住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁(yè)準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空 項(xiàng)。*1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫乙級(jí)*2.傳染病漏報(bào)乙級(jí)3.缺科主任或副主任以上人員簽名34.缺主治醫(yī)師簽名25.缺住院醫(yī)師簽名26門（急）診診斷未填寫17.門（急）診診斷填寫有缺陷8.入院診斷未填寫29.入院診斷填寫有缺陷10.出院診斷未填與或有自創(chuàng)診斷211.出院主要診斷填寫錯(cuò)誤312.出院情況欄未填寫或填寫有缺陷項(xiàng)13.院內(nèi)感染欄未填寫214.手術(shù)操作名稱欄未填與215.手術(shù)操作名稱填與有缺陷項(xiàng)16.有病理報(bào)告，病理診斷未填寫117.病理診斷填寫有缺陷18.藥物過(guò)敏欄空白或填寫有錯(cuò)誤219.除單列項(xiàng)目外有空項(xiàng)

2、2/項(xiàng)、入院記錄1. 要求入院24h內(nèi)完成由住院 醫(yī)師完成的入院記錄。2. 一般項(xiàng)目填寫齊全。3. 主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）+時(shí)*1.缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級(jí)*2.未在入院24h內(nèi)完成入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄乙級(jí)3.未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1間，能導(dǎo)出第一診斷。4. 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相 符；能反映本次疾病起始、演 變。診療過(guò)程要求重點(diǎn)突出， 層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù) 語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5. 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、 婚育史、家族史齊全。6. 體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全 面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7. 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。4.患者一般項(xiàng)目填寫不全1/項(xiàng)*

3、5.缺主訴丙級(jí)6.主訴描寫有缺陷37.主訴與現(xiàn)病史不符合5*8.現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者丙級(jí)9.現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清110.現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清211.缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄212.發(fā)病后診治情況記述不清楚113.癥狀描述不全1*14.缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史乙級(jí)15.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷2/項(xiàng)16.兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史缺既往 史5*17.缺體格檢查乙級(jí)18.體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征519.體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征320.體格檢查順序顛倒221.體格檢

4、查記錄有缺陷122.需要?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r523.專科情況記錄有缺陷224.輔助檢查有缺陷（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）225.輔助檢查抄寫有缺陷處*26.缺初步診斷乙級(jí)*27.缺住院醫(yī)師簽名乙級(jí)*28.未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院 醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期乙級(jí)三、病程記錄1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者 入院后8h內(nèi)完成，內(nèi)容包括 病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依 據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃 4部 分。2日常病程記錄要求：入院頭 3天每日記錄一次病程記錄； 對(duì)病?；颊呙刻毂仨氂涗浺?次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患 者，至少3天記一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反 映病情變化、分析判斷、處理

5、 措施、效果觀察，要記錄更改 重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié) 果異常的處理措施。要記錄診 治過(guò)程中需要向患者及家屬 交代的病情及診治情況及他 們的意愿。要有出院前一天病 程記錄，內(nèi)容包括患者病情變 化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意 出院的意見(jiàn)。*1.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃乙級(jí)2.未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程記錄乙級(jí)3.首次病程記錄缺某一部分2/部分4.未按規(guī)定書寫日常病程記錄2/項(xiàng)5.病程記錄中重要的病情變化、治療措施未記錄2/項(xiàng)6.病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/項(xiàng)7.病程記錄中未反應(yīng)更改重要醫(yī)囑的理由2/項(xiàng)8.缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)

6、處理意見(jiàn)2/項(xiàng)9.病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/項(xiàng)10.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2/項(xiàng)*11.有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄乙級(jí)12.未在6h內(nèi)補(bǔ)搶救記錄513.搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、 參加搶救人員姓名、職稱。1/項(xiàng)*14.死亡病例缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)15.缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小 結(jié)、會(huì)診記錄3/項(xiàng)16.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、 會(huì)診記錄有缺陷1/處17.病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況118.缺特殊檢查（治療）操作記錄519.特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/處20.缺出院前一天病程記錄121.缺死亡討論記錄522.死

