臨床心理科工作指標(biāo)及管理要求(2014年)

1、臨床心理科工作指標(biāo)及管理要求（100分）項(xiàng)目及要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（以日常抽查和定期檢查相結(jié)合）應(yīng)得分實(shí)得分1 努力提高醫(yī)療質(zhì)量。每月一次“三基”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練。每季一次政治學(xué)習(xí)，并有記錄。認(rèn)真參加院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。積極參加醫(yī)務(wù)科組織的年終理論考試。建立學(xué)習(xí)登記本，無(wú)登記本扣0.5分。缺學(xué)習(xí)或訓(xùn)練、或無(wú)記錄一次扣0.5分。無(wú)故不參加院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1人次扣0.5分。無(wú)故不參加考核或考核不合格1人次扣0.5分。42 加強(qiáng)工作痕跡化管理，建立健全各種登記本，認(rèn)真登記。建立工作記錄、預(yù)約咨詢、好人好事、差錯(cuò)事故、排班、財(cái)產(chǎn)物資等登記本。缺一登記本扣1分；登記不規(guī)范一次扣0.5分。23按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，建立健全各

2、項(xiàng)規(guī)章制度，服務(wù)規(guī)范，崗位職責(zé)，并掌握和認(rèn)真落實(shí)。建立健全崗位職責(zé)、規(guī)章制度，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育，缺一項(xiàng)扣0.5分。違反院規(guī)或行規(guī)一人次扣1分。脫崗或在崗不盡職（包括上班做私活、無(wú)故串科室等情況）1人次扣1分。44 加強(qiáng)職業(yè)道德、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，注重“窗口”服務(wù)形象。每季度一次患者及家屬醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查，要求滿意度達(dá)95%以上（滿意度調(diào)查表要求至少評(píng)定30份）。認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)德考評(píng)工作。嚴(yán)格“廉潔行醫(yī)”，建立健全防控商業(yè)賄賂長(zhǎng)效機(jī)制，杜絕收取各種回扣。醫(yī)療服務(wù)滿意度每下降10%扣0.5分。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)登記本，無(wú)登記本扣0.5分；未認(rèn)真進(jìn)行登記，1人次扣0.5分。每年11月1日前

3、交醫(yī)德考評(píng)表，少交或遲交一份扣0.1分。無(wú)理推諉病人、接到服務(wù)態(tài)度差投訴一例扣1分。出現(xiàn)工作人員收取回扣一次扣全分，待崗三個(gè)月，并按相關(guān)規(guī)定處理。要求上班工作衣、帽穿戴整齊、儀表端莊，佩戴服務(wù)標(biāo)志牌。違反規(guī)定一人次扣0.5分。45 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。按規(guī)定認(rèn)真做好消毒隔離工作，并有記錄。規(guī)范處理醫(yī)療垃圾、廢物?？諝?、手、物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)不超標(biāo)。建立消毒液濃度監(jiān)測(cè)、紫外線空氣消毒、醫(yī)療垃圾處置、消毒隔離等登記本，缺一樣扣1分。登記本按要求認(rèn)真記錄，無(wú)記錄或記錄弄虛作假一次扣1分。消毒液濃度不達(dá)標(biāo)一次扣0.5分。違反無(wú)菌操作、或醫(yī)療用品使用不規(guī)范1人次扣1分。醫(yī)療廢物處置

4、不規(guī)范一次扣2分。細(xì)菌數(shù)超標(biāo)一人次扣0.5分（參考市疾控檢查結(jié)果）。46 嚴(yán)格傳染病管理。醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識(shí)。工作人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。做好傳染病人的規(guī)范醫(yī)療工作，填寫傳染病疫情登記本；加強(qiáng)艾滋病、肺結(jié)核病等傳染病的管理工作。抽查“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念、“手衛(wèi)生”知識(shí)、發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理方法和報(bào)告程序。不能正確回答一人次扣0.2分；不按規(guī)定處理及報(bào)告一人次扣0.5分。正確使用口罩、手套等防護(hù)用品，認(rèn)真落實(shí)防護(hù)措施。發(fā)現(xiàn)防護(hù)不到位或防護(hù)用品使用不正確一人次扣0.5分。無(wú)傳染病疫情登記本扣0.5分，缺登記或登記不規(guī)范一人次扣0.2分。對(duì)發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者未實(shí)

