臨時用電線路申請表

1、編 號/No. ： BG02.02.16-2007臨時用電線路申請表日 期 /Date：2007-11-19版本號 /Version No.： 2.1使用單位五洲大氣社工程有限公司負責人眭建國申辦人劉建勇建設單位華晨金杯汽車有限公司負責人申辦人用電時間2010 年 1 月 15 日至 2011 年 1 月 15日接線地點A 工廠涂裝車間接線人停電 放電 驗電 裝設臨時施工用電設備及功率：接線作業(yè)接地線 裝設遮攔 懸掛標示牌 安全措施持證作業(yè) 使用標準電工用具 佩戴安全防護用具 總功率（千瓦）750KW用電線路1、外套金屬管 2、外套 PVC 管 3、埋地敷設 4、懸空架設保護措施5、懸掛警示牌

2、 6、過路敷設是 否 7、其他措施：施工用電具體工作內容：涂裝生產線安裝監(jiān)護人用電部門現(xiàn)場安全負責人：焦元月用電單位：配電箱主控電箱 分控電箱 移動電箱 其他電箱現(xiàn)場部門：數(shù)量5 個 30 個 60 個 個主管部門：臨時用電作業(yè)危險因素辨識：臨時用電作業(yè)危險因素控制措施：現(xiàn)場部門安技員意見：現(xiàn)場部門項目負責人簽字：主管部門安技員意見：主管部門項目負責人簽字：申請用電單位經辦人： 年 月 日 編制部門： 安技環(huán)保處管理部門： 組織處填表說明1、本臨時用電線路審批表由用電單位申辦人根據具體作業(yè)情況填寫，并保證填寫的 情況真實有效；2、填表人要對表格中所列事項認真分析、細致填寫，不得出現(xiàn)漏填、錯填項

3、；尤其是對 危險因素的辨識和控制措施制定。3、表格中除后四項（現(xiàn)場部門安技員、現(xiàn)場部門項目負責人、主管部門安技員、主管部 門項目負責人）簽字項必須由本人簽字外，其余各項由用電單位申辦人填寫。4、如發(fā)現(xiàn)不如實填寫或有漏填、錯填項等不予審批。頁有樣表管理部門： 組織處編制部門： 安技環(huán)保處申請表樣表使用單位* 有限公司負責人李 *申辦人王*建設單位公司 * 處負責人張*申辦人趙*用電時間2007 年 11 月 11 日 至 2007年 12 月 31 日接線地點接線人張 *停電 放電 驗電 裝設臨時接線作業(yè)安全措施接地線 裝設遮攔 懸掛標示牌 施工用電設備及功率： 電焊機 15KW 電鉆 1KW持

4、證作業(yè) 使用標準電工用具 佩戴安全防護用具 總功率（千瓦） 16KW編 號/No. ： 日 期/Date： 2007-11-19 版本號 /Version No. ： 2.1用電線路保護措施1、外套金屬管 2、外套 PVC 管 3、埋地敷設 4、懸空架設5、懸掛警示牌 6、過路敷設是 否 7、其他措施：施工用電具體工作內容：* 車間 * 改造用電單位：齊 *監(jiān)護人用電部門現(xiàn)場安全負責人：劉 *主控電箱分控電箱移動電箱其他電箱1個1個1個0個配電箱 數(shù)量現(xiàn)場部門：于 *主管部門：孫 *1、觸電、漏電危險2、火災危險3、車輛危險4、高處墜落5、機械傷害6、物體打擊 臨時用電作業(yè)危險因素辨識：臨時用電作業(yè)危險因素控制措施：1、保護接零（地）、佩戴防護用品2、配備滅火器3、劃定作業(yè)區(qū)域，專人監(jiān)護4、系安全帶防止人員墜落5、6、現(xiàn)場部門安技員意見： 本人簽字 現(xiàn)場部門項目負責人簽字： 本人簽字主管部門安技員意見： 本