《利尿藥及脫水藥》演示PPT

1、1第第16章章 利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥234567(一一) 腎小球腎小球8(一一) 腎小球腎小球9(二二) 腎小管和集合管腎小管和集合管10 鈉泵（鈉泵（K、NaATP酶酶） 的主動(dòng)重吸收。的主動(dòng)重吸收。11 鈉泵（鈉泵（K、NaATP酶）酶） 的主動(dòng)重吸收的主動(dòng)重吸收12 鈉泵（鈉泵（K、NaATP酶酶） 的主動(dòng)重吸收的主動(dòng)重吸收13 H+Na交換交換1415（2）髓袢降支和升支細(xì)段髓袢降支和升支細(xì)段16（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段 外周間隙外周間隙17（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段18（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段19（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段20（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段

2、2122（4）遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端23（5）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管24（5）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管H+25利尿藥 直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量增多的藥物。 臨床主要用于治療 水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫 非水腫性疾?。焊哐獕骸⒛I結(jié)石、高血鈣癥26二常用利尿藥二常用利尿藥利尿藥利尿藥 Diuretics:Diuretics:效能及部位效能及部位 高效利尿藥高效利尿藥作用髓袢升枝粗段皮質(zhì)作用髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，呋塞米、依他尼酸等部和髓質(zhì)部，呋塞米、依他尼酸等 中效利尿藥中效利尿藥作用遠(yuǎn)曲小管近端，氯作用遠(yuǎn)曲小管近端，氯噻

3、嗪、氫氯噻嗪等噻嗪、氫氯噻嗪等 低效利尿藥低效利尿藥遠(yuǎn)曲小管及集合管，螺遠(yuǎn)曲小管及集合管，螺內(nèi)酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及內(nèi)酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及作用于近曲小管，乙酰唑胺等。作用于近曲小管，乙酰唑胺等。2728（一）高效利尿藥（一）高效利尿藥ClNHCOOHH2NO2SCH2O29藥理作用藥理作用30 同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)系統(tǒng)使髓袢使髓袢升枝粗段對(duì)氯升枝粗段對(duì)氯化鈉的重吸收化鈉的重吸收減少，減少，降低降低腎對(duì)尿液的腎對(duì)尿液的稀釋功能稀釋功能。 31（1） 利尿作用利尿作用32（1） 利尿作用利尿作用33（2）擴(kuò)張血管）擴(kuò)張血管 34臨床應(yīng)用1. 其他利尿藥無(wú)效的其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水

4、腫嚴(yán)重水腫 心性水腫：心性水腫：充血性心力衰竭充血性心力衰竭泵功能泵功能 靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血 回心血量回心血量 水腫（首先出現(xiàn)于下垂部位）水腫（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝性水腫：肝硬化水腫及腹水肝硬化水腫及腹水醛固酮滅活醛固酮滅活 水鈉潴留水鈉潴留營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良血漿蛋白合成血漿蛋白合成血漿膠體滲血漿膠體滲透壓透壓 水腫（多以腹水為顯著）水腫（多以腹水為顯著）35臨床應(yīng)用1、其他利尿藥無(wú)效的、其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 腎性水腫：腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能腎病綜合征，慢性腎功能衰竭衰竭 蛋白尿蛋白尿 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 水腫水腫(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）首先出

5、現(xiàn)于眼瞼部及面部） 輕型水腫，不宜使用，因利尿作輕型水腫，不宜使用，因利尿作用太強(qiáng)，易致水、電解質(zhì)紊亂。用太強(qiáng)，易致水、電解質(zhì)紊亂。36臨床應(yīng)用2. 急性肺水腫急性肺水腫擴(kuò)張擴(kuò)張小小A A 外周外周阻力阻力 左心左心負(fù)荷負(fù)荷 利尿利尿 血容量血容量 回心血量回心血量 左室充盈壓與前負(fù)荷左室充盈壓與前負(fù)荷 肺肺V V阻力阻力 緩解肺水腫緩解肺水腫37臨床應(yīng)用3.腦水腫腦水腫 利尿利尿 血液濃縮血液濃縮 血漿滲透壓血漿滲透壓 消除腦水腫消除腦水腫 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 與甘露醇合用有協(xié)同作用與甘露醇合用有協(xié)同作用38用途用途4. 防治急性腎功能衰竭防治急性腎功能衰竭 急性腎衰的初期，腎血流量減少，急性腎衰

