踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

1、 學(xué)習(xí)目標(biāo) 熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類(lèi)、并發(fā)癥熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類(lèi)、并發(fā)癥 掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施 掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法 了解骨折的病因、骨折愈合過(guò)程和影響因素了解骨折的病因、骨折愈合過(guò)程和影響因素 概要 u踝關(guān)節(jié)骨折較為多見(jiàn)，無(wú)論在日常生活中或運(yùn)動(dòng) 場(chǎng)上均易發(fā)生。 u踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身?yè)p傷的4% 5%。 u踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外 旋等。 u踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對(duì) 位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、 行走困難、痛苦甚大。 u多為骨與

2、韌帶的合并傷，應(yīng)對(duì)骨折和韌帶損傷同 樣重視和處理。 解剖概述 u踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成， 踝穴容納距骨體。 冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右； 矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更 向下延伸，限制距骨后移。 u踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定；跖屈位時(shí)，間隙增大，活 動(dòng)度增大，不穩(wěn)定，易骨折。 u活動(dòng)范圍：背屈2030，跖屈45 50 ， 內(nèi)翻30 ，外翻30 35 。 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 病因 u間接暴力：多見(jiàn)于跖屈扭傷。 u直接暴力：骨折復(fù)雜。 臨床表現(xiàn) u癥狀：踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下 淤血等。患者不能行走，嚴(yán)重時(shí)足部出現(xiàn)循環(huán)障 礙。

3、u體征：常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時(shí)要手法輕柔。 傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。 Lauge-Hansen分型分型 u型：內(nèi)翻內(nèi)收型 u型： 外翻外展型： 內(nèi)翻外旋型： 特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生 踝關(guān)節(jié)脫位。 u型：外翻外旋型 AO分型 u外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié) 面水平：下脛腓韌帶保持完整 u外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下 脛腓前韌帶有一定損傷 u位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓 聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點(diǎn)的撕脫或 二者并存 A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型） A1：?jiǎn)渭冸韫枪钦?A2: 合并內(nèi)踝損傷 A3：合并

4、后內(nèi)側(cè)損傷 B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型） B1： 單純腓骨骨折 B2： 合并內(nèi)側(cè)損傷 B3: 合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折 C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型） C1: 單純腓骨干骨折 C2： 復(fù)合腓骨干骨折 C3： 近端腓骨骨折 治療方法 u原則：在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝 關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。 無(wú)移位，無(wú)關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位， 68周。 有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 治療方法 型：雙踝骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，812周。 型：三踝骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。 外踝：一般用鋼板。 后踝：影像1314關(guān)節(jié)面時(shí)，

5、內(nèi)固定。 型：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 骨折的愈合過(guò)程 u骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過(guò)程，可 分三個(gè)階段。 血腫機(jī)化演進(jìn)期：約周 原始骨痂形成期：約周 骨痂改造塑形期：傷后周 并發(fā)癥 u早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室 綜合征、血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷； u 晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜 積性肺炎、深靜脈栓塞。 護(hù)理觀察 觀察：四“P”征 u疼痛（pain) u蒼白 (pale) u無(wú)脈搏(pulse) u麻痹(plegiae) 病例資料 床號(hào)：骨一科127床 住院號(hào)：408471 姓名：龔元海 年齡：23y 診斷：左內(nèi)踝骨折、全身多處軟

6、組織挫傷 病史簡(jiǎn)介 患者主訴：車(chē)禍致左踝部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2 小時(shí)。當(dāng)時(shí)即感左踝部疼痛較劇，右肩部及左膝 部疼痛不?。簧裰厩?，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)胸悶氣促 等，于2013-11-07 20:00入院。 入院時(shí)T T: :36.36.8 8 P P:66:66次次/ /分分 R:R:2020次次/ /分分 BPBP:120:120/7/72 2mmHgmmHg。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫，。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫， 壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無(wú)皮膚破損，壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無(wú)皮膚破損， 無(wú)張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感無(wú)張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感 覺(jué)、

