偏頭痛的藥物治療

1、偏頭痛的藥物治療偏頭痛的藥物治療 偏頭痛概述 一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病 主要特征為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛（多 偏側(cè)） 可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲 等癥狀 約 1/3 患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀 我國偏頭痛的患病率為 9.3% 女性與男性之比約為 3:1 血管學(xué) 說 遺傳、 內(nèi)分泌、 代謝 三叉神 經(jīng)血管 學(xué)說 神經(jīng)遞 質(zhì)學(xué)說 偏頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制 偏頭痛的發(fā)作過程 Worsening of Pain 劇烈頭痛 惡心,嘔吐 畏光,畏聲 視覺癥狀 感覺癥狀 言語困難 前驅(qū)期先兆期頭痛期后驅(qū)期 激惹,抑郁 厭食/饕餮 嗜睡/活躍 Mild Moderate

2、 to Severe T 偏頭痛的病理過程 疼痛 中樞致敏 （二級致 敏） 腦膜 三叉神 經(jīng) 節(jié) 三叉神 經(jīng)尾 側(cè)核 皮層擴(kuò) 散性抑 制 皮層異常 活動(dòng) 丘丘 腦腦 腦膜血管擴(kuò)張、水腫， 形成神經(jīng)源性炎癥 激活腦膜血 管周圍的三 叉神經(jīng) 腦干網(wǎng)絡(luò) 功能障礙 外周致敏 （一級致 敏） 三叉神經(jīng) 尾側(cè)核持 續(xù)激活 舒血管 神經(jīng)肽 疼痛 信號 偏頭痛的治療 藥物治療綜合治療 偏頭痛的藥物治療 急性發(fā)作治療 快速、持續(xù)止痛、減少 頭痛再發(fā)、恢復(fù)患者的 功能 預(yù)防性治療 一般認(rèn)為每月有4次 以上的嚴(yán)重發(fā)作者， 即應(yīng)給予預(yù)防性治 療。每月有1、2次 發(fā)作者給予臨時(shí)止 痛治療，更為安全 合理 急性發(fā)作治療常

3、用藥物 非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚 曲坦類 舒馬曲普坦 麥角胺類 雙氫麥角胺 降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑 Telacagepant（MK0974） 并發(fā)癥控制類 多潘立酮 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 化學(xué)分類非選擇性COX抑制藥選擇性COX-2抑制藥 水楊酸類阿司匹林 苯胺類對乙酰氨基酚 吲哚基和茚基乙酸類吲哚美辛、舒林酸依托度酸 芳基乙酸類雙氯芬酸 芳基丙酸類 布洛芬、萘普生，氟比洛芬，洛 索洛芬 吡唑酮類保泰松 烷酮類萘丁美酮，羥基保泰松 烯醇酸類萘丁美酮美洛昔康 二芳基吡唑類吡羅昔康塞來昔布 二芳基呋喃酮類 羅非昔布 磺酰苯胺類 尼美舒利 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 藥物 推薦劑量

4、（mg） 日最大劑 量 （mg） 推薦強(qiáng)度 注意事項(xiàng) 對乙酰氨基酚1000 4000 2000 A胃腸道反應(yīng)、肝損傷 布洛芬200-8001200A避免大劑量使用 阿司匹林300-10004000A 胃腸道反應(yīng)與出血風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)或加重哮喘，對 血友病或血小板減少癥的患者，凝血功能障礙 的患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。 萘普生250-10001000A2歲以下兒童禁用 雙氯芬酸50-100150A胃腸道反應(yīng)，肝損傷及粒細(xì)胞減少等 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 藥物 達(dá)峰時(shí)間 （小時(shí)） 半衰期 (小時(shí)) 起效時(shí)間 （分鐘） 蛋白結(jié)合 率 腎功能不 全 肝功能不 全 相互作用 對乙酰氨基酚12 5-10

