產(chǎn)后出血規(guī)培

1、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血規(guī)培定義 胎兒娩出后陰道出血量大于等于500ml定 義產(chǎn)后出血存在多種定義，至今沒有一種滿意的定義。婦產(chǎn)科學(xué)（中國）定義的變遷WHO定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量500ml者稱產(chǎn)后出血;（2013）ACOGCNGOF/SRARQueensland Clinical Guideline定 義中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 定 義嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量 1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩

2、或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度150 ml/min;3 h 內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h 內(nèi)出血量超過全身總血容量。胎兒娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。 在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時或病情判斷不準(zhǔn)確經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶

3、救成功率產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。子宮收縮乏力子宮收縮乏力（tonetone）70%70%胎盤因素胎盤因素（tissuetissue）10%10%軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷（traumatrauma）20%20%凝血功能障礙凝血功能障礙（thrombinthrombin）1%1%產(chǎn)后出血病病因因子宮收縮乏力子宮收縮乏力最常見最常見(70% )(70% )全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多

4、；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾?。蝗砺约膊。划a(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；1.1. 子宮因素子宮因素: :子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ泳薮筇骸⒀蛩^多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷

5、）肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）胎盤因素胎盤因素 （10%10%）1.1.胎盤滯留胎盤滯留2.2.胎盤胎膜粘連胎盤胎膜粘連3.3.胎盤植入胎盤植入 4.4.胎盤部分殘留胎盤部分殘留軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷(20%)(20%)1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)助產(chǎn)2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時會陰保護(hù)不當(dāng)或沒因、以及接產(chǎn)時會陰保護(hù)不當(dāng)或沒有接產(chǎn)分娩，血腫有接產(chǎn)分娩，血腫凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病

6、.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.所有的妊娠都存在不可預(yù)料的危險性15%的活產(chǎn)會出現(xiàn)主要產(chǎn)科并發(fā)癥40%懷孕婦女會出現(xiàn)并發(fā)癥15%會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥把每一個孕產(chǎn)婦都當(dāng)高危孕產(chǎn)婦管理臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀失血性休克等癥狀診診 斷斷（失血量的估計）（失血量的估計）診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。診診 斷斷（失血量的估計）（失血量的估計）失血量的絕對值會對不同體重

7、者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法： 非孕期體重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕體重（Kg） 10% 失血量的測定和估計1、稱重法：失血量（稱重法：失血量（ml）分娩后敷分娩后敷料料(g)分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計量準(zhǔn)確計量失血量的測定和估計 2、容積法、容積法 接血，實量接血，實量 用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。量其總出血量。

8、該法簡單，與稱重法相配合可得出比較該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。準(zhǔn)確的失血量。失血量的測定和估計 3、面積法：、面積法： 血濕面積按血濕面積按10cm10cm10ml 簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計量欠準(zhǔn)確。簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計量欠準(zhǔn)確。失血量的測定和估計 4、根據(jù)失血性休克程度估計出血量、根據(jù)失血性休克程度估計出血量監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量失血量占血容量比例（比例（%）脈搏脈搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收縮壓收縮壓10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040顯著下降失血量的測定和估計監(jiān)測生命體征

9、，尿量和精神狀態(tài)：監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容失血量占血容量比例（量比例（%）脈壓差脈壓差毛細(xì)血管再充毛細(xì)血管再充盈速度盈速度尿量尿量（ml）中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀30正常20-30偏低延遲20-30不安31-40低延遲40低缺少0嗜睡或昏迷失血量的測定和估計休克指數(shù)休克指數(shù)休克指數(shù)估計失血量估計失血量（ml）估計失血量占血容量估計失血量占血容量的比例（的比例（%）0.9500150ml/min3小時內(nèi)出血量超過血容量的50%24小時內(nèi)出血量超過全身血容量產(chǎn)后出血原因的診斷產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷

10、原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊血塊胎盤因素胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力有宮縮乏力看胎盤看胎盤產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)與裂傷程度有關(guān)注意有無血腫注意有無血腫凝血功能障礙凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚

11、黏膜出血，伴不同程度休克輔助檢查輔助檢查1.1.血常規(guī)：血常規(guī)：HGBHGB，HCTHCT，甚至，甚至RBC RBC 2.2.DICDIC指標(biāo)：指標(biāo)：PTPT延長，延長，APTTAPTT延長，纖維延長，纖維蛋白原下降，蛋白原下降，D D二聚體二聚體3.3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況留和子宮旁有無血腫等情況并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.貧血貧血2.2.感染感染3.3.多臟器損傷多臟器損傷4.DIC4.DIC5.5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehan Sheehan syndrome)syndrome)休克時間過長

