腦梗塞-病歷模板

1、姓名 ： 連春 娥職業(yè)：農(nóng)民年齡：64歲住 址：常張鄉(xiāng)連西溝性別：女入院日期：2014 年 5 月23 日民族：漢族記錄日期：2014 年 5 月23 日籍貫：常張鄉(xiāng)連西溝病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度： 可靠主訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2 周。現(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、 頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進(jìn)性加重，當(dāng)時(shí)在附近診所給 予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢 體麻木、酸軟、無(wú)力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、 曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦 CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮） 后癥狀緩解。予入院 2 周前因受累后上述癥

2、狀進(jìn)一步加重，其本 人為了進(jìn)一步診治遂來(lái)我院住院治療，門(mén)診以腦梗塞后遺癥收住 入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜 間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史：高血壓病史 10 余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史， 無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于本地，無(wú)疫區(qū)居住史；無(wú)吸煙及飲酒愛(ài)好。 婚姻史： 19 歲結(jié)婚，育有 2 子 2 女，家人體健。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫： 脈搏： 76 次/ 分呼吸： 18 次/ 分 血壓：140/90mmHg一般狀況 ： 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，自由體位，查 體合作。皮膚粘膜： 溫度正常，未見(jiàn)黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。 淋巴結(jié) ： 全身淺淋巴

3、結(jié)無(wú)腫大。頭 部 ：頭型正常，頭發(fā)花白，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。 眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀 視力正常。耳：無(wú)流膿及乳突壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：鼻道通暢，中隔無(wú)偏曲，無(wú)流涕，上頜竇與額竇無(wú)壓痛。 口：唇紅，無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，扁桃體 正常無(wú)紅腫，聲音無(wú)嘶啞。頸部 ：無(wú)抵抗， 兩側(cè)對(duì)稱， 無(wú)頸靜脈怒張， 并可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)， 氣管居中，甲狀腺不再腫大。胸部： 胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。肺臟：視：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)言震顫無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩 擦感。叩：呈清音，肺下界位于

4、右側(cè)鎖骨中線上第 5 肋間，肩胛線第9 肋間，左側(cè)肩胛線第 10 肋間，雙肺下界移動(dòng)度約 4cm。 聽(tīng)：呼吸音清，無(wú)病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)。搏 動(dòng)范圍直徑約觸：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上叩：心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（ cm）肋間左側(cè)（cm）3437鎖骨中線與前正中線之間距離為 9 厘米 聽(tīng)：心率 76 次/ 分，心律整齊，無(wú)心包摩擦音 . 橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率 76 次 / 分。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音腹部 視：腹對(duì)稱，可見(jiàn)胃型，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢

5、痕。 觸：無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無(wú)移動(dòng)性濁音， 聽(tīng)：腸鳴音正常，聞及振水音。 肛門(mén)與直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未 發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。外生殖器：未查 . 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無(wú)畸形，無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限， 肌張力無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（），Oppenheim 征（）， Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、 血糖、血脂初步診斷： 1、腦梗死后遺癥2 、高血壓一級(jí)（極 高危險(xiǎn)組）醫(yī)師簽名：首次病程記錄2014 年 5 月 23 日

6、患者連春娥、 女、64 歲、系常張鄉(xiāng)連西溝村農(nóng)民， 主因頭痛、 頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力 2 周入院?；颊咦允鼍売诎肽?前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，呈 漸進(jìn)性加重，當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳） 后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、不能參加重體力 勞動(dòng)、 曾到縣醫(yī)院住院治療 （行腦 CT檢查明確診斷為腦梗塞、 腦 萎縮）后癥狀緩解。 予入院 2 周前因受累后上述癥狀進(jìn)一步加重， 其本人為了進(jìn)一步診治遂來(lái)我院住院治療，門(mén)診以腦梗塞收住入 院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間 睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。入院查：體溫：脈搏： 76

7、 次/ 分呼吸：18 次/分 血壓： 140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志 清，自由體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚 彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，發(fā)黑分布 均，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃 染；耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，雙乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè) 正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛，口 唇紅潤(rùn)，扁桃體無(wú)紅腫，咽峽無(wú)充血。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 頸靜脈無(wú)充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及腫大淋 巴結(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房正 常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，肋間隙無(wú)增寬及變窄；雙側(cè)語(yǔ)

8、顫對(duì) 稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及 干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常， 觸診無(wú)抬舉感及震顫， 無(wú)心包摩擦感， 叩診心臟相對(duì)濁音界正常， 心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門(mén)及生殖器未查。 脊柱呈生理彎曲， 活動(dòng)正常， 各棘突無(wú)壓痛， 右側(cè)肢體肌力四級(jí)， 左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。 腹壁反射正常， 肱二頭肌反射正常， 跟膝腱反射正常， 巴彬氏征、 查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步診斷： 腦梗死后遺癥鑒別診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作診斷依據(jù)：1.女性， 64 歲，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周。2.查體

9、：右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú) 紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射 正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均 未引出。3.輔助檢查：長(zhǎng)子縣人民醫(yī)院 CT 提示：（多發(fā)性腦梗塞） 治療原則：暫給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞， 活血化瘀降血壓。查房記錄2014 年 5 月 23 日今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行 走無(wú)力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間 睡眠尚可， 查：BP:140/90mmHg，一般情況尚可， 心肺無(wú)陽(yáng)性體征， 腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān) 節(jié)無(wú)紅腫，雙

10、下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，降 壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞2014 年 5 月 26 日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行 走無(wú)力略緩解，頭痛，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征， 腹部無(wú)陽(yáng)性體征， 右側(cè)肢體肌力四級(jí)， 左側(cè)肢體肌力正常， 各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫， 雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。 繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管， 降壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：2014 年 5 月 29 日今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較明顯減輕， 行走無(wú)力緩解，無(wú)頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間 睡眠尚可， 查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可， 心肺無(wú)陽(yáng)性體征， 腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān) 節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，降 壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。2014 年 5 月 31 日今日查房： 患者神志清