5、行規(guī)范的首診負(fù)責(zé)制和初篩陽(yáng)性結(jié)果告知一人次扣0.5分。47 加強(qiáng)工作責(zé)任心，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療行為，杜絕惡性醫(yī)療事故和醫(yī)療投訴及糾紛，保障醫(yī)療安全，自覺維護(hù)醫(yī)院利益。每月認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療安全自查工作及總結(jié)。 發(fā)生一次輕度差錯(cuò)事故扣0.5分、中度扣1分、重度扣1.5分；鑒定為醫(yī)療事故的扣全分，并由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故上報(bào)制度，不上報(bào)一次扣1分。對(duì)查實(shí)的醫(yī)療投訴一次扣1分；醫(yī)療糾紛一次扣2分。要求每月的醫(yī)療安全自查總結(jié)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科（每月5日前報(bào)上月總結(jié)）。遲報(bào)或漏報(bào)，一次扣0.5分。建立臨床檢查結(jié)果互認(rèn)登記本，無(wú)登記本扣0.5分，漏登記一人次扣0.2分。遲報(bào)或漏報(bào)一次扣0.2分

6、。48 加強(qiáng)藥品的使用管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。加強(qiáng)藥物、器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)按要求規(guī)范網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。門診病歷和處方符合病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法。各種檢查申請(qǐng)單書寫符合要求。建立藥物、器械不良反應(yīng)登記本，無(wú)登記本扣0.5分。出現(xiàn)藥物、器械不良反應(yīng)未登記一人次扣0.1分；未按規(guī)定及時(shí)規(guī)范網(wǎng)絡(luò)直報(bào)一人次扣0.5分。按要求填寫門診病歷本，缺1人次扣0.5分。門診病歷不合格1份扣0.5分。醫(yī)務(wù)科每季度抽查處方，根據(jù)保山市第三人民醫(yī)院處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)不合格處方1張扣0.01分。檢查申請(qǐng)單不合格1張扣0.1分。49 出具心理測(cè)量報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格

7、審核制度。加強(qiáng)心理測(cè)驗(yàn)系統(tǒng)、心理治療設(shè)施、設(shè)備的管理。有出具心理測(cè)量報(bào)告的管理制度和流程，并落實(shí)，由有資質(zhì)的醫(yī)師出具心理測(cè)量報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范，做不到一項(xiàng)扣0.5分。5對(duì)心理測(cè)量報(bào)告出具時(shí)間有規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行，心理測(cè)量報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師審核后出具；對(duì)結(jié)果存疑的報(bào)告有相關(guān)的處理流程并落實(shí)，做不到一項(xiàng)扣0.5分。系統(tǒng)定人定崗，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。未按規(guī)范操作一次扣1分；因人為因素造成損壞扣全分。規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)，做不到一項(xiàng)扣0.5分。 10 嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，合理收費(fèi)。嚴(yán)禁科室、個(gè)人收費(fèi)。違反物價(jià)政策，視情節(jié)輕重一次扣1-2分?？剖?、或個(gè)人私收費(fèi)一次扣科室全分，并處以科室10倍的罰

8、款。411 對(duì)醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員和心理測(cè)量技術(shù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。有臨床心理科醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員和心理測(cè)量技術(shù)人員實(shí)行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項(xiàng)扣1分。授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)違反準(zhǔn)入資格擅自開展心理治療的案例，發(fā)現(xiàn)一例扣全分。412 臨床心理科布局、流程、房屋和設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理門診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。布局和流程能滿足工作需要，具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括候診區(qū)、接診區(qū)、心理測(cè)量區(qū)、心理治療區(qū)（含個(gè)別治療、集體治療和團(tuán)體治療區(qū)）、儲(chǔ)存室和污物處理區(qū)等基本功能區(qū)域，功能區(qū)域缺一項(xiàng)扣1分。房屋設(shè)置:至少設(shè)置 1 間普通診室，其面積9 平方米。至少設(shè)置