5、 60 （最大） 10-25%8小時(shí)一次2000mg 考來烯胺樹脂（分開1h以上） 增強(qiáng)達(dá)沙替尼、索拉非尼的 肝毒性，丙磺舒可增加對乙 酰氨基酚的血清濃度 布洛芬1-2230-6099% 30ml/min禁 用 嚴(yán)重肝功能 不全禁用 膽酸螯合劑會(huì)減少NSAIDs的 吸收。NSAIDs會(huì)增強(qiáng)環(huán)孢素 的血藥濃度 阿司匹林1-21-1030-12090-94% 10ml/min禁 用 嚴(yán)重肝功能 不全禁用 酒精，阿哌沙班，雙氯酚酰 胺，達(dá)比加群酯，右布洛芬 萘普生 2-4（常釋 劑） 4-6（緩釋 劑） 12-1730-6099% 30ml/min禁 用 嚴(yán)重肝功能 不全禁用 阿哌沙班 雙氯芬酸 2

6、.3-5.3 （緩釋劑） 230-12099% 30ml/min禁 用 中度以上禁 用 CYP2C9誘導(dǎo)劑 抑制前列腺素的生成 前列腺素 本身就是致痛物質(zhì) 具有使痛覺增強(qiáng)作用 能增強(qiáng)痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性 非甾體抗炎藥(NSAIDs)機(jī)制 磷脂 花生四烯 酸AA 環(huán)氧(化)酶 COX 白三烯 LTs PGI2 脂氧酶 參與過敏反應(yīng) 白細(xì)胞趨化 誘發(fā)炎癥 通透性增加 花生四烯酸的代謝途徑 磷脂酶A2甾體激素 (-) (-) 非甾體抗炎藥 PGE2PGF2 TXA2 誘發(fā)炎癥 發(fā)熱、致痛 擴(kuò)張血管 保護(hù)胃粘膜 擴(kuò)張血管 促進(jìn)水腫 痛覺敏化 前列環(huán)素合成酶(血 管內(nèi)皮) (血小板)血栓素

7、合成酶 血小板聚集 血管收縮 抑制血小板聚集 抑制血管收縮 炎性疼痛 PGD2 非甾體抗炎藥(NSAIDs)機(jī)制 前列腺素 神經(jīng)敏感 性 丘腦 傷害感受 器 大腦皮層 IL-2、 PGE2 抑制其合成 抑制淋巴細(xì) 胞 鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） 若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，可改 用或合用其他類藥物 非甾體抗炎藥(NSAIDs)特點(diǎn) 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血， 阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小 板無影響。 血小板： 可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、 腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用胃腸道： 可使腎血管收縮

8、，血流量下降，腎濾過率下降， 對敏感個(gè)體造成急性腎衰腎臟： 長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性 改變肝臟： 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 不良反應(yīng) 非甾體抗炎藥-用藥教育 并非所有NSAIDs均可用于偏頭疼（萘丁美酮） 一般不作為長期預(yù)防性治療藥物 可于餐后服用減少胃腸道不適 過量服用易造成藥物過度使用性頭痛 合并其他慢性疼痛患者可“一藥兩治” 阿司匹林等可影響凝血系統(tǒng)，對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者勿自行服藥 急性發(fā)作治療常用藥物 非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚 曲坦類 舒馬曲普坦 麥角胺類 雙氫麥角胺 降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑 Telacagepant（MK0974） 并發(fā)癥控制類 多潘立酮 曲坦

9、類概述 藥物推薦劑量（mg） 日最大劑 量（mg） 推薦強(qiáng)度注意事項(xiàng) 舒馬普坦舒馬普坦 25、50、100 （口服） 300 A 不良反應(yīng) 疲勞、惡心、頭痛、頭暈、眩暈、嗜 睡、骨痛、胸痛、無力、口干、嘔吐、 感覺異常、胃腸道反應(yīng)、精神異常、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 嚴(yán)重不良事件 心肌梗死、心律失常、卒中 禁忌證 未控制的高血壓、冠心病、 Raynaud 病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán) 重肝腎功能不全、18 歲以下和 65 歲以 上者 25 （栓劑） 10、20 （噴劑） 40 6 （皮下注射） 12 佐米佐米曲普坦曲普坦 2.5、5 （口服、鼻噴劑） 10A 利扎曲利扎曲普普坦坦 5、10 （口服

