面癱-中醫(yī)病歷模板

1、患者：呂月平，女， 67歲。因“口角歪斜一天 于 2021-09-05 入院。 病例特點(diǎn)：1. 患者二天前無明顯誘因下自覺左側(cè)耳后疼痛，遂到小診所就診，具 體治療不詳，昨日喝水時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)口角漏水，口角向右歪斜。于今日來我院 就診，門診擬“中醫(yī)：面癱；西醫(yī)：面神經(jīng)麻痹收住我科?？滔拢夯颊呖?角向右歪斜， 左側(cè)額紋存在， 左眼能閉合， 左側(cè)面部板滯， 麻木， 伸舌偏右， 吹氣左側(cè)口角不漏氣，左耳后完骨處壓痛明顯。病程中無發(fā)熱畏寒，無頭暈 頭痛，無惡心嘔吐，納食香馨，夜寐安寧，二便正常。2. 體檢：T:C P: 78 次/ 分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，

2、舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。步入病房，查體合作，全身皮 膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏；口角向右歪斜，左側(cè)額紋存在，左眼能閉合，伸舌偏右，吹氣左側(cè)口角不漏 氣，左耳完骨處壓痛明顯。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未及腫 大，胸廓對稱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心尖搏動(dòng)正常，未 及震顫，心界不大，心率約 78 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩 擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音不亢進(jìn)，肛門及外生殖器未見異常，雙下肢

3、無 水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。3. 輔助檢查：心電圖： 1. 竇性心律；導(dǎo)聯(lián) T 波低平， V1-V3 導(dǎo)聯(lián) T 波 倒置。頭顱CT:腔隙性腦梗死。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者因“口角歪斜一天入院，舌淡 紅，苔白膩，脈沉滑，四診合參，辨病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱范疇，患者老年女 性，絡(luò)脈空虛，今日天氣突然降溫，風(fēng)寒乘虛而入，致氣血痹阻，經(jīng)筋功能 失調(diào)，肌肉失于約束，發(fā)為本病，辨證當(dāng)屬風(fēng)寒證。本病當(dāng)與“中風(fēng)，面痛 病相鑒別。中風(fēng)：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言語謇 澀等臨床表現(xiàn)。面痛?。好娌咳绲陡睿鹱茽钐弁?，不能觸碰，而無口角歪 斜，閉目不能等癥。西醫(yī)診斷

4、依據(jù)及鑒別診斷：1. 口角歪斜一天2. 查體：BP150/100mmH神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏；口角向右歪斜，左側(cè)額紋存在，左眼能閉合，伸舌 偏右，吹氣左側(cè)口角不漏氣， 左耳完骨處壓痛明顯， 左側(cè)貝爾征陽性。 頸軟， 頸靜脈無怒張，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率約78 次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝 腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。3. 輔助檢查：心電圖：1.竇性心律；導(dǎo)聯(lián)T波低平，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒 置。頭顱CT:腔隙性腦梗死4. 鑒別診斷：本病當(dāng)于中樞性面癱、三叉神經(jīng)痛相鑒別。中樞性面癱：有口角歪斜但額紋正常還伴有偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙，頭顱CT可鑒別。三叉神經(jīng)痛：主要表現(xiàn)為： 患側(cè)面部對疼痛敏感， 常在無明顯誘因下突然出現(xiàn)疼痛， 有明顯的“扳機(jī)點(diǎn)，無口角歪斜，與之可鑒別。入院診斷中醫(yī)診斷 : 面癱風(fēng)寒證西醫(yī)診斷 : 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹高血壓病 3 級極高危腔隙性腦梗死診療方案： 1. 完善入院常規(guī)檢查。 2. 治療以針灸、中頻理療、紅外線 理療為主，輔以降壓，抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。 3. 囑患者盡量防止面 部受風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，中藥予以散寒祛風(fēng)通絡(luò)治法，方選牽正散加減化裁，方藥如下：白僵蠶 10g防風(fēng) 10g丹參 10g陳皮 6g神