1例惡性血液病伴凝血功能障礙者行PICC置管的護(hù)理體會(huì)

1、 1例惡性血液病伴凝血功能障礙者行picc置管的護(hù)理體會(huì) 摘要 本文總結(jié)了1例凝血指標(biāo)異常且血小板僅為6*109/l的外周t淋巴細(xì)胞淋巴瘤、并高度懷疑伴發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征的患者的picc置管體會(huì)，過(guò)程順利，無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)鍵詞：凝血功能障礙 經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管 護(hù)理外周t細(xì)胞淋巴瘤是一類相對(duì)少見(jiàn)的惡性增生性疾病，有較明顯的出血傾向1, 2。經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管(picc)能有效保護(hù)血管，但出血凝功能異常是其相對(duì)禁忌癥3。本科室為1例凝血指標(biāo)異常且低血小板計(jì)數(shù)的淋巴瘤、并高度懷疑伴發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征的患者行picc置管術(shù)，最終保證了治療的順利進(jìn)行且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料

2、患者男，70歲，因“反復(fù)發(fā)熱、多發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大10余天”于2019年05月08日收入我科。既往體健，吸煙史20余年，15根/天，飲酒史10余年，3兩/天。入本科后神清，精神一般，查體示四肢水腫，全身皮膚散在出血點(diǎn)，后確診為外周t淋巴細(xì)胞淋巴瘤，高度懷疑伴發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征。2019年05月16查血常規(guī)示血紅蛋白96g/l，血小板13*109/l，白細(xì)胞16.3*109/l；凝血四項(xiàng)示凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原均測(cè)不出。2019年05月18日中午遵醫(yī)囑于靜脈補(bǔ)充纖維蛋白原2g、血小板1個(gè)治療量，后急查血示血紅蛋白86g/l，血小板6*109/l，凝血酶時(shí)間24.5sec，纖維蛋白原0.780 g/

3、l，于超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)結(jié)合鈍性分離手法下經(jīng)右側(cè)貴要靜脈植入巴德三向瓣膜picc1根，經(jīng)胸片定位導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下1.5個(gè)椎體，遵醫(yī)囑于環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長(zhǎng)春地辛方案化療?，F(xiàn)患者picc導(dǎo)管穿刺局部無(wú)滲血滲液，功能良好。2護(hù)理2.1置管前準(zhǔn)備2.1.1充分評(píng)估評(píng)估的目的是保證置管的順利，按我院picc置管評(píng)估表進(jìn)行，包括患者病情、血常規(guī)、凝血功能、既往穿刺史和治療方案等。此患者入院后第9天擬定化療方案，但血小板13*109/l，凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原均測(cè)不出，雙下肢仍舊有明顯新鮮、散在的出血點(diǎn)，四肢均有水腫。因凝血功能障礙和正在使用免疫抑制劑者慎用picc穿刺術(shù)3, 4，因此決定暫

4、緩picc穿刺，遵醫(yī)囑予輸注血小板和纖維蛋白原等。對(duì)血管情況的評(píng)估工具為床邊彩超儀，周英鳳等5對(duì)不同置管方式進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)技術(shù)可顯著增加picc的有效性及安全性。因此我們結(jié)合床邊超聲顯影技術(shù)對(duì)血管評(píng)估，確定以右上臂貴要靜脈作為首選穿刺血管，頭靜脈為備選血管。2.1.2知情同意和加強(qiáng)溝通所有醫(yī)療和護(hù)理操作均應(yīng)在患者及（或）家屬知情同意的條件下進(jìn)行6，對(duì)于此病人，首先充分告知患者及家屬在置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及患者和家屬需要配合事項(xiàng)，做好家屬和患者的心理護(hù)理，保證患者解除緊張情緒。其次應(yīng)向其解釋picc置管的必要性，此病人四肢水腫、全身散在出血點(diǎn)，化療藥物一旦外滲、危害嚴(yán)重

