早期病情觀察精

1、早期病情觀察早期病情觀察 早期病情觀察之重要性早期病情觀察之重要性 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，當(dāng)患者病情變 化及轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給醫(yī)生反饋信 息，為早期診斷提供重要的依據(jù)，使患者得到科學(xué)有效 地救治。早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化十分重要。 大綱大綱 生命體征觀察 腹部體征的觀察 一般情況的觀察 腹痛及伴隨癥狀的觀察 并發(fā)癥的觀察 夜間護(hù)理的觀察 重視心身整體護(hù)理 生命體征觀察生命體征觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體 健康狀況的指標(biāo) 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn) 定 當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同 的情況變化 生命體

2、征的觀察生命體征的觀察 血壓 : 血壓下降、脈搏快弱，脈壓縮小，呼吸急 促或腹式呼吸減弱等均是腹部病變加重的表現(xiàn)。 脈搏 : 休克早期血壓下降之前常出現(xiàn)脈搏細(xì)而速; 休克晚期因心搏無(wú)力，故脈搏弱而慢。 體溫:外科急腹癥常無(wú)明顯高熱，反復(fù)發(fā)作的寒 戰(zhàn)、高熱是菌血癥的特征，在闌尾炎時(shí)伴有此征 常提示有闌尾穿孔合并腹膜炎；在膽道系統(tǒng)疾患 中，寒戰(zhàn)、高熱加上黃疸和低血壓為急性梗阻性 化膿性膽管炎的表現(xiàn)。 腹部體征的觀察腹部體征的觀察 尤其注意腹部的檢查，觀察腹部形態(tài)，注意腹部有無(wú)隆 起、腸型及蠕動(dòng)波、腹股溝有無(wú)包塊。 觸診是腹部最重要的檢查，常靠腹部觸診確定診斷。著 重檢查腹膜刺激征的部位、范圍和程度

3、。還需注意有無(wú) 包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，應(yīng)確定位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度 及有無(wú)壓痛。 叩診注意叩診音改變、肝濁音界。 聽(tīng)診注意腸鳴音。 對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察( (一一) ) 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐是外科急腹癥常見(jiàn)癥狀，且常 出現(xiàn)在腹痛之后。惡心嘔吐十分顯著者，最大可能為急 性胃腸炎、高位腸梗阻和急性胰腺炎。便秘不排氣，則 是腸梗阻癥狀；如發(fā)生便血、血性腹泄，應(yīng)考慮到絞窄 性腸梗阻、血管栓塞等可能。 對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察( (二二) ) 腹痛的性質(zhì)和程度，常反映病變進(jìn)展的情況。在觀察過(guò) 程中，患者腹痛加重，往往提示病變有發(fā)展或炎癥加重， 甚至發(fā)生穿孔。就

4、一般而言，持續(xù)性鈍痛或隱痛通常是炎 癥或出血刺激腹膜的結(jié)果，陣發(fā)性絞痛伴惡心嘔吐，則是 腸道發(fā)生阻塞后痙攣收縮的緣故；兩種腹痛兼有者，說(shuō)明 炎癥與梗阻并存。 對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察( (三三) ) 對(duì)皮膚、鞏膜的觀察：如果皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染提示有 膽道梗阻，黃疸越深說(shuō)明梗阻程度越重。膜壁瘀斑，特 別是嚴(yán)重的急性胰腺炎病例，可在腰部或臍部皮膚出現(xiàn) 青灰色斑塊或在背部或臀部呈棕黃色、紫色瘀斑，一般 在發(fā)病45天。 對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察對(duì)病人表現(xiàn)出的癥狀觀察( (四四) ) 對(duì)腹部體征的觀察：做為一個(gè)普通外科護(hù)士，應(yīng)掌握主 要手部體征的檢查。主要觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊 張

5、的程度及其范圍。聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)、減弱還是消失也 十分重要。腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)；腹膜炎時(shí)則減弱或 消失。 一般情況的觀察一般情況的觀察 包括面色、體位、姿勢(shì)、神志、尿量、尿色、黃疸等。 鑒別病變性質(zhì)鑒別病變性質(zhì) (1）急性炎癥：常見(jiàn)有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性 胰腺炎。這類病變，起病一般較急，有持續(xù)性腹痛，并逐 漸加重，腹痛與壓痛基本上局限于病灶部位。 (2）急性穿孔：空腔臟器（胃、小腸、結(jié)腸）的穿孔， 起病急驟，腹痛劇烈，有明顯的腹膜刺激癥，可有休克發(fā) 生。 鑒別病變性質(zhì)鑒別病變性質(zhì) (3）急性出血：腹痛與腹膜炎體征均較輕，突出地表現(xiàn) 為急性失血性貧血和出血性休克。 (4）腔道梗阻：包括各