10、） 20A 那拉曲坦 2.5 （口服） 5A 阿莫曲坦 12.5 （口服） 25A 依來曲坦 20、40 （口服） 80A 夫羅曲坦 2.5 （口服） 7.5A 曲坦類機(jī)制 三叉神經(jīng)尾側(cè)核 5-HT1B： 收縮異常擴(kuò)張的 腦膜血管 5-HT1D：抑制三 叉神經(jīng)末梢釋放 作用于血管的神 經(jīng)肽 5-HT1D： 抑制三叉神經(jīng)尾 側(cè)核的激活 偏頭痛誘因 皮層功能 異常 腦干特定神經(jīng)元功 能異常 皮層擴(kuò)散性抑制先兆 三叉神經(jīng)血管系統(tǒng) 激活 偏頭痛 神經(jīng)源性炎癥中樞致敏 曲坦類機(jī)制 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中縫背核5-HT 偏頭痛的病理過程 疼痛 中樞致 敏 （二級 致敏） 腦膜 三叉神 經(jīng) 節(jié) 三叉神 經(jīng)尾

11、側(cè)核 皮層擴(kuò) 散性抑 制 皮層異常 活動(dòng) 丘丘 腦腦 腦膜血管擴(kuò)張、 水腫， 形成神經(jīng)源性炎 癥 激活腦膜血 管周圍的三 叉神經(jīng) 腦干網(wǎng)絡(luò) 功能障礙 外周致敏 （一級致 敏） 三叉神經(jīng) 尾側(cè)核持 續(xù)激活 舒血 管神 經(jīng)肽 疼痛 信號 曲坦類禁忌 5-HT1B 冠心病 未控制 高血壓 周圍血 管綜合 征 卒中 曲坦類注意事項(xiàng) 應(yīng)避免一個(gè)月內(nèi)使用曲坦類藥物超過九天 3個(gè)月或3個(gè)月以上過度使用曲坦類藥物可發(fā)展為日常的頭痛。 這種頭痛在停止藥物過度使用兩個(gè)月后常恢復(fù)到從前。 如果患者對一種曲坦類藥物反應(yīng)不好或耐受差，接下來應(yīng)該嘗試其它曲坦 類藥物。建議在嘗試其它舒坦類藥物前患者至少應(yīng)該等24小時(shí)。 妊

12、娠：妊娠：曲坦類藥物不推薦用于妊娠期婦女（FDA歸為C類） 母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)：舒馬普坦，依立曲坦可能于母乳喂養(yǎng)期使用。 曲坦類注意事項(xiàng) 曲坦類藥物 起效時(shí)間重要的藥物相互作用（禁忌）比較 舒馬曲坦 皮下注射 15min 經(jīng)鼻吸入15min 口服 30min 兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）同時(shí)使用；24小 時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺, 其他曲坦類藥物同時(shí)使用 利扎曲坦0.5-1h 普萘洛爾(增加利扎曲坦的生物利用度;最大利扎曲坦單劑量5 毫克的,10 mg / 24小時(shí)); 兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑同 時(shí)使用；24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí) 使用 與普萘洛爾聯(lián)用最 高

13、劑量5mg 佐米曲坦 口服 45min 經(jīng)鼻 10-15min 兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)使用；72小時(shí)內(nèi)禁止與 用CYP3A4抑制劑(如酮康唑、伊曲康唑)同時(shí)使用; 24小時(shí)內(nèi) 禁止與麥角胺, 其他曲坦類藥物同時(shí)使用 阿莫曲坦0.5-2 h24小時(shí)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用 與舒馬曲坦相比副作用 可能更少 依立曲坦0.5-1 h 72小時(shí)內(nèi)禁止與用CYP3A4抑制劑(如酮康唑、伊曲康唑)同時(shí)使用; 24小時(shí)內(nèi) 禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用 口服40mg無效可增至 80mg 夫羅曲坦 沒有準(zhǔn)群數(shù)據(jù)，大多患者起 效慢 24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲

