一例妊娠糖尿病合并肝功能減退、尿路感染的病例討論

1、一例妊娠糖尿病合并肝功能減退、尿路感染的病例討論住院號(hào)：1173475女，38歲 入院日期：2016-3-22出院日期：2016-4-5基本信息基本信息主訴主訴口干多飲多尿一月，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血糖升高5天既往史2006年剖宮產(chǎn)一足月男嬰家族史母親患糖尿病，否認(rèn)其它家族性遺傳病史 現(xiàn)病史與體格檢查現(xiàn)病史與體格檢查現(xiàn)病史患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲多尿，小便約7-8次/日，無視物模糊、無心慌胸悶氣喘等，未予重視及相關(guān)診治。5天前患者孕23周+2天時(shí)來我院定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，門診查血糖（空腹）9.04mmol/L、血糖（1小時(shí)）16.49mmol/L、血糖（2小時(shí)）12.88mmol/L，給

2、予“門冬胰島素6u-6u-4u、地特胰島素晚10u皮下注射降糖治療體格檢查T：36.5P：82次次/分分BP：130/80mmHgH：1.57mW：90.0KgBMI：36.51Kg/m2WC：90.0cm日期日期3.223.264.14.2谷草轉(zhuǎn)氨酶 312u/l146u/l106u/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶 64u/l57u/l41u/l白細(xì)胞516.3個(gè)個(gè)/ul 34.2/ul8.5/ul 尿蛋白+-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、患者為特殊人群 2、入院時(shí)肝功能異常 3、尿常規(guī)白細(xì)胞偏高 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)入院診斷入院診斷妊娠糖尿病停經(jīng)23周+6，G2P1 治療目標(biāo)注意妊娠患者代謝增高，應(yīng)警惕低血糖，放糖塊

3、于身邊妊娠用藥要注意是否對胎兒有影響，能否透過胎盤屏障控制FPG 3.35.3mmol1hPG 7.8mmol2hPG 6.7mmolHbA1C6.0%降低轉(zhuǎn)氨酶，尿白細(xì)胞至正常水平1、降糖方案的設(shè)計(jì)？2、尿路感染藥物選擇？3、如何選擇保肝藥物？如何治療討論討論初始藥物治療初始藥物治療胰島素治療門冬胰島素地特胰島素保肝治療孕婦保肝藥物的選擇尿路感染抗生素藥物的選擇血糖譜（單位mmol）日期日期空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前3.248.711.85.19.55.910.26.73.257.16.76.012.56.310.47.53.278.06.9

4、6.87.36.710.35.13.297.516.24.88.76.813.28.83.317.211.85.08.46.59.46.0日期3-223-233-233-263-263-303-304-5門冬胰島素 6u-6u-4u8u-8u-6u8u-10u-6u 10u-10u-10u地特胰島素 10u14u16u16u降糖方案的分析降糖方案的分析藥物的選擇：門冬胰島素地特胰島素3月22日給予門冬胰島素6u-6u-4u，地特胰島素10u三餐后以及空腹血糖均偏高，所以門冬胰島素跟地特都加量改為8u-8u-6u。3月25日測血糖午餐后血糖較高，門冬中午加了兩個(gè)單位3月29日測血糖午餐后有所回落

5、，但是早餐后與晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分別加了兩個(gè)空腹血糖水平均較高，地特胰島素由10u-14u-16u逐漸加量抗生素的選擇抗生素的選擇尿常規(guī)示白細(xì)胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌為革蘭陰性菌，喹諾酮類抗菌藥物對革蘭陰性菌治療效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹諾酮有強(qiáng)烈的致畸性，故未選用，選擇了半衰期長的頭孢曲松，一日一次給藥，提高患者的依從性。但患者用完有不適，選用了妊娠B級(jí)的頭霉素類。ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶分布在肝臟,其次是骨骼肌、腎臟、心肌.AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶主要分布在心肌，其次在肝臟、腎臟和骨骼肌中在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中， AST主要存在于線粒體中.

6、轉(zhuǎn)氨酶升高分析轉(zhuǎn)氨酶升高分析患者主要以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，并以谷草轉(zhuǎn)氨酶升高為主，做了心肌酶譜排除了心臟方面的疾病?；颊咭蚰蚵犯腥臼褂昧祟^孢曲松，頭孢曲松使用后會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，但是患者入院時(shí)轉(zhuǎn)氨酶就升高，排除了藥物的影響。就此選用保肝藥物治療。降酶護(hù)肝藥物降酶護(hù)肝藥物基礎(chǔ)基礎(chǔ)代謝代謝類類水溶性維生素、輔酶肝細(xì)肝細(xì)胞膜胞膜保護(hù)保護(hù)多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素促進(jìn)促進(jìn)肝細(xì)肝細(xì)胞代胞代謝謝葡醛內(nèi)酯還原性谷胱甘肽硫普羅寧促進(jìn)促進(jìn)肝細(xì)肝細(xì)胞再胞再生生重組促肝細(xì)胞生長素甘草甘草酸制酸制劑劑甘草酸二銨、異甘草酸鎂，復(fù)方甘草酸苷如何選擇？如何選擇？基礎(chǔ)代謝類藥物：妊娠A級(jí)用藥，但作用緩和，患者住院期間很難改善轉(zhuǎn)氨

7、酶水平肝細(xì)胞膜保護(hù)藥：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通過胎盤未選用；水飛薊素暫無孕婦及哺乳期婦女的經(jīng)驗(yàn)，慎重使用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，未見致畸性促進(jìn)肝細(xì)胞代謝：說明書中記載孕婦及哺乳期無禁忌，因此該藥較為安全，建議選用該藥甘草酸制劑：有明確文獻(xiàn)記載該藥可以降低轉(zhuǎn)氨酶，但在孕婦應(yīng)用中尚無文獻(xiàn)記載保肝藥物的選擇保肝藥物的選擇復(fù)方甘草酸苷高遷移率蛋白族1（HMGB1）是一種炎癥通路上游調(diào)控因子。能夠在各種細(xì)胞中表達(dá)，受激發(fā)后作為損傷關(guān)聯(lián)分子模式（DAMP）分子被釋放到細(xì)胞外，從而激活下游各種細(xì)胞因子，開啟持續(xù)炎癥反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型均表明甘草酸能夠?qū)MGB1 產(chǎn)生抑制作用。降低HMGB1

8、 體液水平含量，從而發(fā)揮抗炎保肝作用。甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)（即ALT、AST 異常）即可應(yīng)用，但孕婦的安全性有待考量，暫無文獻(xiàn)支持。甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)保肝藥物的選擇保肝藥物的選擇還原性谷胱甘肽通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄，肝細(xì)胞受損時(shí)為谷胱甘肽 過氧化物酶提供還原劑，從而抑制或減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞免受損害。最重要的一點(diǎn)說明書中標(biāo)明妊娠期可以應(yīng)用，較為安全?？偨Y(jié)總結(jié)血糖妊娠期血糖情況必須通過OGTT實(shí)驗(yàn)胰島素類似物只能選擇門冬胰島素和地特胰島素血糖控制：FPG5.4mmol/L2hPG6.7mmol/L感染泌尿系感染最常見致病菌為革蘭陰性菌，以大腸桿菌多見，一般選用喹諾酮類，但喹諾酮類有致畸性。其次三四代頭孢，但患者有不適，繼而選擇頭霉素類?；颊咭怨炔蒉D(zhuǎn)氨酶升高為主AST3