胸水臨床研究 (技術(shù)報(bào)告)

1、nse、cy21-1、cea、ada聯(lián)合檢測(cè)鑒別結(jié)核性、惡性胸聯(lián)合檢測(cè)鑒別結(jié)核性、惡性胸腔積液的臨床研究腔積液的臨床研究技術(shù)報(bào)告技術(shù)報(bào)告包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院呼吸科（包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院呼吸科（014010）項(xiàng)目來(lái)源：包頭市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：陳璞瑩項(xiàng)目組成員：陳璞瑩 蘇向紅 滕宏琴 閆學(xué)民 潘素芳 夏炳濤 張志強(qiáng) 劉巖1前言前言 ： 胸腔積液的原因很多，在我國(guó)結(jié)核是第1位的病因, 惡性腫瘤居病因的第2位1，但依靠實(shí)驗(yàn)室檢查找到結(jié)核桿菌確診結(jié)核性胸腔積液較困難，成了臨床上的一個(gè)難題。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道ada(腺苷脫氨酶)升高在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性為88.0%91.0%，而特異性則為81.0

2、%95.0%2，而惡性胸腔積液病理學(xué)檢查的陽(yáng)性率僅為11%78% 3。 胸腔鏡檢查雖可大大提高診斷的敏感性(達(dá)90%左右)4, 但因損傷較大、費(fèi)用高,又有一定的風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)用受限。 二 、1.資料與方法 1.1病例來(lái)源病例來(lái)源 本次研究收集了2010年1月2011年10月我院住院治療的68例胸腔積液患者，隨機(jī)分為兩組：結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組，其中結(jié)核組31例，男14例，女17例，平均年齡43.2314.34歲；惡性組37例，男28例，女9例，平均年齡58.659.43歲， 其中腺癌13例，鱗癌10例，小細(xì)胞癌7例，腎癌伴胸腔轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌伴胸腔轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌伴胸腔轉(zhuǎn)移1例，胰腺癌

3、伴胸腔轉(zhuǎn)移1例，肝癌伴胸腔轉(zhuǎn)移1例。 1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在20-70歲之間，惡性胸腔積液組經(jīng)胸膜活檢或淋巴結(jié)穿刺、氣管鏡下取病理或細(xì)胞學(xué)診斷證實(shí)。結(jié)核性胸腔積液組：胸部x線或ct等檢查考慮為活動(dòng)性肺結(jié)核，痰或胸水涂片結(jié)核桿菌陽(yáng)性，經(jīng)胸膜活檢或氣管鏡下取病理證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效。1.3標(biāo)本采集與處理標(biāo)本采集與處理 所有病例常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)，均行胸腔抽液5ml，抗凝、離心后，取上清液凍存，進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、nse（神經(jīng)元希醇化酶）、cy21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）、cea（癌胚抗原）、ada（腺苷脫氨酶）檢測(cè)。 ada試劑盒由寧波美康生物科技有限公司生產(chǎn)，儀器

4、采用olympus全自動(dòng)生化分析儀au640,nse、cy21-1、cea試劑盒由德國(guó)羅氏公司提供，按說明書操作，儀器采用德國(guó)羅氏公司elecsys2010型電化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)定儀。1.參考值設(shè)定參考值設(shè)定由于目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ada、cea、nse、cy21-1鑒別良、惡性胸水缺乏統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，故本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)95臨界值作為判斷惡性胸腔積液的下限值，分別ada30u/l，cea24.51ng/ml，nse25.03ng/m1，cy2l-l79.05ng/ml。1.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用spss11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，組間比較計(jì)量資料行t檢驗(yàn),p0.

5、05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果結(jié)果2.1兩組腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè) 結(jié)核性胸腔積液組中ada含量明顯增高，惡性胸腔積液組中nse、cy21-1、cea含量明顯增高，差異均具有顯著性（p0.05，見表1）。表1 惡性胸腔積液組和結(jié)核性胸腔積液組患者四項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物比較 組別 n ada(u/l) cea(ng/ml) nse(ng/ml) cy21-1(ng/ml) 惡性胸腔積液 37 10.948.49 102.1259.53 65.2144.61 62.1749.60 結(jié)核性胸腔積液31 41.8415.85 35.2422.19 3.5712.56 16.0010.86 t p 9.75 0

6、.00 6.33 0.00 4.210.00 5.510.00 2.2.對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性、特異對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性、特異 性、準(zhǔn)確性比較，有關(guān)診斷性能指標(biāo)性、準(zhǔn)確性比較，有關(guān)診斷性能指標(biāo):敏敏感性感性(%)=真陽(yáng)性真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性真陽(yáng)性+假陰假陰性性)100%,特異性特異性(%)=真陰性真陰性/(真陰性十真陰性十假陽(yáng)性假陽(yáng)性)100%，準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確性(%)=(真陽(yáng)性真陽(yáng)性+真真陰性陰性)/(真陽(yáng)性真陽(yáng)性+真陰性真陰性+假陽(yáng)性十假陰假陽(yáng)性十假陰性性)100%。 鑒于目前國(guó)內(nèi)對(duì)胸水腫瘤標(biāo)志物尚鑒于目前國(guó)內(nèi)對(duì)胸水腫瘤標(biāo)志物尚無(wú)統(tǒng)一的正常參考值，故采用無(wú)統(tǒng)一的正常參考值，故采用95%臨

