臨床科學(xué)研究與臨床流行病學(xué)

1、臨床科學(xué)研究與臨床科學(xué)研究與 臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué) 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展概述醫(yī)學(xué)科技發(fā)展概述 第一章第一章 緒論緒論 臨床科學(xué)研究臨床科學(xué)研究是指以患者為主要研究對象，是指以患者為主要研究對象， 以疾病的診斷、治療、預(yù)后、病因、醫(yī)療服以疾病的診斷、治療、預(yù)后、病因、醫(yī)療服 務(wù)、衛(wèi)生政策等為主要研究內(nèi)容，以醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生政策等為主要研究內(nèi)容，以醫(yī)療服 務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同 參與組織實施的科學(xué)研究活動。參與組織實施的科學(xué)研究活動。 第一節(jié)第一節(jié) 臨床流行病學(xué)概述臨床流行病學(xué)概述 流行病學(xué)的方法學(xué)已被國際公認(rèn)為最佳的方流行病學(xué)的方法學(xué)已被國際公認(rèn)為

2、最佳的方 法學(xué)；法學(xué)； 其研究質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)也被國際頂級醫(yī)學(xué)雜其研究質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)也被國際頂級醫(yī)學(xué)雜 志所公認(rèn)；志所公認(rèn)； 這個學(xué)科在半個多展中，對全球臨床醫(yī)學(xué)研這個學(xué)科在半個多展中，對全球臨床醫(yī)學(xué)研 究作出了杰出貢獻(xiàn)。究作出了杰出貢獻(xiàn)。 臨床流行病學(xué)的必要性臨床流行病學(xué)的必要性 臨床醫(yī)學(xué)科研采用臨床流行病學(xué)的必要性臨床醫(yī)學(xué)科研采用臨床流行病學(xué)的必要性 1.臨床科研與服務(wù)對象的復(fù)雜性臨床科研與服務(wù)對象的復(fù)雜性 (the complexity of clinical research) a:研究的對象研究的對象(study subjects) 各種類型的病人及其群體各種類型的病人及其群體(pat

3、ients and the community) b :臨床特點的復(fù)雜性臨床特點的復(fù)雜性(complexity of clinical characters) c: 影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素的復(fù)雜性影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素的復(fù)雜性 （the factors of influencing progress and outcome of disease） d:社會、經(jīng)濟(jì)與心理因素影響復(fù)雜性能社會、經(jīng)濟(jì)與心理因素影響復(fù)雜性能 (social, economic and psychologic factors) e:祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、理法方藥的復(fù)雜祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、理法方藥的復(fù)雜 性與個體性性與個體性 傳統(tǒng)的不完

4、善的臨床研究及傳統(tǒng)的經(jīng)傳統(tǒng)的不完善的臨床研究及傳統(tǒng)的經(jīng) 驗總結(jié)制約了臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)化驗總結(jié)制約了臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)化 2.臨床醫(yī)學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)臨床醫(yī)學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn) (the big challenge confronted by clinical practice) 信息科學(xué)信息科學(xué) 生物科學(xué)生物科學(xué) 經(jīng)濟(jì)全球化經(jīng)濟(jì)全球化 a.為了保障人民健康、防治疾病要加強(qiáng)衛(wèi)生研究為了保障人民健康、防治疾病要加強(qiáng)衛(wèi)生研究 b.要提高研究質(zhì)量一定要加強(qiáng)衛(wèi)生研究能力要提高研究質(zhì)量一定要加強(qiáng)衛(wèi)生研究能力(ce) c.最佳的研究成果要轉(zhuǎn)化防治疾病的實踐最佳的研究成果要轉(zhuǎn)化防治疾病的實踐(ebm) d.采用新的防治措

5、施必須嚴(yán)格評價采用新的防治措施必須嚴(yán)格評價(ce/ebm) 臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 巨大挑戰(zhàn)巨大挑戰(zhàn) 中醫(yī)藥現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn) 代化滯后代化滯后 新的診療措施新的診療措施 (new diagnostic and therapeutic maneuvers) 臨床實踐臨床實踐(clinical practice) 正效正效負(fù)效負(fù)效 (goodharm) +/- 負(fù)效負(fù)效正效正效 (harm good) 嚴(yán)格評價嚴(yán)格評價(critical appraisal) 科學(xué)的證據(jù)科學(xué)的證據(jù)(scientific evidence) 診治疾病診治疾病 準(zhǔn)確的診斷準(zhǔn)確的診斷 (correct diagnosis) 真實性真