6、種原因引起的腸梗阻、膽結(jié)石、 膽道蛔蟲(chóng)引起的腸道梗阻。這類病變起病急，表現(xiàn)為劇 烈的絞痛，陣發(fā)性加重。根據(jù)梗阻臟器的不同，可出現(xiàn) 黃疸、血尿等臨床表現(xiàn)，相應(yīng)臟器部位可有局限性壓痛 或叩擊痛。 腹痛及伴隨癥狀的觀察腹痛及伴隨癥狀的觀察 腹痛的部位、性質(zhì)、程度、緩急，腹痛部位一般就是病 變臟器的部位，且范圍越大，提示病情越重。腹痛的程度 一般可反映病變的程度，但個(gè)體差異較大，通常炎性病變 引起的腹痛較輕，空腔臟器痙攣或梗阻、臟器扭轉(zhuǎn)、嵌頓、 絞窄缺血等致腹痛較重。 腹痛及伴隨癥狀的觀察腹痛及伴隨癥狀的觀察 陣發(fā)性絞痛常提示空腔臟器梗阻或痙攣 持續(xù)性鈍痛或脹痛多見(jiàn)于腹內(nèi)臟器缺血或炎性病變 持續(xù)性銳痛

7、，多為壁層腹膜受炎癥或化學(xué)刺激所致 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，多表示炎癥和梗阻并存 并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察 出血 切口感染 腹腔膿腫 腸瘺、胰瘺、膽瘺 粘連性腸梗阻 出血出血 表現(xiàn)為切口滲血、腹壁血腫、腹腔內(nèi)出血、消化道內(nèi)出血或引流出 大量血液 若每小時(shí)血性引流液超過(guò)200ml，引流管溫暖或8小時(shí)超過(guò)400ml， 應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血。 出血可經(jīng)引流管引出，也可經(jīng)后腹膜切口進(jìn)入腹腔，引起血性腹膜 炎，如出血局限于某個(gè)部位，則形成腹膜后血腫，易繼發(fā)感染。 切口感染切口感染 多發(fā)生在皮下或肌肉下腹膜外層 表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天體溫仍高或升高趨勢(shì)，切口處疼痛，以脹痛或搏 動(dòng)性疼痛多見(jiàn)。切口紅、腫、壓痛明顯，膿

8、腫形成時(shí)有波動(dòng)感。 切口深部感染時(shí)，可僅表現(xiàn)為切口及周圍皮膚水腫，僵硬感，皮 膚無(wú)紅腫，按期拆線后不久，切口裂開(kāi)，流出有明顯惡臭味的膿 液。 腹腔膿腫腹腔膿腫 以膈下膿腫和盆腔膿腫多見(jiàn) 膈下膿腫：術(shù)后體溫降后又升，常以弛張熱為主要癥狀，伴大量 出汗、食欲減退、乏力、全身不適等中毒癥狀。患側(cè)上腹部持續(xù) 性鈍痛，向肩背部反射，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，膿腫刺激膈肌可 引起呃逆。 盆腔膿腫：術(shù)后5-7天體溫升高或降后又升，脈速，排便次數(shù)增多 而量少，粘液便或尿頻。直腸指診有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。 腸瘺、胰瘺、膽瘺腸瘺、胰瘺、膽瘺 腸瘺：術(shù)后約一周左右，腹部縫線間有膿液或含有膽汁液體溢出， 或有氣體溢出，若此

9、時(shí)拆除縫線后即有大量膿液及消化液流出。 病人可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、重要器官功能障礙等。 胰瘺：表現(xiàn)為切口、引流處劇痛，皮膚糜爛。引流不暢是出現(xiàn)高 熱，上腹部炎性包塊，抗生素治療無(wú)效。胰瘺的腹腔滲出液含有 多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的 改變等。 膽瘺：表現(xiàn)為引流管周圍膽汁外溢，引流液呈膽汁樣。病人有時(shí) 出現(xiàn)厭油、腹瀉及全身消瘦，膽汁刺激引流管周圍皮膚，發(fā)生糜 爛或濕疹。 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 表現(xiàn)為腹脹，腹痛，嘔吐，停止排氣排便。水電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂，遇有絞窄性腸梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸 出血等表現(xiàn)。 夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)

10、夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點(diǎn)，夜間護(hù)理觀 察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能 憑聽(tīng)覺(jué)辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無(wú)痰鳴、哮喘、 呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺(jué)辨別有無(wú)異常氣味，并通過(guò) 觀察病人的睡眠姿勢(shì)、面部表情及整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 病情變化。 夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn) 1注意病情惡化或好轉(zhuǎn)。 2注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度 3捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先 兆 4對(duì)新入院、暫時(shí)診斷不明的、危重病人、心血管疾病 及術(shù)后等病人應(yīng)作為重點(diǎn)觀察對(duì)象 夜間護(hù)理觀察的技巧夜間護(hù)理觀察的技巧 夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理 變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的 病情驟然變化 特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼 吸中樞興奮性降低，腎上腺素激素水平下降，機(jī)體各種 應(yīng)激能力和防御能力降低 特別是老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌 缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心理衰竭、