9、2 間專用心理治療室，用于個(gè)別心理治療和家庭治療。個(gè)別治療室使用面積10 平方米，家庭治療室使用面積15 平方米，一面墻壁應(yīng)配有單向玻璃。至少設(shè)置 1 間心理測(cè)量室，使用面積10 平方米。做不到一項(xiàng)扣1分。設(shè)備配置:基本設(shè)備:至少配備 1 套心理測(cè)量系統(tǒng)（包括電腦和軟件）和 1 臺(tái)打印機(jī)。急救設(shè)備:心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。信息化設(shè)備:至少具備 1 臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦，缺少一項(xiàng)扣1分。能夠開展沙盤治療和催眠治療，其治療室使用面積分別至少 15 平方米和20 平方米。未達(dá)到要求扣0.5分。未配置有催眠床、心理掛件和沙盤治療儀，扣0.5分。413 臨床心理科專業(yè)人員配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理門診

10、基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。心理科門診至少有 2 名精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1 名具有精神病學(xué)專業(yè)高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，未達(dá)到要求扣0.5分。心理科門診至少有1名中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護(hù)士。未達(dá)到要求扣0.5分。3.至少1名具備心理測(cè)量學(xué)及相關(guān)知識(shí)，熟練掌握相關(guān)的各種心理測(cè)量工具和日常心理測(cè)量數(shù)據(jù)的保密、儲(chǔ)存和維護(hù)的技師，出具心理測(cè)量報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，缺一項(xiàng)扣0.5分。514 有完善的開放病房管理和安全保障、知情同意、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)證。至少應(yīng)建立以下制度:開放病房管理制度、患者及家屬須知、陪護(hù)制度、探視及會(huì)客制度、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度，缺一項(xiàng)扣0.5分。

11、無(wú)明確的收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)證，無(wú)規(guī)范的會(huì)診和轉(zhuǎn)診流程，扣0.5分。未根據(jù)臨床實(shí)踐，不斷完善各種制度、規(guī)范和流程扣0.5分。各項(xiàng)制度、措施落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有成效， 做不到一項(xiàng)扣0.5分。515 運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。未根據(jù)臨床診療指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等制定與更新臨床診療工作規(guī)范，并實(shí)施，扣0.5分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有相關(guān)培訓(xùn)與教育計(jì)劃并實(shí)施，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，有實(shí)例證實(shí)培訓(xùn)有成效，做不到一項(xiàng)扣0.5分。416 為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃，提供出院后心理康復(fù)指導(dǎo)意見和隨訪，以及預(yù)

12、約復(fù)診未根據(jù)病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃，扣0.5分。出院醫(yī)囑規(guī)范，有患者出院后心理康復(fù)指導(dǎo)意見，有隨訪制度、預(yù)約復(fù)診制度并落實(shí)，缺一項(xiàng)扣0.5分。運(yùn)用隨訪中患者或家屬反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務(wù)質(zhì)量，做不到一項(xiàng)扣0.分。417 有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。建立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確，缺一項(xiàng)扣0.5分。有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，缺一項(xiàng)扣0.5分。未根據(jù)醫(yī)院和科室目標(biāo)，制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃并組織實(shí)施，扣0.5分。抽查相關(guān)人員不知曉

13、相關(guān)制度和本崗位履職要求，一人次扣0.1分。根據(jù)工作需要，定期修訂各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范并組織再培訓(xùn)，做不到一項(xiàng)扣0.5分?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃得到有效落實(shí)，有完整的質(zhì)量與安全管理資料，缺一項(xiàng)扣0.5分。518 組建應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。無(wú)災(zāi)后心理救援或危機(jī)干預(yù)方案，扣0.5分。應(yīng)急醫(yī)療處置組有成員，有制度，有流程，應(yīng)急處置記錄規(guī)范，缺一項(xiàng)扣0.2分。心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍能夠擔(dān)任市級(jí)以上主管部門委托的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)后心理援助及心理救援任務(wù)，做不到一項(xiàng)扣1分。定期開展演練，并

14、記錄演練過程和演練中的問題，提出整改計(jì)劃，對(duì)演練效果有質(zhì)量控制方案，缺一項(xiàng)扣0.5分。對(duì)危機(jī)干預(yù)效果無(wú)持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)記錄，扣0.5分。419 運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括：出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重、合并癥預(yù)防和處理的效果評(píng)價(jià)、心理行為治療效果評(píng)價(jià)、突發(fā)意外傷害的例數(shù)、與精神藥品相關(guān)的意外事件例數(shù)，缺一項(xiàng)扣0.2分?？剖椅炊ㄆ趯?duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀質(zhì)量變化趨勢(shì)，改進(jìn)質(zhì)量管理，扣0.5分?？剖疫\(yùn)用質(zhì)量管理工具開展全面質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效，做不到一項(xiàng)扣0.5分。420 科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)科室管理工作。