6、實性 (validity) 儀器設(shè)備儀器設(shè)備 (equipment) 資料可靠資料可靠 (reliable data) 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法 (biostatistical method) 醫(yī)德醫(yī)德(ethics) 混亂混亂(noise) 可比性可比性 (comparability) 選擇性偏倚選擇性偏倚 (selection bias) 測量性偏倚測量性偏倚 (measurement bias) 機(jī)遇機(jī)遇(chance) 混雜混雜(confounders) 依從性依從性(compliance) 可比性可比性 (comparability) 選擇性偏倚選擇性偏倚 (selection bias

7、) 測量性偏倚測量性偏倚 (measurement bias) 機(jī)遇機(jī)遇(chance) 混雜混雜(confounders) 可比性可比性 (comparability) 選擇性偏倚選擇性偏倚 (selection bias) 測量性偏倚測量性偏倚 (measurement bias) 機(jī)遇機(jī)遇(chance) 混雜混雜(confounders) 影響臨床研究真實性的有關(guān)因素影響臨床研究真實性的有關(guān)因素 為了使臨床醫(yī)學(xué)研究從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為了使臨床醫(yī)學(xué)研究從經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)，二十世紀(jì)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)，二十世紀(jì) 70年代創(chuàng)建了年代創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)。 臨床流行病學(xué)臨床流行

8、病學(xué)通過在臨床醫(yī)通過在臨床醫(yī) 療實踐中的指導(dǎo)與應(yīng)用，發(fā)展了療實踐中的指導(dǎo)與應(yīng)用，發(fā)展了 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)。 一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史一、臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡史 （一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 （一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建（一）學(xué)科的提出與創(chuàng)建 1938年美國耶魯大學(xué)年美國耶魯大學(xué)john r.paul教授首次教授首次 提出臨床流行病學(xué)概念提出臨床流行病學(xué)概念 。 (一一)學(xué)科的提出與創(chuàng)建學(xué)科的提出與創(chuàng)建 20世紀(jì)70年代后期和80年代初期

9、，feinstein ar、sackett dl和fletcher rh等辛勤工作,在 臨床研究和醫(yī)療實踐中，創(chuàng)造性地將流行病 學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，有機(jī)地與臨 床醫(yī)學(xué)相結(jié)合。 (一一)學(xué)科的提出與創(chuàng)建學(xué)科的提出與創(chuàng)建 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也 被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與 發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行 病學(xué)。病學(xué)。 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學(xué)部前主任 ke

10、rr white和scott halstead等的發(fā)起和支持 下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò) （international clinical epidemiology network,inclen） （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 第一期項目在美國、加拿大和澳大利亞建立5 個國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 在23個國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1 位統(tǒng)計學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī) 師、1位醫(yī)學(xué)社會學(xué)家及1位高級輔助人員組 成的臨床流行病學(xué)工作組（clinical

11、 epidemiology unit,ceu）。 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 inclen每年召開一次學(xué)術(shù)年會，建立了通信 刊物（inclen newsletter）,并將“慢性病 雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。 inclen提出的宗旨宗旨 在最可靠的臨床依據(jù)和做有效使用衛(wèi)生資源在最可靠的臨床依據(jù)和做有效使用衛(wèi)生資源 的基礎(chǔ)上，的基礎(chǔ)上， 促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實踐，從而改善人促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實踐，從而改善人 民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨 床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學(xué)家須共同奮斗，以床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學(xué)家須共同

12、奮斗，以 建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能 力和水平，這些是致力于改善生命健康的最力和水平，這些是致力于改善生命健康的最 重要的條件。重要的條件。 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展 20世紀(jì)90年代初inclen開始進(jìn)入第二期項 目（phase of the project），即建立地區(qū) 性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（regional clinical epidemiology resource and training center,r-certc）， （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行