14、坦類藥物同時(shí)使用 療效不及舒馬曲坦，但 療效持續(xù)時(shí)間更長 那拉曲坦1-3h24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用 療效不及舒馬曲坦，但 療效持續(xù)時(shí)間更長 曲坦類藥物-用藥教育 不作為長期預(yù)防性治療藥物 發(fā)作達(dá)中等或嚴(yán)重強(qiáng)度的的患者，在頭痛出現(xiàn)后盡早使用 過量服用易造成藥物過度使用性頭痛 應(yīng)避免一個(gè)月內(nèi)使用超過九天 換用其它曲坦類藥物至少間隔24小時(shí) 普萘洛爾、抗抑郁藥、MAOI 注意藥物相互作用 急性發(fā)作治療常用藥物 非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚 曲坦類 舒馬曲普坦 麥角胺類 雙氫麥角胺 降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑 Telacagepant（MK0974） 并發(fā)癥控制類 多潘立酮

15、 麥角胺類 藥物 推薦劑量 （mg） 日最大 劑量 （mg） 推薦 強(qiáng)度 注意事項(xiàng) 酒石酸麥 角胺 2 （口服） B 禁忌證 妊娠、哺乳期、 12 歲以下兒童、控制 不良的高血壓、冠心病、心絞痛、心 肌梗死、雷諾綜合征、周圍血管粥樣 硬化性疾病、 TIA 或卒中、嚴(yán)重肝、腎 功能不全、存在多種血管危險(xiǎn)因素 雙氫麥角雙氫麥角 胺胺 2 （口服或栓 劑） 2B 麥角胺咖麥角胺咖 啡因啡因 1-2片6片B 麥角胺咖啡因合劑 規(guī)格：2 mg ： 200 mg /1 mg : 100 mg 。 5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑 療效不及曲坦類。 口服12h起效，Cmax=0.53h。t1/22h 咖啡因可提

16、高麥角胺的吸收并增強(qiáng)對血管的收縮作用 麥角胺咖啡因-注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血，長期應(yīng)用 應(yīng)警惕肺間質(zhì)、心肌、心臟瓣膜和腹膜后纖維化 禁忌：活動(dòng)期潰瘍病、冠心病、嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、閉塞性 血栓性脈管炎、肝功能損害、腎功能損害 分屬第二類精神藥品 藥物半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者。 小量即可迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常 規(guī)使用 麥角胺適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者。 小量即可迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，應(yīng) 限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用 長期使用應(yīng)注意“纖維化”風(fēng)險(xiǎn) 麥角胺類藥物-用藥教育 藥物過度使用性頭

17、痛 繼發(fā)性頭痛 呈類偏頭痛樣或同時(shí)具有偏頭痛和緊張性頭痛性質(zhì)的混合性頭痛 頭痛發(fā)生與藥物相關(guān) 藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化 頭痛在藥物停止使用后2個(gè)月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式 對預(yù)防性治療措施無效 藥物過度使用性頭痛 藥物過度使用，單次或多 次 頻繁且規(guī)則，如每月或每 周有固定天數(shù) 每月規(guī)則服用麥角胺，曲 坦類、阿片類或上述藥物 聯(lián)合使用10天或止痛藥單 用或與麥角胺、曲坦類、 阿片類合用15天。連續(xù)3 個(gè)月以上。 藥物過度使用性頭痛高危人群特點(diǎn) 對所患的原發(fā)性頭痛缺乏認(rèn)識，將急癥對癥治療藥物當(dāng)成預(yù)防性用藥。 強(qiáng)烈期望緩解頭痛并維持功能。 患者對頭痛及其導(dǎo)致的功能障礙產(chǎn)生恐懼，影響日常

18、生活、工作和社交， 患者為提高生存質(zhì)量和工作效率常預(yù)防性用藥，無意間導(dǎo)致藥物過量。 停藥后產(chǎn)生戒斷性頭痛。 共患抑郁、焦慮等精神疾病使頭痛擴(kuò)大化。 不同藥物間的比較 不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有 差異 麥角類藥物僅作為二線選擇 麥角類作用持續(xù)時(shí)間長、頭痛復(fù)發(fā)率低適 于發(fā)作時(shí)間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者 不同藥物間的比較 舒馬曲坦利扎曲坦佐米曲坦非甾體抗炎藥 5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑 環(huán)氧合酶抑制劑， 抑制前列腺素合成 抑制神經(jīng)源性炎癥 抑制神經(jīng)源性炎癥 阻斷腦干中樞傳導(dǎo) 抑制神經(jīng)源性炎癥 阻斷腦干中樞傳導(dǎo) 抑制炎癥的形成 達(dá)峰時(shí)間2.

