愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-認(rèn)識(shí)胰島素

1、 胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島細(xì)胞受內(nèi)源性或細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、精氨酸、胰高血糖外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素蛋白質(zhì)激素。胰島素是。胰島素是機(jī)體內(nèi)機(jī)體內(nèi)唯一唯一降低血糖的激素，同時(shí)可促進(jìn)糖原、降低血糖的激素，同時(shí)可促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成。脂肪、蛋白質(zhì)的合成。外源性外源性胰島素主要用來(lái)胰島素主要用來(lái)糖糖尿病尿病治療治療 。 胰島素的來(lái)源SSA A鏈鏈B B鏈鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn151015

2、21PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS 通過(guò)細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液，細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)。 基礎(chǔ)分泌量：24U，餐時(shí)分泌量：24U時(shí)間時(shí)間 ( (分鐘分鐘) )血漿胰島素血漿胰島素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一時(shí)相第一時(shí)相第二時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌 胰島素受體是一個(gè)酪氨酸激酶受體，由兩

3、個(gè)胰島素受體是一個(gè)酪氨酸激酶受體，由兩個(gè)亞基和兩個(gè)亞基和兩個(gè)亞基通過(guò)二硫鍵連接。兩個(gè)亞基通過(guò)二硫鍵連接。兩個(gè)亞基位于細(xì)胞質(zhì)膜的外側(cè)，亞基位于細(xì)胞質(zhì)膜的外側(cè)，其上有胰島素的結(jié)合位點(diǎn)；兩個(gè)其上有胰島素的結(jié)合位點(diǎn)；兩個(gè)亞基是跨亞基是跨膜蛋白膜蛋白，尾端，尾端有激酶活性，可將胰島素受體底物磷酸化，實(shí)現(xiàn)信號(hào)傳到。有激酶活性，可將胰島素受體底物磷酸化，實(shí)現(xiàn)信號(hào)傳到。 在人體組織細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等的細(xì)胞膜上都有在人體組織細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等的細(xì)胞膜上都有胰島素受體，胰島素在人體內(nèi)必須與受體結(jié)合，才能使細(xì)胰島素受體，胰島素在人體內(nèi)必須與受體結(jié)合，才能使細(xì)胞周圍的葡萄糖輸入細(xì)胞中，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞中

4、才能被細(xì)胞周圍的葡萄糖輸入細(xì)胞中，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞中才能被細(xì)胞所利用。胞所利用。（一）根據(jù)胰島素來(lái)源分為：牛胰島素，豬胰島素，人胰島（一）根據(jù)胰島素來(lái)源分為：牛胰島素，豬胰島素，人胰島素。素。（二）根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類：（二）根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類： 超短效胰島素類似物：超短效胰島素類似物： 門冬胰島素（諾和銳門冬胰島素（諾和銳 ）、）、 賴賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)） 短效胰島素（可溶性人胰島素）短效胰島素（可溶性人胰島素） 諾和靈諾和靈 R R 、 優(yōu)泌優(yōu)泌林林R R、甘舒霖、甘舒霖R R 中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素、中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素、 諾和靈諾和靈 N N 長(zhǎng)效胰

5、島素：魚(yú)精蛋白鋅懸濁液長(zhǎng)效胰島素：魚(yú)精蛋白鋅懸濁液: PZI: PZI 長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物 : :諾和平（地特胰島素）諾和平（地特胰島素） 、來(lái)得時(shí)、來(lái)得時(shí) （甘精胰島素）（甘精胰島素）藥名藥名短效胰島素短效胰島素中效胰島素中效胰島素 速效胰島素速效胰島素類似物類似物長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物類似物( (甘精胰島素甘精胰島素) )起效時(shí)間起效時(shí)間30-60 30-60 分分1-3 1-3 小時(shí)小時(shí)10-15 10-15 分分1.5-3 1.5-3 小時(shí)小時(shí)峰值峰值2-4 2-4 小時(shí)小時(shí)5-8 5-8 小時(shí)小時(shí)60-90 60-90 分分無(wú)峰值無(wú)峰值有效時(shí)間有效時(shí)間5-8 5-8

