速大量液體輸入和糾正血容量. 外周血管穿刺困難者 測量中心靜脈壓 送入心電起搏器電極1.頸內頸內v v穿刺穿刺 : 穿刺點在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針向前對準胸骨上切跡,針頭與皮膚成45 度,在穿刺2.5-3.cm左右的深度內進入頸內靜脈,導管進入深度為14-15cm2 股靜脈穿刺股靜脈穿刺: 穿刺點在腹股溝韌帶中內1/3交界處下方2-3cm.股動脈搏動的內側1cm.針與皮膚呈45度向前進針.導管進入深度為25-30cm.3 picc ：測量從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙 .病人平

4、臥位.手臂外展與軀體成90，選擇合適的靜脈（貴要靜脈.肘正中靜脈.頭靜脈）在肘下兩橫指處進針 .4 4 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 穿刺點在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針向前對準胸骨上切跡,針頭與皮膚成45 度,針頭指向骶尾 在穿刺2.5-3.cm左右的深度內進入頸內靜脈,導管進入深度為14-15cm 穿刺點在腹股溝韌帶中內1/3交界處下方2-3cm.股動脈搏動的內側1cm.針與皮膚呈45度向前進針.導管進入深度為25-30cm 測量從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙 .病人平臥位.手臂外展與軀體成90，選擇合適的靜脈（貴要靜脈.肘正中靜脈.頭靜脈）在肘下兩橫指處進針1.

5、導管留置期間各環(huán)節(jié)必須嚴格無菌操作,以免感染.2.每天輸液前后用肝素鹽水沖管,確保通暢后接輸液體,尤其在靜脈輸入刺激性藥物時均用空鹽水沖洗.3.輸液期間每周更換敷貼2次,不輸液期間每周2次肝素鹽水沖管后更換敷貼.4. .導管留置期間注意穿刺部位的清潔,不穿套頭衣服以免導管拉出.天熱多汗時,敷貼隨時更換.5.拔管時囑病人平臥于床上.左手緩慢拔管右手持紗布按壓并用紗布密閉24小時.1 心力衰竭:心力衰竭時易引起靜脈淤血,組 織 缺氧致靜脈壓增高,回心血量增多,如用中心靜脈輸液可增加心臟的負擔.2 嚴重的出凝血障礙如白血病:易造成出血及感染.3上腔靜脈.無名靜脈和鎖骨下靜脈梗塞或損傷者4.大面積燒傷

6、合并感染高燒時,避免引起敗血癥.5 穿刺部位炎癥,胸廓畸形.6 嚴重肺氣腫,劇烈咳嗽及極度衰竭的慎用.7 不合作或躁動的病人. 氣胸 淋巴管損傷 誤入鎖骨下動脈 誤傷臂叢神經 空氣栓塞 心律失常 刺激感受器 靜脈血栓形成各種類型導管的感染發(fā)生率不同,以千導管留置日統(tǒng)計,為2.911.3/1000導管日.感染的原因很多:如宿主的因素;導管位置及微生物與導管相互作用;導管材料影響微生物的粘附功能(聚氯乙烯對g+粘附作用強);置管期間各個環(huán)節(jié)沒有嚴格無菌. 導管相關血行感染的臨床表現(xiàn):包括發(fā)熱,寒戰(zhàn)或置管部位紅腫,硬結.或有膿液滲出,除此以外還有醫(yī)院獲得的心內膜炎,骨髓炎和其他遷徙性癥狀,在懷疑導管

7、相關感染時,可以取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果.其中導管培養(yǎng)是診斷crbsi(導管相關血行感染)的金標準.肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差,半定量或定量培養(yǎng)培養(yǎng)技術是目前最可靠的診斷方法,和肉湯定性培養(yǎng)相比,診斷的特異性更高.半定量結果15cfu .定量培養(yǎng)結果1000cfu.方法為:同時從中心靜脈導管和外周靜脈抽血做細菌培養(yǎng)菌落數(shù)做比較: 1.若中心靜脈導管血樣本菌數(shù)大于外周靜脈靜脈血的菌落數(shù)的5倍及以上時,(定量培養(yǎng): 每導管節(jié)段15cfu .半定量培養(yǎng)每導管節(jié)段1000cfu )同時兩種抽血培養(yǎng)的為同一微生物即可診斷crbsi. 2.出現(xiàn)陽性結果時間的比較(陽性時間差): crbsi患者中心靜