7、亡討論記錄有缺陷1四、上級(jí) 醫(yī)師 查房 記錄1. 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng) 當(dāng)在患者入院48h內(nèi)兀成，內(nèi) 容包括補(bǔ)充的病史和體征、診 斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診 療計(jì)劃等。2. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：病 ?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?d 內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 5d內(nèi)必須 有上級(jí)醫(yī)帥查房記錄。對(duì)診斷 不清、治療不順利的疑難危重 病人必須有科主任或副主任 醫(yī)師以上人員的查房記錄。1.上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄52.首次查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成23.首次查房記錄有缺陷1/處*4.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房 記錄乙級(jí)5.疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄56、7天以上確診困難或

8、療效不佳病例無(wú)疑難病例討 論5*7.住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員 查房記錄乙級(jí)&上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名5五、手術(shù)科室 相關(guān) 記錄手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有 手術(shù)者、麻醉師查看病人的記 錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù) 前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有 術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手 術(shù)者書寫，特殊情況下由第一 助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽 名，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)完成。術(shù) 后首次病程記錄要及時(shí)完成； 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完 成；術(shù)后須連續(xù)記錄 3d病程1.手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)22.缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3*3.新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽名乙級(jí)4.缺第

9、手術(shù)者查看病人的記錄25.缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2*6.缺麻醉記錄單乙級(jí)7.麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)*8.缺手術(shù)記錄乙級(jí)9.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處10.手術(shù)記錄未在術(shù)后 24h內(nèi)元成5記錄，此3d內(nèi)要有手術(shù)者或 主治醫(yī)師的查房記錄。11.缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄312.術(shù)后病程記錄有缺陷113.缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（母缺 天）114.缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2乙級(jí)*15.缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表未簽名六、*1.缺出院（或死亡）記錄乙級(jí)出院內(nèi)容包括：主訴、入院情況、2.未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫5（死入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情3.出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容

10、2/部分亡）況、出院診斷、出院醫(yī)囑4.出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分記錄5.出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名2*1.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告 單乙級(jí)七、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)2.住院超過(guò)48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果13.有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。輸血刖要求查乙型肝炎五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙型肝炎抗體、4.病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報(bào)告單3梅毒抗體、HIV。5.缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2*6.已輸血病歷中缺血前相應(yīng)檢查結(jié)果乙級(jí)7.報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/項(xiàng)1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造*1.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)

11、八、基本 要求 及醫(yī)囑字，不允許有任何涂改。*2.在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級(jí)2.打印病例不能有重復(fù)拷貝，3.有3處以上錯(cuò)別字或冋音字2符合有關(guān)規(guī)定。4.修改處缺修改日期或修改人簽名1/處3.簽名要能辨認(rèn)。5.正常修改明顯影響病歷整潔14.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚每6.簽名潦草不能辨認(rèn)1/處項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容7.病歷眉目欄填寫不完整 （姓名、頁(yè)碼、住院號(hào)等）項(xiàng)并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到8.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范2/項(xiàng)分鐘。9.缺醫(yī)囑時(shí)間2/項(xiàng)10.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處11.醫(yī)囑單中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處*12.因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛丙級(jí)九、知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診 斷手術(shù)名

12、稱、術(shù)屮或術(shù)后可能 出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者 姓名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、 特殊治療同意書內(nèi)容包括特 殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng) 險(xiǎn)、患者簽名及醫(yī)師簽名等。1.缺有創(chuàng)檢查（治療）冋意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)*2.缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)3.有創(chuàng)檢查（治療）手術(shù)冋意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)4.有創(chuàng)檢查（治療）手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名2/項(xiàng)5.使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治 療等），缺有患者簽名的同意書。2/項(xiàng)*6.輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書乙級(jí)7.缺放棄搶救患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名38.缺死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字18.知情冋意書類書寫內(nèi)容有缺陷1/處有關(guān)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明一、其目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷信 息資源更廣泛、更有效地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會(huì)服務(wù)。二、其制定主要依據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)院工作制度等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中 發(fā)現(xiàn)的一些主要問(wèn)題。三、突出了三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任心。四、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總分為 100分，評(píng)價(jià)得分大于或等于 90分為甲級(jí)病歷；大于或等于 80分但小于90 分為乙級(jí)病歷；小于 80分為丙級(jí)病歷。五、進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定。凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病