6、 小時(shí)小時(shí)16- 18 16- 18 小時(shí)小時(shí)4-5 4-5 小時(shí)小時(shí)24 24 小時(shí)小時(shí) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用餐前半小時(shí)注射，餐前半小時(shí)注射，促進(jìn)葡萄糖的利用促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制餐后和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑量高血糖，每餐劑量占全天總量的占全天總量的1010 2020早餐前及睡前注射，早餐前及睡前注射，抑制兩餐間和夜間血抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；控制空腹糖的產(chǎn)生；控制空腹血糖，全天約占胰島血糖，全天約占胰島素總量的素總量的5050餐時(shí)或餐前、餐后立餐時(shí)或餐前、餐后立即注射，即注射，促進(jìn)葡萄糖促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，控制的利用和儲(chǔ)存，控制餐后高血糖，每餐劑餐后高血糖，每餐劑量占全天總

7、量的量占全天總量的1010 2020每天任一時(shí)間注每天任一時(shí)間注射一次，射一次，提供全提供全天所需要的基礎(chǔ)天所需要的基礎(chǔ)胰島素，控制空胰島素，控制空腹血糖腹血糖速效胰島素胰島素-諾和銳諾和銳門 冬門 冬 胰 島 素胰 島 素餐前、餐餐前、餐時(shí)、餐后時(shí)、餐后立即注射，立即注射，抑制餐后抑制餐后高血糖的高血糖的產(chǎn)生。產(chǎn)生。無(wú)色澄清液體無(wú)色澄清液體注射方式：皮下注射方式：皮下注射注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：0.5h最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：1-1.5h最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間：最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間：4-短效胰島素胰島素-諾和靈諾和靈R R餐前餐前30min注注射，促射，促進(jìn)葡萄進(jìn)葡萄糖的利糖的利用和儲(chǔ)用和儲(chǔ)存，控

8、存，控制餐后制餐后高血糖高血糖中效胰島素-諾和靈N餐前餐前1小時(shí)小時(shí)或睡前注或睡前注射，抑制射，抑制兩餐間和兩餐間和夜間血糖夜間血糖的產(chǎn)生；的產(chǎn)生；控制空腹控制空腹血糖血糖預(yù)混人胰島素-諾和靈30R餐前餐前30min30min注射，注射，30%30%短效控制短效控制早餐后，早餐后，70%70%中效控中效控制午餐制午餐 前前后血糖，后血糖，晚餐前注晚餐前注射后分別射后分別控制晚餐控制晚餐后和凌晨、后和凌晨、空腹的血空腹的血糖糖 長(zhǎng)效胰島素胰島素-來(lái)得時(shí)來(lái)得時(shí)全天任一全天任一時(shí)刻注射，時(shí)刻注射，提供基礎(chǔ)提供基礎(chǔ)胰島素，胰島素，控制空腹控制空腹血糖血糖甘 精 胰 島 素甘 精 胰 島 素?zé)o色澄清液體

9、無(wú)色澄清液體注射方式：皮下注射方式：皮下注射注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：1.5-3h最大作用時(shí)間：均勻最大作用時(shí)間：均勻最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間：最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間：4-5h一，適用于需終身使用的患者：一，適用于需終身使用的患者： 1 1型糖尿病型糖尿病。 2 2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。 3 3有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。二，需暫時(shí)使用的患者：二，需暫時(shí)使用的患者： （1 1）空腹血糖受損（）空腹血糖受損（IFGIFG），糖耐量低減（），糖耐量低減（IGTIGT）糖尿?。┨悄虿≡缙诨颊?。早期患者。

10、 （2 2）患急癥處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、）患急癥處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手術(shù)等）。骨折、手術(shù)等）。 （3 3）需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)）需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。激素）。 （4 4）妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹）妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹5.8mmol/L,5.8mmol/L,餐后餐后2h 6.6mmol/L2h 6.6mmol/L）。）。 一，一，胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素。：口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素。1，一般睡前，一般睡前NPH FPG控制滿意后控制滿意后

11、,白天餐后血糖可以明白天餐后血糖可以明顯改善。顯改善。2，為改善晚餐后血糖，考慮早餐前，為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合聯(lián)合口服降糖藥。口服降糖藥。 二，二，胰島素替代治療胰島素替代治療：外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改：外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療。先停用口服藥改為成替代治療。先停用口服藥改為INS 替代治療。替代治療。INS替替代后，日劑量需求大，再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，代后，日劑量需求大，再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 方法：多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素方法：多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合。目前臨床上常