19、03.0小時(shí)達(dá)峰時(shí)間1.0-1.5小時(shí) 達(dá)峰時(shí)間3小時(shí)起效時(shí)間0.5-1小時(shí) 單胺氧化酶 單胺氧化酶代謝 CYP2D6 單胺氧化酶肝臟代謝 不能通過血腦屏障，無 法作用于中樞 可作用于中樞可作用于中樞外周作用為主 耐受性好 耐受性好，副作用短暫 且輕微，無胃腸道副作 用 耐受性好 50%胃腸道副作用 肝、腎功能損害 降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP) 受體 拮抗劑 通過將擴(kuò)張的腦膜動(dòng)脈恢復(fù)至正常 而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導(dǎo) 致血管收縮。 部分對曲坦類無效或者對曲坦類不 能耐受的患者可能有良好反應(yīng) 其他藥物 藥物 推薦 劑量 （mg） 日最大劑 量 （mg） 推薦強(qiáng) 度 注意事項(xiàng) 安乃近1000

20、3000B粒細(xì)胞缺乏癥風(fēng)險(xiǎn)，低血壓風(fēng)險(xiǎn) 安替比林10004000B肝功能及腎功能衰竭者慎用 托芬那酸200400B胃腸道不良反應(yīng) , 出血風(fēng)險(xiǎn) 并發(fā)癥的治療 惡心、嘔吐是常見并發(fā)癥，可由疾病本身或藥物引起 偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療 常用藥有甲氧氯普胺與多潘立酮 甲氧氯普胺可能產(chǎn)生錐體外系副不良反應(yīng)，必要時(shí)可使用 多潘立酮 為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即給藥。 選藥原則 嚴(yán)重程度 伴隨癥狀 既往用藥情況 個(gè)體情況 藥物選擇的方法 分層法：基于頭痛程度、功能受損程 度及之前對藥物的反應(yīng)選藥。 階梯療法：先給予非特異性藥物治療， 如治療失敗再給予特異性藥物治療。 分層

21、法不良反應(yīng)發(fā)生率高但嚴(yán)重程度 輕 藥物治療選藥方法 階梯式治療 每次發(fā)作： NSAIDs 必要時(shí)：曲坦類藥物分層治療 單次發(fā)作期間的階梯式治療 第1-3次發(fā)作： NSAIDs 第4-6次發(fā)作：曲坦類藥物/麥角胺類藥物 多次發(fā)作的階梯式治療 輕度發(fā)作： NSAIDs 重度發(fā)作：曲坦類藥物 依據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度 藥物治療給藥時(shí)機(jī) 藥物使用應(yīng)在頭痛的早期使用 延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。 有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時(shí)，應(yīng)選擇胃腸外給藥。 甲氧氯普胺、多潘立酮等即能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛 的治療 藥物治療有效標(biāo)準(zhǔn) 2 h內(nèi)疼痛停 止 2 h后疼痛緩解 為輕度或無痛 （或

22、 VAS 下降 50% 以上） 療效具有可重 復(fù)性， 3 次發(fā) 作中有 2 次以 上有效 在治療成功后 的 24 h 內(nèi)無頭 痛再發(fā)生或無 需再次服藥 偏頭痛的藥物治療 急性發(fā)作治療 快速、持續(xù)止痛、減少 頭痛再發(fā)、恢復(fù)患者的 功能 預(yù)防性治療 一般認(rèn)為每月有4次 以上的嚴(yán)重發(fā)作者， 即應(yīng)給予預(yù)防性治 療。每月有1、2次 發(fā)作者給予臨時(shí)止 痛治療，更為安全 合理 預(yù)防性治療目的 降低發(fā)作 頻率 減輕發(fā)作 程度 減少失能 增加急性 發(fā)作期治 療的療效 預(yù)防性治療有效性指標(biāo) 偏頭痛發(fā)作頻率 頭痛持續(xù)時(shí)間 頭痛程度 頭痛的功能損害程度 急性期對治療的反應(yīng) 預(yù)防性藥物治療指征 每月發(fā)作頻率 2 次以上