6、的初期，腎血流量減少，腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為少尿。腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為少尿。 增加腎血流量增加腎血流量, ,改善缺氧。改善缺氧。 沖洗腎小管沖洗腎小管, ,防止腎小管壞死防止腎小管壞死。無(wú)尿者不用。無(wú)尿者不用。39用途用途5. 藥物中毒的解救藥物中毒的解救 巴比妥類、水楊酸類等藥物巴比妥類、水楊酸類等藥物中毒時(shí)，配合中毒時(shí)，配合10葡萄糖溶液強(qiáng)葡萄糖溶液強(qiáng)行利尿，可加速藥物排出。行利尿，可加速藥物排出。40不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 1. 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂( (過(guò)劇利尿引起) 脫水、虛脫，低血容量、低血鉀、脫水、虛脫，低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯性堿中毒。五低。低血鈉、低血鎂及低氯性

7、堿中毒。五低。 兩高：高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥。兩高：高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥。 血鉀過(guò)低，可增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒血鉀過(guò)低，可增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒性；對(duì)晚期肝硬化腹水病人可誘發(fā)肝昏迷。性；對(duì)晚期肝硬化腹水病人可誘發(fā)肝昏迷。 肝硬化腹水患者慎用或忌用。肝硬化腹水患者慎用或忌用。41不良反應(yīng)不良反應(yīng)（2）聽(tīng)力損害）聽(tīng)力損害 第第8對(duì)腦神經(jīng)對(duì)腦神經(jīng) 聽(tīng)神經(jīng)：聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)神經(jīng)：聽(tīng)覺(jué) 前庭神經(jīng)：平衡功能前庭神經(jīng)：平衡功能 大劑量靜注可損傷第大劑量靜注可損傷第8對(duì)腦神對(duì)腦神經(jīng)，引起眩暈、聽(tīng)力減退、耳鳴、經(jīng)，引起眩暈、聽(tīng)力減退、耳鳴、暫時(shí)性或永久性耳聾。暫時(shí)性或永久性耳聾。 氨基苷類抗氨基苷類抗生素可增強(qiáng)高效利尿藥的

8、耳聾作用，生素可增強(qiáng)高效利尿藥的耳聾作用，應(yīng)避免使用。應(yīng)避免使用。 腎功能衰竭患者更易發(fā)生。腎功能衰竭患者更易發(fā)生。42不良反應(yīng)不良反應(yīng)（3）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹瀉、上腹惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛、胃腸出血等。多在靜脈注疼痛、胃腸出血等。多在靜脈注射時(shí)發(fā)生。射時(shí)發(fā)生。 呋塞米較依他尼酸少見(jiàn)呋塞米較依他尼酸少見(jiàn)43不良反應(yīng)不良反應(yīng)4. 4. 高尿酸血癥高尿酸血癥 長(zhǎng)期用藥，多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿長(zhǎng)期用藥，多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但痛風(fēng)發(fā)生率較低。酸血癥，但痛風(fēng)發(fā)生率較低。 (1) (1) 利尿利尿血容量血容量細(xì)胞外液濃細(xì)胞外液濃縮縮尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收 (

9、2) (2) 利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排出利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)。時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)。44依他尼酸依他尼酸（ethacrynic acid,利尿酸）利尿酸）1.1.結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用機(jī)制、結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)同呋塞米。用途、不良反應(yīng)同呋塞米。 2.2.更易發(fā)生耳毒性，少用。更易發(fā)生耳毒性，少用。 3 3. . 消化道不良反應(yīng)多。消化道不良反應(yīng)多。45布美他尼布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸丁苯氧酸)46藥物相互作用藥物相互作用（1）與氨基苷類抗生素合用可增）與氨基苷類抗生素合用可增加耳毒性，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。加耳毒性，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。 （2）可引起低鉀血癥，

