企業(yè)職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表.doc

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：是否參加工傷保險(xiǎn) :社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：法律文書送達(dá)地址：填表日期： 年 月 日勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制職工姓名性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址郵政編碼工作單位郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話單位地址職業(yè)、工種 或工作崗位參加工作 時(shí)間申請(qǐng)工傷或 視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或 疾病名稱接觸職業(yè)病 危害時(shí)間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇 特殊情況，經(jīng)市勞

2、動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最 長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。受傷害職工或親屬意見：本人認(rèn)為符合工傷保險(xiǎn)條例第三章第（）條第（）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。（工傷或視同工傷）本人自愿選擇（委托單位代簽；到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)??；口 郵寄送達(dá)；委托郵寄給單位代收送達(dá)）作為本次工傷認(rèn)定過程中 的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。（注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的內(nèi)打并摁手 印。）簽字：年 月 日用人單位意見:法定代表人簽字：印章年 月 日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見:印章年 月 日備注:用人單位未按工傷保險(xiǎn)條例第十七條第一款規(guī)定

3、提出工傷認(rèn)定 申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者 被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。填表說明1鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。 3事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間 填寫。6職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫， 接觸職業(yè)病危害 時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。7受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所

4、從事的工作，受傷害的原因以 及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（ 1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的， 提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有 效證明。（ 2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的， 提交公安交通管理等部門的 責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā) 生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（ 4）在工作時(shí)間和工作崗位， 突發(fā)疾病死亡或者在 48 小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的， 提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。（ 5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、 公眾利益活動(dòng)中受到傷害的， 按照法律法規(guī)規(guī) 定，提交有效證明。（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍 人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定， 以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。 9用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表 人簽字并加蓋單位公章。10勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受