5、。2.2置管時(shí)使用鈍性分離技術(shù)與傳統(tǒng)的擴(kuò)皮刀送鞘方法相比，鈍性分離能夠減少置管后局部滲血和滲液7。結(jié)合此病人凝血功能特點(diǎn)，在置管過(guò)程中使用了超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)結(jié)合鈍性分離手法完成了此患者的置管，術(shù)中出血較少。具體方法：超聲引導(dǎo)下使用賽丁格組件中的穿刺針進(jìn)行穿刺，在穿刺成功后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在體外保留10-15cm，退出穿刺針，局麻，修剪導(dǎo)管，先把擴(kuò)張器與導(dǎo)管稍分離，將擴(kuò)張器穿過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)入皮下約2cm見(jiàn)回血后立即退出內(nèi)鞘、按壓；將內(nèi)鞘外鞘原樣重新組裝擰緊，沿導(dǎo)絲將插管鞘組件扭轉(zhuǎn)送入血管。2.3置管后護(hù)理2.3.1穿刺點(diǎn)觀察和維護(hù)此患者被確診為外周t淋巴細(xì)胞淋巴瘤，并高度懷疑伴發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，

6、因此其凝血功能極差，出血傾向較大2，做好班班交接、加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察和維護(hù)尤為重要。在穿刺完成時(shí)，導(dǎo)管外露刻度為4cm，患者上臂圍27cm，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、無(wú)異常分泌物，局部于無(wú)紡布紗布及繃帶加壓固定。在穿刺完成后第二天，穿刺處針眼滲血量浸濕半塊紗布，予及時(shí)更換敷貼并墊紗布一塊，將彈力繃帶定時(shí)松解。穿刺完成的第三天、也就是化療的第三天，此時(shí)患者復(fù)查血常規(guī)顯示，血小板44*109/l，血紅蛋白61g/l，且此時(shí)患者的凝血功能異常并未得到糾正，但其picc穿刺點(diǎn)敷料僅見(jiàn)少量滲血，再次于更換透明敷貼并不再墊紗布敷料。此后一周，患者穿刺針眼處無(wú)滲血、滲液現(xiàn)象發(fā)生。2.3.2健康宣教健康教育的掌握程度與患

7、者導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生呈一定程度的相關(guān)性8，因此做好健康宣教意義重大。研究顯示目前腫瘤患者picc健康教育知曉率較低，需加大健康教育宣傳力度和宣傳形式9。而影響患者知識(shí)和行為的因素眾多，諸如年齡、性別、有無(wú)長(zhǎng)期照顧者、宣教時(shí)間段和宣教形式等9。對(duì)此患者為初次置管、目前處于住院階段，且年齡較大，因此我們將健康宣教分主次進(jìn)行，本次化療期間的重點(diǎn)放在了加強(qiáng)觀察和住院期間的活動(dòng)上。而健康宣教的形式也較為多樣，包括交接班時(shí)現(xiàn)場(chǎng)演示手臂活動(dòng)技巧、日常護(hù)理操作過(guò)程中予強(qiáng)化活動(dòng)注意事項(xiàng)和發(fā)放紙質(zhì)健康宣教材料相結(jié)合。針對(duì)的人員不僅僅是患者，也包括患者的主要照顧者。3 小結(jié)外周t細(xì)胞淋巴瘤伴發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患

8、者有較為明顯的出血傾向1, 2，而此類患者住院期間均需接受長(zhǎng)期化學(xué)治療和反復(fù)查血，picc導(dǎo)管是保證此類惡性血液病患者長(zhǎng)期化療和反復(fù)抽血的重要通路之一。本例患者在置管前有明顯出血傾向，但是通過(guò)置管前的評(píng)估和治療、置管中使用減少局部滲血的鈍性分離送鞘技術(shù)以及置管后的觀察和護(hù)理，最終患者picc導(dǎo)管妥善留置，保證了治療的需要。因此作為臨床護(hù)理人員，我們要有為患者選擇血管通路裝置的能力和意識(shí)，為患者靜脈輸液治療提供有力保障。參考文獻(xiàn)1 lakshmanan a, sikri d, patil s, et al. frequency, distribution, and immunomorpholog

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