10、增加強(qiáng)心）可引起低鉀血癥，增加強(qiáng)心甙的毒性，應(yīng)注意補(bǔ)鉀甙的毒性，應(yīng)注意補(bǔ)鉀 。 （3）與糖皮質(zhì)激素類藥物或兩性）與糖皮質(zhì)激素類藥物或兩性霉素霉素B合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥47藥物相互作用藥物相互作用（4）可降低肝素、鏈激酶、尿激）可降低肝素、鏈激酶、尿激酶的抗凝作用。酶的抗凝作用。 利尿后，血容量減少，各利尿后，血容量減少，各種凝血因子濃度升高，肝充血增種凝血因子濃度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。加，合成凝血因子也增多。48（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥 噻嗪類噻嗪類thiazides：雜環(huán)苯并噻二嗪雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（與一個(gè)磺酰胺基（-SO2NH2）組

11、成）組成R6H2NO2SNHCHNSO2R3R212346749常用噻嗪類藥物常用噻嗪類藥物氯噻嗪氯噻嗪（ Chlothiazide） 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 ( 雙氫克尿塞，雙氫氯雙氫克尿塞，雙氫氯 噻嗪，噻嗪，Hydrochlothiazide ) 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 ( Hydroflumethiazide ) 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 ( Bendroflumethiazide ) 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪 ( Cyclopenthiazide ) 代表藥是代表藥是氫氯噻嗪氫氯噻嗪。505152藥理作用藥理作用（1）利尿作用）利尿作用 K排出也增加，由于轉(zhuǎn)運(yùn)到排出也增加，由于轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管和集合管的遠(yuǎn)曲小管和

12、集合管的Na增多，促增多，促進(jìn)進(jìn)KNa交換。交換。53垂體性尿崩癥垂體性尿崩癥 下丘腦下丘腦垂體后葉系統(tǒng)病變，垂體后葉系統(tǒng)病變，使使抗利尿激素抗利尿激素合成和釋放減少，致合成和釋放減少，致使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮。使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 多尿，尿比重低，多尿，尿比重低，由于血漿滲透壓增高，使病人煩渴、由于血漿滲透壓增高，使病人煩渴、多飲，尿量達(dá)多飲，尿量達(dá)48L，多則，多則812L。54腎性尿崩癥腎性尿崩癥 由于先天性腎小管功能缺由于先天性腎小管功能缺陷或后天性腎小管病變，使腎小陷或后天性腎小管病變，使腎小管上皮細(xì)胞膜上的管上皮細(xì)胞膜上的受體對(duì)抗利尿受體對(duì)抗利尿激素不

13、敏感激素不敏感，不能促進(jìn)水的重吸，不能促進(jìn)水的重吸收而使尿濃縮，收而使尿濃縮，應(yīng)用抗利尿激素應(yīng)用抗利尿激素?zé)o效無(wú)效。552. 抗利尿作用抗利尿作用尿崩癥尿量減少尿崩癥尿量減少50%50%。 機(jī)制：機(jī)制： 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)和集合管內(nèi)cAMPcAMP水通透性水通透性水重吸收水重吸收 排排NaNa+ + 血漿滲透壓血漿滲透壓 口渴感口渴感 飲水飲水 尿量尿量563. 降壓作用降壓作用機(jī)制：機(jī)制：初期：初期：排排NaNa+ +利尿利尿 血容量血容量 長(zhǎng)期（長(zhǎng)期（3-4周后）：周后）：排排NaNa+ +動(dòng)脈壁動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)NaNa+ +含量含量 NaNa+ +-