23、 連續(xù) 2 個(gè)月，每月使用急性期治療 6-8次以上 偏頭痛發(fā)作持續(xù) 72 h 以上 時(shí)間上 對生活、工作和學(xué)業(yè)產(chǎn)生嚴(yán)重影響（自我判斷） 急性期藥物治療無效或患者無法耐受 存在頻繁、長時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛 性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等 程度上 預(yù)防性治療常用藥物 品種代表藥物 NSAIDs 阿司匹林 萘普生 維生素 大劑量核黃素（400mg/d) 輔酶Q10 口服鎂鹽 鈣離子拮抗劑氟桂利嗪 抗癲癇藥物 丙戊酸 托吡酯 受體阻斷劑 美托洛爾 普萘洛爾 抗抑郁藥 阿米替林 其他藥物 賴諾普利 坎地沙坦 NSAIDs 藥品日劑量（mg）推薦級別注意事項(xiàng) 萘普生50

24、0-1000B 活動(dòng)性潰瘍，血小板減少，哮喘，出血體質(zhì)，血友病，孕 婦及哺乳期婦女禁用 阿司匹林300B胃腸道反應(yīng)、監(jiān)測肝功能 一般不推薦患者長期使用 適合于有其他慢性疼痛疾病的患者使用 鈣離子拮抗劑 藥品 日劑量 （mg） 推薦級 別 不良反應(yīng)禁忌癥 鈣離子拮抗劑 氟桂利嗪5-10A 常見：嗜睡、體重增加 少見：抑郁、錐體外系癥狀 抑郁、錐體外系癥狀 尼莫地平10-30 眩暈、椎體外系反應(yīng)、低血壓反 應(yīng) 利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉、 卡馬西平、嚴(yán)重肝功能不全肝 硬化患者 氟桂利嗪服用方法 起始劑量： 80是1320-302-4無抑制+少量代謝 加巴噴丁 60否0-72-3無無無 抗癲癇藥注意

25、事項(xiàng) 藥品妊娠不良反應(yīng)劑量相關(guān)ADR長期應(yīng)用ADR特異質(zhì)ADR其他注意 丙戊酸D 肝損害 血氨升高 纖維蛋白原 多囊軟巢 食欲增加 震顫，畏食，惡 心，嘔吐，困倦 體重增加，脫 發(fā)，多囊卵巢 肝毒性（2歲 兒童），血小 板減少 禁合用碳青霉 烯，緩釋片不 可鼻飼，血藥 濃度50- 100mg/L 托比酯C 腎結(jié)石 汗腺障礙 發(fā)熱，認(rèn)知損壞 找詞困難 體重降低 畏食 注意力障礙 語言障礙 感覺異常 無汗 腎結(jié)石，體重 下降 急性閉角型青 光眼 對認(rèn)知損壞明 顯，不建議用 于兒童 加巴噴丁C 胰腺炎 肝損害 多形性紅斑 SJS 嗜睡，頭暈，疲 勞，復(fù)視，健忘 療效不及丙戊 酸與托吡酯 抗癲癇藥 丙

26、戊酸 肝損害、血氨升高、纖維蛋白原降低、多囊軟巢、 食欲增加 托比酯 腎結(jié)石、汗腺障礙、發(fā)熱，認(rèn)知損傷（找詞困難）、 體重降低 加巴噴丁 嗜睡，頭暈，疲勞，復(fù)視，健忘，胰腺炎，肝損害 關(guān)注藥物相互作用 受體阻斷劑 藥品 日劑量 （mg） 推薦 級別 不良反應(yīng)禁忌癥 受體阻滯劑 美托洛爾50-200A 常見：心動(dòng)過緩，低血壓，嗜 睡，無力，運(yùn)動(dòng)耐量降低。 少見：失眠，噩夢，陽痿，抑 郁，低血糖 哮喘，心衰，房室傳 導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩， 慎用于使用胰島素或 降糖藥者 普萘洛爾40-240A 比索洛爾5-10B 受體阻斷劑 機(jī)制機(jī)制 受體阻滯產(chǎn)生擴(kuò)血管作用 用法用法 普萘洛爾與食物共進(jìn)，可延緩肝內(nèi)代謝