13、病學(xué)的建立與發(fā)展 1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派 出4名學(xué)者參加英國劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué) 培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 19821983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué) 派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓(xùn)臨 床流行病學(xué)。 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 19821983年，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，世 界銀行貸款dme項目在13所院校成立dme組 織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣 州中醫(yī)學(xué)院建立了3個dme國家級培訓(xùn)中心， 舉辦了8次全國性學(xué)習(xí)班。 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）

14、我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 在50多所醫(yī)學(xué)院校建立了臨床流行病學(xué)dme 組織，并對臨床研究生和本科生開設(shè)臨床流 行病學(xué)課程。 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 1989年在成都召開首屆臨床流行病學(xué)/dme 學(xué)術(shù)會議，建立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò) （china clinical epidemiology network,chinaclen）。 （三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展 1993年在廣州召開第三屆全國臨床流行病學(xué) /dme學(xué)術(shù)會議，建立了中華醫(yī)學(xué)會臨床流行 病學(xué)分會 臨床流行病學(xué)在中國臨床流行病學(xué)在中國 clinica

15、l epidemiology in china 1980 臨床科研設(shè)計、測量與評價臨床科研設(shè)計、測量與評價 d.m.e moph 1984 中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)中國臨床流行病學(xué)網(wǎng) chinaclen 1989 中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會 cces,cma 1993 key med. univ.(13) local m.s. (31) d.m.e groups 13key m.u d.m.e centers (3) (5ceus) (2r-certcs) 二、臨床流行病學(xué)的定義二、臨床流行病學(xué)的定義 （一）學(xué)科性質(zhì)（一）學(xué)科性質(zhì) （二）研究對象（二）研究對象 （三）研究內(nèi)

16、容（三）研究內(nèi)容 流行病學(xué)家為代表流行病學(xué)家為代表：是流行病學(xué)的一個分支，：是流行病學(xué)的一個分支， 是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、 治療和判斷預(yù)后等科學(xué)研究及醫(yī)院管理等多治療和判斷預(yù)后等科學(xué)研究及醫(yī)院管理等多 方面問題的一門新興學(xué)科；方面問題的一門新興學(xué)科； 臨床醫(yī)學(xué)家為代表：臨床流行病學(xué)是一門新臨床醫(yī)學(xué)家為代表：臨床流行病學(xué)是一門新 興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是在臨床研究和醫(yī)興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是在臨床研究和醫(yī) 療實踐中創(chuàng)造性地將流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)療實踐中創(chuàng)造性地將流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué) 的原理與方法有機(jī)地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)的原理與方法有機(jī)地

17、與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā) 展和豐富了臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)。展和豐富了臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)。 定義定義 臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代 流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的 嚴(yán)格嚴(yán)格設(shè)計、測量和評價設(shè)計、測量和評價的臨床科研方法學(xué)，用宏觀的臨床科研方法學(xué)，用宏觀 的群體觀點及相關(guān)的定量化指標(biāo)，從患者的個體診的群體觀點及相關(guān)的定量化指標(biāo)，從患者的個體診 治并擴(kuò)大到相應(yīng)特定患病群體的研究，探討疾病的治并擴(kuò)大到相應(yīng)特定患病群體的研究，探討疾病的 病因、診斷、治療和預(yù)后的整體性規(guī)律，力求排除病因、診斷、治療

18、和預(yù)后的整體性規(guī)律，力求排除 或防止偏倚因素的干擾，確保研究結(jié)果的真實性、或防止偏倚因素的干擾，確保研究結(jié)果的真實性、 重要性和適用性，以創(chuàng)造臨床研究的最佳證據(jù)重要性和適用性，以創(chuàng)造臨床研究的最佳證據(jù)(知知 識識)，并用于指導(dǎo)防病治病的循證醫(yī)學(xué)實踐。，并用于指導(dǎo)防病治病的循證醫(yī)學(xué)實踐。 定義定義 （一）學(xué)科性質(zhì)（一）學(xué)科性質(zhì) 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上 建立起來的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。 臨床流行病學(xué)具有以下四個特點。 1在生物心理社會醫(yī)學(xué)模式下，以臨床為基礎(chǔ)，與流 行病學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互 結(jié)合、互相滲透； 2以個體病例為基