14、Ca-Ca2+2+雙向雙向交換交換 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+ 血管平滑血管平滑肌對(duì)肌對(duì)NANA的敏感性的敏感性5758用途用途1. 各種輕、中度水腫各種輕、中度水腫 作用較快、較強(qiáng)、較久。宜作用較快、較強(qiáng)、較久。宜加用鉀鹽加用鉀鹽。 (1) 心性水腫：效果較好。應(yīng)用強(qiáng)心心性水腫：效果較好。應(yīng)用強(qiáng)心甙改善心功能，配合使用利尿藥減輕甙改善心功能，配合使用利尿藥減輕水腫，減輕心負(fù)荷。水腫，減輕心負(fù)荷。 (2）腎性水腫：）腎性水腫：腎功能損害輕者療效腎功能損害輕者療效好，重者效差。好，重者效差。 （3）肝硬化腹水）肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。易：與螺內(nèi)酯合用。易致血氨升高，誘發(fā)肝昏迷，慎用。致血氨升

15、高，誘發(fā)肝昏迷，慎用。59用途用途（2）尿崩癥）尿崩癥 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 抗利尿激素?zé)o效的垂體性尿崩癥抗利尿激素?zé)o效的垂體性尿崩癥 服藥服藥45天才能顯效，長(zhǎng)期天才能顯效，長(zhǎng)期服用可使服用可使24h尿量減少一半，煩尿量減少一半，煩渴減輕?？蕼p輕。60用途用途（3）高血壓）高血壓 基礎(chǔ)降壓藥。多與其他降壓基礎(chǔ)降壓藥。多與其他降壓藥合用，藥合用，增強(qiáng)療效，減少不良反增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。應(yīng)。治療輕、中型高血壓。治療輕、中型高血壓。61不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。、低血鎂、低氯堿血癥。 低鉀血癥：低鉀血癥：全身無(wú)力、食欲減全身無(wú)力、食欲減退、腹

16、脹、心律失常、心跳驟停等。退、腹脹、心律失常、心跳驟停等。 注意補(bǔ)鉀，或與留鉀利尿藥合用。注意補(bǔ)鉀，或與留鉀利尿藥合用。 低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對(duì)肝低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對(duì)肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用或硬化患者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用或禁用。禁用。62不良反應(yīng)不良反應(yīng)2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)者慎用。痛風(fēng)者慎用。 3. 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少，少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少，血小板減少等。血小板減少等。 為磺胺類藥物，磺胺過(guò)敏者禁用。為磺胺類藥物，磺胺過(guò)敏者禁用。63不良反應(yīng)不良反應(yīng)4. 代謝性變化代謝性變化 長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用 高血糖高血糖：抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的

17、利：抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的利用。糖尿病人慎用。用。糖尿病人慎用。 高脂血癥高脂血癥： 血清甘油三脂及低密度脂蛋血清甘油三脂及低密度脂蛋白白 ，膽固醇膽固醇 ，高密度脂蛋白高密度脂蛋白 可致腎素、醛固酮過(guò)度分泌。可致腎素、醛固酮過(guò)度分泌。 5. 可增高血尿素氮可增高血尿素氮 加重腎功能不良。無(wú)加重腎功能不良。無(wú)尿者禁用。尿者禁用。 64（三）弱效利尿藥（三）弱效利尿藥 兩類：兩類： 保鉀利尿藥保鉀利尿藥：拮抗醛固酮受體，或拮抗醛固酮受體，或抑制抑制NaNa+ +通道。通道。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶氨苯蝶啶、 阿米洛利。阿米洛利。 碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺。乙酰唑胺。65螺內(nèi)酯螺內(nèi)