27、，提高生物利用度。需從小劑量開始，逐漸增加劑量以免發(fā) 生意外，停藥需減量3-2周 特殊人群特殊人群 妊娠：C，運(yùn)動(dòng)員慎用 代謝排泄代謝排泄 大部分CYP2D6代謝，經(jīng)胃腸道排泄 相互作用相互作用 抗抑郁藥，與維拉帕米、地爾硫聯(lián)用可導(dǎo)致低血壓和房室傳導(dǎo)阻滯 注意事項(xiàng) 警惕低血糖，服藥后勿從事駕駛等工作，甲亢、冠心病患者不可突然停藥 受體阻斷劑-注意事項(xiàng) 宜先由低劑量開始，緩慢增至有效劑量為止。 預(yù)防藥物常需使用 3-4周才能確定療效， 若確定無效，才考慮停藥，且應(yīng)緩慢減量以防反彈性心悸及頭痛。然而 有時(shí)劑量過低亦可能為治療失敗之原因。 對于患者本身的共病癥，如哮喘、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭、傳導(dǎo)

28、阻 滯、嚴(yán)重糖尿病，或末梢血管疾病如雷諾氏疾病等，并不建議此類藥物。 常見藥物不良反應(yīng)為疲憊感、心搏緩慢、低血壓、運(yùn)動(dòng)不能、憂郁、睡 眠障礙、幻覺以及性功能障礙等 。 受體阻斷劑 常見：心動(dòng)過緩，低血壓，嗜睡，無力，運(yùn)動(dòng)耐量降低。 少見：失眠，噩夢，陽痿，抑郁，低血糖、慎用于使用胰島 素或降糖藥者 不良反應(yīng) 曲坦類、抗抑郁藥 相互作用 哮喘，心衰，房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩 禁忌 抗抑郁藥 藥品 日劑量 （mg） 推薦 級別 不良反應(yīng)禁忌癥 抗抑郁藥 阿米替林 25-75B 心臟毒性，血壓 升高，嗜睡，惡 心，體重增加， 食欲下降 青光眼，前列腺增生。注意 事項(xiàng)：突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷 癥狀， 如頭暈

29、、焦慮、流感 樣癥狀以及感覺異常， 會(huì)在 停藥4872h 內(nèi)出現(xiàn)， 持續(xù) 1 周。 文拉法辛 75-150B 惡心、嘔吐、便 秘、多汗、心率 血壓升高、ED、 激越 阿米替林 每天10-75mg，睡前使用，逐漸調(diào)整劑量 用法 與普萘洛爾相當(dāng)。 療效對比 適合偏頭痛合并緊張型頭痛患者 應(yīng)用建議 H受體作用(食欲增加、體重增加、疲倦)、抗乙酰膽堿作用(口干、便秘、頭昏、視覺模糊、尿液滯留)、 及抗腎上腺素受體作用(姿態(tài)性低血壓、反彈性心搏過速)等 常見不良反應(yīng) 曲坦類（5-HT綜合征）、受體阻滯劑 相互作用 抗抑郁藥止疼機(jī)理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理 著疼痛 信息并通過下 行痛覺通路控制疼 痛反應(yīng) 5-H