19、礎(chǔ)擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體； 3由醫(yī)院的個體病人診治擴(kuò)展到社區(qū)人群疾病的防治； 4對疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和 轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結(jié)果的 真實性與可靠性。 （二）研究對象（二）研究對象 臨床流行病學(xué)的研究對象是病人及其群體。 （三）研究內(nèi)容（三）研究內(nèi)容 臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè) 計、測量和評價。 研究方法研究方法 加拿大mcmaster大學(xué)的臨床流行病學(xué)家所歸納， 已獲得國際上臨床流行病學(xué)家的公認(rèn)。 臨床 研究 設(shè)計 design 測量 measurement 評價 evaluation dme 三、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn)三、臨床流行病學(xué)

20、的地位與貢獻(xiàn) (一一)臨床醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床流行病學(xué)所確定的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究臨床流行病學(xué)所確定的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究(如病因、如病因、 診斷、治療以及預(yù)后等診斷、治療以及預(yù)后等)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，已被英質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，已被英 國醫(yī)學(xué)雜志國醫(yī)學(xué)雜志(bmj)、美國內(nèi)科學(xué)院、美國內(nèi)科學(xué)院(acp)及其雜志及其雜志 俱樂部俱樂部(acpjc)、循證醫(yī)學(xué)雜志、循證醫(yī)學(xué)雜志(ebm)等采納，作等采納，作 為發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，這在國際醫(yī)學(xué)界為發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，這在國際醫(yī)學(xué)界 有著重要影響。有著重要影響。 三、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn)三、臨床流行病學(xué)的地位與

21、貢獻(xiàn) (二二)推動了國際臨床研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制訂與應(yīng)用推動了國際臨床研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制訂與應(yīng)用 1996年國際頂級醫(yī)學(xué)雜志的編輯、臨床流行病學(xué)家、統(tǒng)計 學(xué)家等組成了一個組織，針對醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的和一些報 告的rct所存在的許多缺陷和某些問題，于是這個組織就 制訂了醫(yī)學(xué)研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(consolidate standard for reporting trials，consort)。其中主要的科學(xué)研究方 法學(xué)內(nèi)容來源于臨床科研設(shè)計、測量和評價的關(guān)鍵內(nèi)容， 獲國際醫(yī)學(xué)期刊編輯學(xué)會支持并為國際頂級醫(yī)學(xué)雜志普遍 接受的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，此乃國際臨床流行病學(xué)等學(xué)科的重要貢 獻(xiàn)之一。 三

22、、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn)三、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn) (三三)促進(jìn)了國際促進(jìn)了國際cochrane合作項目的誕生與發(fā)展合作項目的誕生與發(fā)展 由于臨床流行病學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)了rct成果增多，于20世紀(jì)80年代初 英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家archie cochrane倡導(dǎo)收集全球相關(guān)的 rct，進(jìn)行綜合分析，以求足夠的樣本并采用meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng) 評價(systematic review，sr)，從而力求獲得真實的結(jié)論(證據(jù))，提供 臨床醫(yī)生應(yīng)用于醫(yī)療決策，這一倡導(dǎo)獲得了臨床流行病學(xué)家和衛(wèi)生統(tǒng)計 學(xué)家的大力支持，其中以加拿大mcmaster大學(xué)的臨床流行病學(xué)系及英 國劍橋大學(xué)等校專家隊伍

23、為骨干，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部(nhs)資助下， 1992年建立了國際cochrane collaboration項目。目前多以治療性文獻(xiàn) 評價為主，為全球提供了很多有價值的sr信息，其對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價 標(biāo)準(zhǔn)，仍源于臨床流行病學(xué)。 三、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn)三、臨床流行病學(xué)的地位與貢獻(xiàn) (四四)國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的建立，促進(jìn)學(xué)科的全球發(fā)展國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的建立，促進(jìn)學(xué)科的全球發(fā)展 國際臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展，現(xiàn)遍及國際臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展，現(xiàn)遍及34個國家個國家84所有所有 名的大學(xué)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)，有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的高級學(xué)術(shù)人才近名的大學(xué)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)，有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的高級學(xué)術(shù)人才近 2000名