7、界臨界值來(lái)鑒別結(jié)核性、惡性胸水。惡性胸水值來(lái)鑒別結(jié)核性、惡性胸水。惡性胸水中中cea、nse、cy21-1檢測(cè)的敏感性、檢測(cè)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性見表特異性和準(zhǔn)確性見表2和圖和圖1。 表2各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)惡性胸腔積液診斷價(jià)值指標(biāo) 敏感性（%） 特異性（%） 準(zhǔn)確性（%） cea 57.6 91.1 76.9 nse 93.9 75.6 83.3 cy21-1 90.9 33.3 57.7 cea+nse+cy21-1#97.0 15.6 50.0 cea+nse+cy21-1*87.6 100 95.4 #：串聯(lián)即全部為陽(yáng)性才為陽(yáng)性 *：并聯(lián)即任一項(xiàng)為陽(yáng)性即為陽(yáng)性圖1各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)惡性胸腔積液

8、診斷價(jià)值 由表2可見，cea、nse、cy21-1檢測(cè)的敏感性分別為57.6%、93.3%、90.9%，其中以nse最高。特異性分別為91.1%、75.6%和33.3%，其中以cea最高。三者聯(lián)合，其中串聯(lián)敏感性為97.0%，特異性15.6%，準(zhǔn)確性50.0%；并聯(lián)敏感性87.6%，特異性100%，準(zhǔn)確性95.4%。 3 討論討論 本研究的結(jié)果顯示：結(jié)核組胸水中ada含量明顯高于惡性組，而惡性組胸水中nse、cy21-1和cea的含量均明顯高于結(jié)核組(p0.00),與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究5的結(jié)果相一致,也符合腫瘤標(biāo)志物的生物學(xué)特點(diǎn)。 ada是嘌呤核苷代謝中的重要酶類，它催化腺苷或脫氧腺苷脫氨變?yōu)榇?/p>

9、黃嘌呤脫氧核苷，它廣泛分布于全身組織中，它與機(jī)體細(xì)胞免疫功能密切關(guān)聯(lián)，在淋巴細(xì)胞內(nèi)ada含量是紅細(xì)胞的10倍，半成熟或未分化淋巴細(xì)胞內(nèi)含量更高。 而結(jié)核是以細(xì)胞免疫為主的疾病，淋巴細(xì)胞增高，對(duì)結(jié)核菌的殺傷能力增強(qiáng)，使ada活性明顯升高6。故ada是診斷結(jié)核性胸膜炎很重要和最常用的參考指標(biāo)之一7，有人提出將ada列為結(jié)核性胸膜炎常規(guī)檢查項(xiàng)目。 在本研究中結(jié)核組胸水中ada含量明顯高于惡性組(p0.00)，與很多人8,9所作的研究結(jié)果是一致的，有人提出惡性組ada含量低可能與惡性胸腔積液t淋巴細(xì)胞受到抑制有關(guān)。 cea是存在于腫瘤或胚胎組織中的一種高分子糖蛋白，腫瘤細(xì)胞自身會(huì)產(chǎn)生的物質(zhì)，正常細(xì)胞和

10、某些良性疾?。òńY(jié)核?。┲荒苌倭亢铣苫蚍置冢?yàn)槠浞肿恿看?，在胸腔形成后不易進(jìn)入血液循環(huán)。 本研究表明，cea在惡性胸腔積液中明顯高于結(jié)核性胸腔積液，這與很多人的研究結(jié)果是一樣的。 國(guó)內(nèi)外目前關(guān)于惡性胸水中cea的參考值范圍尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)1012。 本文采用統(tǒng)計(jì)學(xué)95臨界值作為判斷惡性胸腔積液的下限值，cea24.51ng/ml，其敏感性57.6%，特異性91.1%，這個(gè)結(jié)果和黃利小13結(jié)果是相似的。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)cea在肺癌中其增高與肺癌的病理分型有關(guān)，陽(yáng)性率由高到低分別為腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌。 nse是希醇化酶的y亞單位，正常人中nse主要分布在神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。 nse對(duì)于小細(xì)胞肺癌具

11、有較高的特異性和敏感性，同時(shí)在非小細(xì)胞肺癌中同樣有較高表達(dá)，總體陽(yáng)性率達(dá)50 %14。 本研究中nse總體敏感性是93.9%，特異性75.6%，和文獻(xiàn)報(bào)道相似，比黃利小研究的敏感性要高，特異性低，有可能是因?yàn)楸敬窝芯恐行〖?xì)胞肺癌的比例大有關(guān)系。 cy21-1是血清中可溶性細(xì)胞角蛋白19片段，在不同組織學(xué)類型的癌細(xì)胞中其細(xì)胞角蛋白的表達(dá)不同，鱗癌最強(qiáng)，腺癌次之，小細(xì)胞癌最弱。 此外，cy21-1在結(jié)核性胸膜炎中也呈高表達(dá)，可能是由于它存在于正常上皮細(xì)胞和來(lái)源于上皮組織的腫瘤細(xì)胞內(nèi)，胸水中又含有大量的上皮細(xì)胞，所以胸水cy21-1的特異性較差。但cy21-1可作為肺癌(特別是鱗癌)診斷的一個(gè)有用腫瘤標(biāo)志物。 惡性胸腔積液中nse、cy21-1、cea含量比結(jié)核性胸腔積液增高，可能與腫瘤侵犯胸膜，癌細(xì)胞增殖，合成和釋放此類腫瘤標(biāo)志物有關(guān)，因其分子量大，不易吸收入血，在胸水中含量增高。 本次研究cea+nse+cy21-1串聯(lián)后，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：97.0%、15.6%、50.0%；并聯(lián)后其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：87.6%、100%、95.6%?？梢姶?lián)比并聯(lián)后敏感性升高但特異性下降了。 與劉晨梅15，16等人的報(bào)道是類似的，同時(shí)提示該聯(lián)合檢測(cè)基本可以覆蓋不同病理類型。從本研究(表2)結(jié)果顯示：三種腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性都達(dá)不