12、引起垂體缺血壞休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。處理原則針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血產(chǎn)后出血規(guī)培處 理 流 程搶救方案1、預(yù)警期一級急救方案2、處理期二級急救方案3、危重期三級急救方案產(chǎn)后出血規(guī)培產(chǎn)后出血規(guī)培產(chǎn)后出血規(guī)培子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1) (1) 按摩子宮按摩子宮 (2) (2) 應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用宮縮劑 (3) (3) 止血藥物止血藥物 (4) (4) 手術(shù)治療手術(shù)治療: :宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)

13、導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAETAE），子），子宮切除術(shù)宮切除術(shù)雙手壓迫按摩子宮法雙手壓迫和按摩子宮雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑縮宮素縮宮素卡貝縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿其他：卡前列甲酯以及麥角新堿宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報2006 藥物藥物 劑量劑量用法用法注意事項注意事項縮宮素縮宮素(Oxytocin) 靜脈：靜脈：1040U/L生理鹽生理鹽水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持續(xù)性持續(xù)性 避免未稀釋者快速靜避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

14、脈給藥，可致低血壓 麥角新堿麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每每24h 高血壓者禁用高血壓者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動有腹瀉、發(fā)熱、心動過速過速 地諾前列酮地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸栓劑：陰道或直腸20 mg針劑：針劑：0.51mg宮體注射或點滴宮體注射或點滴每每2h 低血壓禁用；常見發(fā)低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍用時解凍 米索米索(Cytotec,PGE1)

15、 直腸：直腸：8001000ug 產(chǎn)后出血規(guī)培止血藥物 推薦使用氨甲環(huán)酸，推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋其具有抗纖維蛋白溶解的作用白溶解的作用 1次次 1.00g靜滴或靜注，靜滴或靜注， 1日用量為日用量為0.75-2.00g。宮腔填紗宮腔水囊填塞宮腔水囊填塞髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)1：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎產(chǎn)后出血規(guī)培動脈栓塞動脈栓塞子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)子宮次全切子宮次全切子宮全切子宮全切胎盤因素胎盤因素 等待胎盤自然剝離等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子

16、宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認(rèn)胎盤剝離不全確認(rèn)胎盤剝離不全, ,粘連粘連 人工徒手剝離胎盤。人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤產(chǎn)后出血規(guī)培異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置Normal Implantation:注意附著面注意附著面Accreta:胎盤粘連胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透：胎盤穿透肌層和漿膜肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù)考慮行子宮切術(shù); ;若出血不多若出血不多, ,需保留子宮者需保留子宮者, ,可保守治可保守治療療, ,目前用甲氨蝶呤治療目前用甲氨蝶呤治療, ,介入治療效介入治療效果甚佳果甚佳. .

17、胎盤植入的處理產(chǎn)后出血規(guī)培軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血 宮宮頸頸裂裂傷傷縫縫合合外陰血腫外陰血腫產(chǎn)后出血規(guī)培會陰血腫產(chǎn)后出血規(guī)培陰道壁血腫產(chǎn)后出血規(guī)培后腹膜血腫凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，

18、若血小板計數(shù)低于（低于（50-7550-75）10109 9/L/L或血小板降低出現(xiàn)不可或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用控制的滲血時使用, ,治療目標(biāo)是維持血小板計治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在數(shù)在505010109 9/L/L以上。以上。2.2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h6-8h內(nèi)分離內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;10-15ml/Kg;產(chǎn)后出血規(guī)培凝血功能障礙的處理3.3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為

19、糾正纖維冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg0.1-0.15U/Kg4.4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g1g可提升可提升血液中纖維蛋白原血液中纖維蛋白原0.25g/L0.25g/L，1 1次可輸入次可輸入纖維蛋白原纖維蛋白原2-6g2-6g產(chǎn)后出血規(guī)培凝血功能障礙的處理補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)：補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均均1.51.5倍

20、平均值，并維持纖維蛋白原水平倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在在1g/L1g/L以上。以上。出血性休克處理出血性休克處理1.正確估計出血量，判斷休克程度正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)后出血規(guī)培出血性休克處理出血性休克處理休克糾正的指標(biāo)：1 1、收縮壓、收縮壓 100mmHgmmHg2 2、脈搏、脈搏 30mmHgmmHg4 4、尿量、尿量 30ml/hml/h產(chǎn)后出血規(guī)培產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。的凝血因子。產(chǎn)后出血規(guī)培產(chǎn)后出血的輸血治療1 1、懸浮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞 HGB100g/L HGB100g/L不考慮輸注紅細(xì)胞不考慮輸注紅細(xì)胞 HGB60g/L HGB60g/L輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 HGB70g/L HGB80g/LHGB80g/L產(chǎn)后出血規(guī)培產(chǎn)后出血的輸血治療2 2、凝血因子、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出在藥物和手術(shù)治療都無法有效