18、酯 (Antisterone)化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，具化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。有抗醛固酮作用。H HH HH HCH3OO OO OC CS SC CO OC CH H3 3H H3 3CHCH3OHOOCCH2OHO66 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 spironolactone67醛固酮與遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)醛固酮與遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)醛固酮受體結(jié)合，形成復(fù)合物，胞內(nèi)醛固酮受體結(jié)合，形成復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核，誘導(dǎo)特異性進(jìn)入細(xì)胞核，誘導(dǎo)特異性DNA轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄、 翻譯，促進(jìn)醛固酮誘導(dǎo)蛋白翻譯，促進(jìn)醛固酮誘導(dǎo)蛋白（aldosterone induced protein，AIP) 的合成

19、。的合成。 AIP促進(jìn)促進(jìn)KNa交交換，換， 增進(jìn)增進(jìn)Na重吸收和重吸收和K分泌，分泌，留留鈉排鉀鈉排鉀。68藥理作用藥理作用螺內(nèi)酯可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛螺內(nèi)酯可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的干擾醛固酮調(diào)節(jié)的NaNa+ +-K-K+ +交換交換，表現(xiàn)出排鈉留鉀，表現(xiàn)出排鈉留鉀的利尿作用。的利尿作用。69螺內(nèi)酯的特點(diǎn)：螺內(nèi)酯的特點(diǎn)： 利尿作用較弱、緩慢、持久。利尿作用較弱、緩慢、持久。體內(nèi)醛固酮分泌越多，利尿作體內(nèi)醛固酮分泌越多，利尿作用愈強(qiáng)。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無(wú)用愈強(qiáng)。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無(wú)利尿作用。利尿作用。 有排鈉留鉀的特點(diǎn)。有排鈉留鉀的特點(diǎn)。70用途用途伴有醛固酮增高的頑固性

20、水腫：伴有醛固酮增高的頑固性水腫： 肝硬化腹水肝硬化腹水 腎性水腫腎性水腫 慢性心衰水腫伴有低血鉀者。慢性心衰水腫伴有低血鉀者。 常與噻嗪類或高效利尿藥合用，常與噻嗪類或高效利尿藥合用，增強(qiáng)療效，減少增強(qiáng)療效，減少K的喪失。的喪失。71不良反應(yīng)不良反應(yīng)72氨苯蝶啶氨苯蝶啶 ( 三氨蝶啶，三氨蝶啶，Triamterene) 阿米洛利阿米洛利 ( 氨氯吡咪，氨氯吡咪，Amiloride)NNNNNH2H2NNH2NNClH2NNH2CONHCNH2NH73作用機(jī)理作用機(jī)理74用途用途利尿作用較弱、較快、較久。利尿作用較弱、較快、較久。 常與噻嗪類或高效利尿藥合用，常與噻嗪類或高效利尿藥合用，增強(qiáng)療

21、效，抵消對(duì)增強(qiáng)療效，抵消對(duì)K的喪失。的喪失。 阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng)。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng)。75不良反應(yīng)不良反應(yīng)76777879808182第二節(jié)第二節(jié) 脫脫 水水 藥藥脫水藥也稱滲透性利尿藥。脫水藥也稱滲透性利尿藥。常用藥物：常用藥物：甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇高滲葡萄糖高滲葡萄糖83脫水藥的特點(diǎn)：脫水藥的特點(diǎn)： 易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎小管重吸收。小管重吸收。 在體內(nèi)不易被代謝，不易從在體內(nèi)不易被代謝，不易從血管透入組織中。血管透入組織中。84與利尿藥不同，脫水藥具有與利尿藥不同，脫水藥具有脫水和滲透性利尿作用，用于局脫水和滲透性利尿作用，用于局部性水腫，不宜用于全身性水腫。部性水腫，不宜用于全身性水腫。 利尿藥抑制腎小管對(duì)利尿藥抑制腎小管對(duì)Na的重吸收，排的重吸收，排Na利尿，一般用利尿，一般用于全身性水腫，也可用于局部性于全身性水腫，也可用于局部性水腫。水腫。85甘露醇甘露醇（Mannitol）是一種己六醇，分子量為是一種己六醇，分子量為182.17。 臨床常用臨床常用20高滲溶液靜脈高滲溶液靜脈給藥。給藥。 在體