30、T和NE是下行抑 制通路 的主要調(diào)控神 經(jīng)遞質(zhì)，是人體內(nèi) 源性止痛系統(tǒng)的一 部分 心臟毒性 H受體作用(食欲增加、體重增加、疲倦) 抗乙酰膽堿作用(口干、便秘、頭昏、視覺模糊、尿液滯留) 抗腎上腺素受體作用(姿態(tài)性低血壓、反彈性心搏過速) 阿米替林 止疼效果與劑量的關(guān)系，劑量與血壓升高的關(guān)系 文拉法辛 起始應(yīng)逐漸增加劑量、停藥需逐漸減停 藥效學(xué)：5-HT綜合征 藥動(dòng)學(xué)：肝酶CYP2D6 藥物相互作用 抗抑郁藥 維生素及鎂劑 藥品 日劑量 （mg） 推薦級 別 不良反應(yīng)禁忌癥 維生素與鎂劑 輔酶Q10300B胃部不適、食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮疹 核黃素400B過敏反應(yīng) 鎂鹽24mmolB

31、潮紅，出汗，口干，用量過大可導(dǎo)致鎂蓄積出現(xiàn) 感覺反應(yīng)遲鈍，腱反射消失，呼吸抑制，心率失 常，心臟驟停 重度腎功能不 全，心肌損害， 心臟傳導(dǎo)阻滯 維生素類與鎂鹽 大劑量制劑為保健品 大劑量使用輔酶Q10與維生素B2可有胃腸 道不適，心悸等 鎂鹽可導(dǎo)致腹瀉 輔酶Q10 線粒體三羧酸 循環(huán)的輔酶， 提高細(xì)胞能量 供應(yīng) 同時(shí)具有抗氧 化、抗疲勞作 用、清除自由 基 可有胃部不適、 食欲減退、惡 心、腹瀉、 心悸，偶見 皮疹 吸收類似脂溶 性維生素，因 此飯后服用吸 收會(huì)較好 維生素B2 功能 維持眼睛視力，防止白內(nèi)瘴，維持口腔及消化道粘膜的健康。促進(jìn)碳水化合物、脂 肪與蛋白質(zhì)之新陳代謝，并有助于形成

32、抗體及紅血球，維持細(xì)胞呼吸。 大劑量維生素B2促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)氧化-還原反應(yīng) ,維持線粒體的正常功能 生理需要量 成年每天2-4mg 食物有利于維生素B2 的吸收,故宜在就餐時(shí)或餐后服用 存在于綠葉蔬菜中，乙醇可影響維生素B 2 的腸道吸收 天然的維生素B2極不穩(wěn)定,在受陽光照射、加熱時(shí)易被破壞, 遇堿也易分解。 不良反應(yīng) 腹瀉，多尿 鎂劑 常用為復(fù)方制劑，包含維生素B2， 輔酶Q10，鎂劑。 國內(nèi)目前尚無此類藥物，療效存 在爭議，不推薦無選擇性使用。 降壓藥 藥品 日劑量 （mg） 推薦 級別 不良反應(yīng)禁忌癥 降壓藥 坎地沙坦16B 血管性水腫、暈厥和意識 喪失，急性腎衰、高鉀血 癥、肝功能損傷、

33、黃疸， 粒細(xì)胞減少，橫紋肌溶解 嚴(yán)重肝腎功能不全或膽汁淤 積患者，孕婦或準(zhǔn)備妊娠的 婦女 賴諾普利20B 咳嗽、頭昏、頭疼、心悸、 乏力 高鉀血癥、腎動(dòng)脈狹窄、妊 娠中期或末期3個(gè)月 其他藥物 肉毒素： 用于慢性偏頭痛預(yù)防有效，需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用 植物傳統(tǒng)藥物： 包括：小白菊 、蜂斗菜制劑(75mgbid) 其中蜂斗菜制劑證據(jù)最充分，但須注意此類植物不可 直接食用。僅推薦使用商品化制劑（清除潛在致癌物 和肝毒性之物質(zhì)） 偏頭痛的患者教育 偏頭疼是什么 了解偏頭痛發(fā)作過程 偏頭疼的治療選擇 偏頭疼的誘發(fā)因素 關(guān)于疾病的教育 選擇合理治療藥物 服藥注意事項(xiàng) 出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理 關(guān)于治療藥物的教育 特殊人群的用藥教育 偏頭痛疾病的教育 偏頭痛是目前 無法根治 偏頭痛可以有 效的控制 需確立科學(xué)和 理性的防治觀 念與目標(biāo) 應(yīng)保持健康的 生