8、脈導管抽血培養(yǎng)比外周靜脈靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間至少早2h.可診斷crbsi.1.穿刺部位的細菌密度:多項相關研究顯示:股靜脈導管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥高于頸內和鎖骨下靜脈其危險性依次為:股v頸內v鎖骨下v.因此鎖骨下v的選擇更具有優(yōu)勢.2.操作者的熟練程度:置管困難,體表定位盲穿.操作者技能生疏,置管時間的延長均可增加導管穿刺點局部和crbsi的發(fā)生率.因此有經驗的醫(yī)師和專門培訓的護士進行導管的護理,無論是哪個途徑,只要嚴格的無菌操作,導管感染的發(fā)生率能均無差異性.因此.操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能,在爭取搶救病人時間內,應選擇最熟練的部位進行操作,以后再根據病情調換到低感染發(fā)生保衛(wèi)重

9、新置管.3.3.導管更換的時間及留置時間導管更換的時間及留置時間 臨床上往往采取定期更換中心靜脈導管來衣服感染,但是據研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性,且危險高峰表現(xiàn)為導管置入的前幾日,在2周之內導管感染率最低,但是隨著導管時間的延長,導管護理操作次數(shù)的增加,導管相關血行感染發(fā)生率較高.如導管留置28天,則導管相關感染的可能性超過24%,所以當導管不再為醫(yī)療所需時,應立即將其拔除,恢復人體正常的生理屏障. 4. 4.使用抗生素涂層導管使用抗生素涂層導管 主要的抗生素涂層導管分為(1)洗必泰/磺胺嘧啶銀導管 (2)米諾環(huán)素/利福平涂層導管(3)鉑/銀涂層導管等等5.5.敷料的選擇和更換

10、敷料的選擇和更換 一般使用透明。半透氣材料，用透明敷貼便于觀察穿刺點的一般使用透明。半透氣材料，用透明敷貼便于觀察穿刺點的炎性變化，可進行淋浴而不易潮濕，減少了更換頻率。但是炎性變化，可進行淋浴而不易潮濕，減少了更換頻率。但是對于高熱出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多時，宜對于高熱出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多時，宜首選紗布，并將導管縫合到皮膚上，導管固定方法，以敷貼首選紗布，并將導管縫合到皮膚上，導管固定方法，以敷貼較安全。傳統(tǒng)固定是將導管縫合到皮膚上，因縫合點可破壞較安全。傳統(tǒng)固定是將導管縫合到皮膚上，因縫合點可破壞皮膚的完整性，增加感染的機會原則上敷貼潮濕，松動或者皮膚的完整

11、性，增加感染的機會原則上敷貼潮濕，松動或者受到污染時應及時更換，一般來說，敷貼留置的受到污染時應及時更換，一般來說，敷貼留置的 第二天更第二天更換一次以后每周更換兩次，紗布是每兩天更換一次換一次以后每周更換兩次，紗布是每兩天更換一次.最新關最新關于洗必泰敷貼的于洗必泰敷貼的 研究顯示，使用該敷貼可以降低病原菌在研究顯示，使用該敷貼可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的靜脈導管和留置點的 定植，導管相關感染下降，可以明顯定植，導管相關感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費用，減輕護士的工作量減少醫(yī)療費用，減輕護士的工作量.6.手部的消毒 導管穿刺及導管護理操作者的無菌操作技術非常重要，手部消毒是 其中最主要的