15、認(rèn)真參加每月的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥事會(huì)等會(huì)議。積極支持配合完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作任務(wù)?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)應(yīng)保證24小時(shí)通訊暢通。積極支持配合完成院安排的臨時(shí)性工作任務(wù)。無(wú)故不參加例會(huì)，一人次扣0.2分。不服從工作安排，或不支持配合一次扣1分。2通訊不暢，且未在1小時(shí)內(nèi)回復(fù)，一人次扣0.5分。不支持配合臨時(shí)性工作1次扣1分。21 按質(zhì)按量完成崗位工作：每月組織一次心理興趣小組活動(dòng)。積極指導(dǎo)病房開展的各種心理治療。及時(shí)完成住院病人的心理測(cè)驗(yàn)。認(rèn)真完成心理咨詢、治療工作，并嚴(yán)格遵守行業(yè)規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)心理知識(shí)培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平。心理興趣小組活動(dòng)少1次扣0.5分。有考勤登記表本及活動(dòng)總結(jié)，缺一項(xiàng)扣0.

16、5分。安排專人指導(dǎo)每個(gè)病區(qū)開展的群體心理治療、個(gè)體心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書面計(jì)劃及活動(dòng)總結(jié)。少1次，扣0.5分；無(wú)計(jì)劃及總結(jié)，各扣0.5分。根據(jù)申請(qǐng)單，認(rèn)真完成住院病人的心理測(cè)驗(yàn)，要求門診患者同步出具報(bào)告單；住院患者（指合作病人），一周內(nèi)出具。抽查病歷，少1張心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告單扣0.5分；報(bào)告單內(nèi)容不規(guī)范、與病情不符，或張冠李戴，1份扣0.5分。按預(yù)約時(shí)間完成心理咨詢、治療工作，并認(rèn)真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。未及時(shí)進(jìn)行工作記錄，1人次扣0.5分；記錄資料遺失一份扣1分；違反行業(yè)規(guī)范，造成不良影響，扣全分。組織全院性心理衛(wèi)生知識(shí)講座，每季度一次，制定培訓(xùn)計(jì)劃，編寫并印發(fā)學(xué)

17、習(xí)資料。培訓(xùn)少1次扣1分；無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)習(xí)資料各扣0.5分； 422 積極參與完成特殊人群的心理輔導(dǎo)任務(wù)。每年到學(xué)校、部隊(duì)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等開展精神衛(wèi)生知識(shí)講座不少于6次。積極開展為艾滋病病毒感染者/病人提供心理干預(yù)工作，并及時(shí)記錄。無(wú)故推諉病人1人次扣1分；缺記錄1人次扣0.5分。積極配合相關(guān)部門，年內(nèi)到美沙酮維持治療門診或感染者小組協(xié)助開展心理輔導(dǎo)不少于2次，并及時(shí)記錄。少1次扣1分，缺1次記錄扣0.5分。積極配合市內(nèi)相關(guān)部門，參與各種突發(fā)事件的心理干預(yù)，并及時(shí)記錄。須配合而不參與的，1次扣1分，缺1次記錄，扣1分。要求年度開展精神衛(wèi)生知識(shí)講座至少6次，其中縣區(qū)至少2次，每次講座

18、人數(shù)不少于50人，有講座資料、圖片資料、簽名表和活動(dòng)總結(jié)。少1次扣1分，無(wú)相關(guān)資料或資料不全1次扣1分；多一次加0.5分。4 年內(nèi)開展科研項(xiàng)目至少一項(xiàng)，或引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目2項(xiàng)，并要有書面報(bào)告和總結(jié)。少一項(xiàng)扣0.1分，未開展不得分。23積極開展科研工作若申報(bào)為市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目一項(xiàng)加1分。若獲得市以上科研成果三等獎(jiǎng)一項(xiàng)加3分，二等獎(jiǎng)加5，一等獎(jiǎng)加10分。424積極撰寫、刊登論文。積極在新聞媒體上刊播科普文章。以科室為單位，有省級(jí)以上論文刊登（每年至少1篇）。缺一篇扣1分。11月1日前每人至少上交醫(yī)務(wù)科一篇論文或工作總結(jié)。缺一篇扣0.1分。每年至少刊播15篇科普文章。少一篇扣0.5分。225 搞