12、使用給藥聯(lián)合。目前臨床上常使用四四次注射次注射 即三餐前即三餐前R R R 睡前睡前NPH ，符合大部分替代治療。，符合大部分替代治療。 三，三，胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療：1 1型糖尿??；妊娠期糖尿??；妊娠型糖尿病；妊娠期糖尿病；妊娠合并糖尿?。怀醢l(fā)合并糖尿?。怀醢l(fā)2 2型糖尿病型糖尿病, ,血糖較高時(shí)血糖較高時(shí), ,短期強(qiáng)化；短期強(qiáng)化；2 2型型糖尿病糖尿病, ,發(fā)生各種應(yīng)激發(fā)生各種應(yīng)激, ,感染感染, ,手術(shù)等手術(shù)等, ,血糖控制不佳時(shí)。血糖控制不佳時(shí)。 胰島素量：按病情輕重估計(jì)胰島素量：按病情輕重估計(jì): :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-5040-50單單位，多數(shù)病人可從每

13、日位，多數(shù)病人可從每日18-2418-24單位開(kāi)始，單位開(kāi)始，1 1型病人按型病人按0.5-0.5-0.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過(guò)不超過(guò)1.0u/Kg1.0u/Kg體重，體重，2 2型初始劑量按型初始劑量按0.3-0.3-0.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,最大劑量可超過(guò)最大劑量可超過(guò)1.0u/Kg1.0u/Kg體重體重. . 一日胰島素量的分配：一日胰島素量的分配：早餐多早餐多RI 25RI 25 30%30%；中餐少；中餐少RI RI 1515 20%20%；晚餐中量；晚餐中量RI 20RI 20 25%25%；睡前??；睡前小NPH 20%NPH 20% （2）胰島

14、素泵（）胰島素泵（CSII）每日胰島素總量每日胰島素總量 根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量體重一日總量體重0.44（0.3-1.0U） 根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量一日總量用泵前胰島素用量(75%-80%) 基礎(chǔ)胰島素（基礎(chǔ)胰島素（Basal）基礎(chǔ)胰島素用來(lái)調(diào)整兩餐間和夜間）基礎(chǔ)胰島素用來(lái)調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。起始基礎(chǔ)率的肝糖原輸出。起始基礎(chǔ)率=一日總量一日總量50%。按時(shí)間段。按時(shí)間段分配。分配。 餐前大劑量（餐前大劑量（Bolus）用來(lái)處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入）用來(lái)處理食物中

15、的葡萄糖使其進(jìn)入肝臟、骨骼肌等的胰島素?？?cè)颓按髣┝扛闻K、骨骼肌等的胰島素。總?cè)颓按髣┝?一日總量一日總量50%。據(jù)每餐進(jìn)餐量分配。據(jù)每餐進(jìn)餐量分配。 一，全身反應(yīng)一，全身反應(yīng) 低血糖反應(yīng)：最常見(jiàn)。多見(jiàn)于低血糖反應(yīng)：最常見(jiàn)。多見(jiàn)于型中脆性型或型中脆性型或型中重型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)太多，偶或飲型，特別是消瘦者。一般由于體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)太多，偶或飲食太少、減量、失時(shí)或劑量過(guò)大。癥狀有饑餓感、頭暈、食太少、減量、失時(shí)或劑量過(guò)大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、心悸軟弱、出汗、心悸過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)胰島素性水腫胰島素性水腫屈光失常屈光失常 二，局部反應(yīng)二，局部反應(yīng) 注射局部皮膚紅

16、腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生皮下脂肪皮下脂肪萎縮或增生，多見(jiàn)于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；萎縮或增生，多見(jiàn)于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見(jiàn)于男性臀部等注射部位，有時(shí)皮下組織增生成硬塊，多見(jiàn)于男性臀部等注射部位，有時(shí)呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。 三，抗藥性：每日胰島素量超過(guò)三，抗藥性：每日胰島素量超過(guò)200U，歷時(shí)，歷時(shí)48小時(shí)以上，小時(shí)以上，同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。稱為胰島素抗藥性。瓶裝胰島素，可以保存瓶裝胰島素，可以保存2 2年半年半筆芯胰島素，可以保存筆芯胰島素，可以保存2 2年半年半特充特充, ,可以保存可以保存2 2年半年半瓶裝胰島素，保存瓶裝胰島素，保存6 6周周 筆芯胰島素，保存筆芯胰島素，保存4 4周周 諾和銳諾和銳3030特充，諾和銳特充，甘精特充，諾和銳特充，甘精 保存保存