12、環(huán)節(jié).近年來隨著人們對醫(yī)院感染認識的不斷提高，手衛(wèi)生的 重要性越來越受到醫(yī)院管理和醫(yī)務人員的 重視. .“手部消毒”不同于“皂液洗手”。研究顯示選用70%酒精進行消毒較之”皂液洗手“明確而顯著地降低了icu獲得性感染的發(fā)生.who早在2005年10月10日正式頒布手衛(wèi)生指南（高級草案），要求醫(yī)務人員一定要選用符合國家規(guī)定的手消毒液.做到“衛(wèi)生洗手”（六指征為進行無菌操作前后；處理清潔.無菌物品之前；處理污染物品之后；穿脫隔離衣前后；摘手套后;當醫(yī)務人員的 手有可見的 污染物或者被病人的血液，體液污染后；）來提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性.7.皮膚消毒劑的選擇 置管和護理時的皮膚消毒應選用適當?shù)南?/p>

13、液.2%洗必泰常作為首選，也可2%碘酊，以及0.5%-1%聚維酮碘（碘伏）或70%酒精進行消毒，有研究顯示，洗必泰和碘酊的 效果優(yōu)于碘伏，無論用以上如何消毒劑，都應待消毒液揮發(fā)后再行操作.8.封管 沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓的發(fā)生而減少感染，因此使用持續(xù)的低劑量肝素鹽水（10100u/ml) 是方便而有效的預防導管相關感染的方法。封管方法為脈沖式封管邊推肝素邊退針，使用無針密閉輸液接頭可有效降低堵管率. 總之.衛(wèi)生洗手、熟練的無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料、正確封管等措施是 一個整體，宜將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的 流程來監(jiān)督醫(yī)療過程.

14、當臨床出現(xiàn)可能的導管感染表現(xiàn)時，可立即進行必要的檢查和化驗，考慮留置導管的意義，當有證據證明導管并發(fā)金葡菌感染時應立即拔除導管并立即進行抗生素治療，拔除的導管應進行尖端培養(yǎng)，根據培養(yǎng)結果使用最敏感的抗生素. 推薦級別 滿足條件 a 至少有2項級研究結果支持b 僅有1項級研究結果支持c 僅有級研究結果支持d 至少有1項iii級研究結果支持e 僅有級或級研究結果支持1 導管相關血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并 結合實驗室檢查（推薦級別:e） 當懷疑導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)。（推薦級別：b） 當懷疑導管相關血行感

15、染又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結果時間差超過2h，可診斷為crbsi（推薦級別：d） 應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。（推薦級別：a） 應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位。（推薦級別：b）條件允許時，應采用床邊b超引導下中心靜脈導管的放置。（推薦級別：b） 定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。（推薦級別：b）不需要定期更換中心靜脈導管（推薦級別：b）血管

16、內導管應盡早拔除。（推薦級別：e）緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48h盡量選擇導管接頭和官腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。（推薦級別：d）不常規(guī)推薦抗生素涂層導管（推薦級別：a）正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施。（推薦級別：a）在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作。（推薦級別：a）血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推薦級別：b）盡量選擇一次性密閉式壓力傳染系統(tǒng)，并將壓力檢測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（推薦級別：e）當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的

17、培養(yǎng)（推薦級別：b） 僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。（推薦級別：b）懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。（推薦級別：a）中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎。推薦級別: b對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管。（推薦級別：d）念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管。（推薦級別：a）隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，

18、應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性。（推薦級別：c）在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置。（推薦級別:b）臨床診斷導管相關感染的患者，應根據患者疾病嚴重程度和病原生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級別：e）金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級別：b）一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級別：d）附錄附錄b 表表b1 更換導管、敷料、給藥裝置和輸液液體的時間間隔更換導管、敷料、給藥裝置和輸液液體的時間間隔 導管類型更換或者重新留置穿刺點敷料的更換給藥裝置的更換輸液更換間隔外周靜脈導管成人：間隔7296小時以上更換，緊急插管者，48小時內更換，選擇另一穿刺點。小兒：除非臨床需要，不必更換。拔除或更換導管、敷料潮濕、松動或染污時予以更換。出汗的患者更換要頻繁。敷料太厚影響對穿刺點的觸診和觀察時，應每天更換，同時進行檢查。除非臨床需要，輸液管路和其他附帶裝置的更換間隔一般不短于72小時。輸注血液、血液制品、脂肪乳的