7、末端血運(yùn)好，足趾活動(dòng)正常。覺(jué)、末端血運(yùn)好，足趾活動(dòng)正常。 入院時(shí)壓瘡評(píng)估入院時(shí)壓瘡評(píng)估1818分，跌倒分，跌倒/ /墜床評(píng)估墜床評(píng)估6 6分，無(wú)慢分，無(wú)慢 性病史和手術(shù)史。性病史和手術(shù)史。 病史簡(jiǎn)介 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，于11-09 8:40在腰麻下行“左內(nèi)踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”， 手術(shù)順利，術(shù)后予頭孢呋辛針預(yù)防感染、骨瓜粉 和長(zhǎng)春西丁針對(duì)癥支持治療，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治 療（11-11拔除）。 術(shù)后壓瘡評(píng)估17分，跌倒跌倒/ /墜床評(píng)估墜床評(píng)估7 7分，疼痛評(píng)分，疼痛評(píng) 估估2 2分。小便能自解。分。小便能自解。 11-21 11-21 患者拆線出院，創(chuàng)口愈合佳。患者拆線出院，創(chuàng)口

8、愈合佳。 輔助檢查 11-07 X線示：左內(nèi)踝骨折，右肩部及左膝部未見(jiàn) 明顯骨折征象。 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化指標(biāo)基本正常，大便 隱血 陽(yáng)性。 11-10 X線示：左內(nèi)踝骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對(duì)位 良好，未見(jiàn)松脫斷裂。 11-18 大便隱血 陰性。 主要護(hù)理診斷 疼痛 焦慮 自理缺陷 有感染的危險(xiǎn) 便秘 知識(shí)缺乏 疼痛：與組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛有 關(guān)。 評(píng)估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，注意 觀察肢體腫脹和趾端血運(yùn)情況。 妥善保護(hù)患肢，抬高并制動(dòng)，以利于消腫和避免 再度損傷。 指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)音 樂(lè)和聊天等。必要時(shí)可按醫(yī)囑使用止痛劑。 術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換

9、受壓部位，48小時(shí)使 用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無(wú)不 良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估疼痛程度的變化并記錄。 換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免加重患者的疼痛。 焦慮：與疼痛、擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后等有關(guān)。 評(píng)估心理問(wèn)題，做好正性引導(dǎo)，關(guān)懷安慰患者， 耐心解釋疾病的相關(guān)知識(shí)和術(shù)后預(yù)后情況，使其 樹(shù)立信心，以最佳的心態(tài)接受治療。 提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 認(rèn)真傾聽(tīng)患者的述說(shuō)，并提供幫助，避免其產(chǎn)生 不良的情緒。 向患者解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和意義，以取得 患者的合作。 自理缺陷：與骨折創(chuàng)傷引起患肢活動(dòng)障礙有 關(guān)。 加強(qiáng)與患者溝通,做好心理護(hù)理,促進(jìn)患者的自尊和 自我決策能力。 關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)其說(shuō)

10、出自身的感受，并協(xié)助 其完成生活護(hù)理。 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)量，提高機(jī) 體耐受力。 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行患肢功能鍛煉。 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。 觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或 被污染，及時(shí)更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。 換藥時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。 均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。 密切觀察體溫變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 便秘：與長(zhǎng)期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食 結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。 指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣：定時(shí)排便； 可采用腹部按摩，刺激排便產(chǎn)生；排便體位以 坐位為佳。 飲食指導(dǎo)：含糖及高纖維膳食，可增加

11、糞便的液 體容積及糞便的流動(dòng)性；攝入適量的液體（不含 乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.22.3L為宜。 提供患者合適的環(huán)境和充足的時(shí)間進(jìn)行排便，如 用屏風(fēng)或布簾遮擋。 必要時(shí)需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進(jìn)排便。 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)。 向患者解釋患肢功能鍛煉的目的和意義，強(qiáng)調(diào)其 重要性，取得患者的合作。 麻醉消退后，對(duì)腫脹足背進(jìn)行按摩，并鼓勵(lì)患者 主動(dòng)活動(dòng)足趾，自我鍛煉踝背伸蹬腿和踝背伸膝 關(guān)節(jié)伸屈，抬舉等活動(dòng)。 第2周，可以加大踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍，并輔助以 被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，只能做背伸和跖屈活動(dòng)， 不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)。 第3周，做踝內(nèi)翻肌靜力性收縮練習(xí)，開(kāi)始踝屈伸 和踝內(nèi)翻主動(dòng)練習(xí)，然后逐漸增加踝屈伸、趾屈 伸的抗阻練習(xí)，踝外翻主動(dòng)練習(xí)和踝內(nèi)翻抗阻練 習(xí)?；颊呖煞龉?/p>