醫(yī)院評審對病歷的要求

1、醫(yī)院評審對病歷的要求2.6.1 醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）【c】1.有保障患者合法權(quán)益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綽】符合“c”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綼】符合“b”，

2、并持續(xù)改進有成效。3.7.1 評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。-護理部【c】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識

3、、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綽】符合“c”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%。【a】符合“b”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率95%。4.5.3 由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綾】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景

4、。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！綽】符合“c”，并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【a】符合“b”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率95%。4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綾】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓

5、練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！綽】符合“c”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施?！綼】符合“b”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。【c】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！綼】符合“b”

6、，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【c】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綽】符合“c”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。【a】符合“b”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。4.6.2 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)

7、治療計劃或方案。（）【c】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綾】1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

8、（2）手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關教育與培訓?！綽】符合“

9、c”，并1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綾】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規(guī)定?！綽】符合“c”，并

10、職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綾】1.對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關人員知曉上述制度及流程?！綽】符合“c”，并1.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。【a】符合“b”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4.6.7 做好

11、患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃?！綾】1.有術(shù)后患者管理相關制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.相關人員知曉上述制度與流程。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4

12、.7.2 實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！綾】1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施?！綼】符合“b”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進

13、行麻醉風險評估，制定麻醉計劃?！綾】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。2.與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及“麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！綽】符合“c”，并1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。【a】符合“b”，并對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。4.7.3 患者

14、麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意?！綾】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！綽】符合“c”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！綼】符合“b”，并1 患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。4.7.4 實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻

15、醉單上得到充分體現(xiàn)?！綾】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綽】符合“c”，并1.科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施?！綼】符合“b”，并1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！綾】1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。 （2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率1

16、00%。3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位?！綽】符合“c”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改?！綼】符合“b”，并有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。4.7.4.3有麻醉效果評定?！綾】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。【b】符合“c”，并科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施?！綼】符合“b”，并麻醉效果優(yōu)良率高。4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄?！綾】1.全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。【b】符合“c”，并1.科室定期自

17、查、分析、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施?！綼】符合“b”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率95%。4.11.2 康復治療人員應具備相應的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。4.11.2.3對康復治療訓練過程有記載。【c】1.有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2.有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?！綽】符合“c”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.

18、職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！綼】符合“b”，并1.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復治療訓練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。4.11.3 鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。4.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療?！綾】1.康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。2.有預期目標對康復患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4.患者及家屬

19、、授權(quán)委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施?！綽】符合“c”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！綼】符合“b”，并康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。4.11.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價?！綾】1.有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2.有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3.有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。4.有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施?！綽】符合“c

20、”，并科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾進行評價、分析、有整改?！綼】符合“b”，并康復治療有效率90%、年技術(shù)差錯率1%、病歷和診療記錄書寫合格率90%、住院患者康復功能評定率98%、設備完好率90%、平均住院日30天。4.14.3 執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。【c】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。2.護士對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息

21、在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綽】符合“c”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！綼】符合“b”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4.14.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綾】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件

22、，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中?！綽】符合“c”，并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【a】符合“b”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【c】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血

23、液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓

24、名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【a】符合“b”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法?！綾】1.有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確

25、同意輸血次數(shù)。（3）輸血治療知情同意書入病歷保存。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程?！綽】符合“c”，并醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【a】符合“b”，并輸血治療知情同意書簽署率100%4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綾】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關規(guī)定?！綽】符合“c”，并醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！綼】符合“b”，并該規(guī)定執(zhí)行率

26、100%。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）【c】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2

27、）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應

28、根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄?！綼】符合“b”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?！綾】1.有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。【b】符合“c

29、”，并院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施。【a】符合“b”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。4.23.2 按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術(shù)、操作名稱。【c】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！綽】符合“c”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