24、的專業(yè)隊伍，他名的專業(yè)隊伍，他(她她)們在該組織宗旨指導(dǎo)下，為本們在該組織宗旨指導(dǎo)下，為本 學(xué)科在各國的發(fā)展并為人類健康事業(yè)服務(wù)。學(xué)科在各國的發(fā)展并為人類健康事業(yè)服務(wù)。 鑒于臨床流行病學(xué)在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的杰出貢獻(xiàn)，世界衛(wèi)鑒于臨床流行病學(xué)在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的杰出貢獻(xiàn)，世界衛(wèi) 生組織生組織(who)對臨床流行瘧學(xué)的建立與發(fā)展于對臨床流行瘧學(xué)的建立與發(fā)展于2004年正式年正式 地予以高度評價：地予以高度評價： “臨床流行病學(xué)這一學(xué)科的建立，在臨床流行病學(xué)這一學(xué)科的建立，在 群體水平上研究疾病和臨床干預(yù)方面已作出了驚人的巨大群體水平上研究疾病和臨床干預(yù)方面已作出了驚人的巨大 貢獻(xiàn)。她們卓有成效的進(jìn)展，促

25、進(jìn)了定量測量疾病的方法，貢獻(xiàn)。她們卓有成效的進(jìn)展，促進(jìn)了定量測量疾病的方法， 使之在各種群體水平上能夠可信地評價干預(yù)治療的結(jié)果使之在各種群體水平上能夠可信地評價干預(yù)治療的結(jié)果”。 四、臨床流行病學(xué)的特點四、臨床流行病學(xué)的特點 (一一)多學(xué)科相結(jié)合的特點多學(xué)科相結(jié)合的特點 臨床流行病學(xué)是以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，并與流臨床流行病學(xué)是以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，并與流 行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會醫(yī)行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會醫(yī) 學(xué)相結(jié)合，互相滲透為其學(xué)科特點，因此，學(xué)相結(jié)合，互相滲透為其學(xué)科特點，因此， 臨床流行病學(xué)家要在從事臨床醫(yī)學(xué)的實踐中，臨床流行病學(xué)家要在從事臨床醫(yī)學(xué)的實踐中， 按多學(xué)科的特

26、點不斷地創(chuàng)新研究和評價的方按多學(xué)科的特點不斷地創(chuàng)新研究和評價的方 法學(xué)，以及最佳的研究成果，提供臨床實踐法學(xué)，以及最佳的研究成果，提供臨床實踐 應(yīng)用。應(yīng)用。 四、臨床流行病學(xué)的特點四、臨床流行病學(xué)的特點 (二二)研究對象為群體的特點研究對象為群體的特點 臨床流行病學(xué)的研究對象是以個體病例為基礎(chǔ)，并臨床流行病學(xué)的研究對象是以個體病例為基礎(chǔ)，并 擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；由醫(yī)院內(nèi)的個體病人診治擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；由醫(yī)院內(nèi)的個體病人診治 擴(kuò)大到社會人群的防治，此系本學(xué)科擴(kuò)大到社會人群的防治，此系本學(xué)科“流行病學(xué)流行病學(xué)” 的特點。這就突破了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)局限于醫(yī)院內(nèi)的特點。這就突破了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)局限

27、于醫(yī)院內(nèi) 的框框，使醫(yī)院內(nèi)與人群中對疾病的診治研究相結(jié)的框框，使醫(yī)院內(nèi)與人群中對疾病的診治研究相結(jié) 合，無疑對疾病的早期發(fā)現(xiàn)與防治以及對疾病發(fā)生、合，無疑對疾病的早期發(fā)現(xiàn)與防治以及對疾病發(fā)生、 發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律的認(rèn)識，會更加全面與深入，因此，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律的認(rèn)識，會更加全面與深入，因此， 對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重要意義和價值。對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重要意義和價值。 四、臨床流行病學(xué)的特點四、臨床流行病學(xué)的特點 (三三)方法學(xué)的特點方法學(xué)的特點 臨床流行病學(xué)的精華還在于強(qiáng)調(diào)在臨床醫(yī)學(xué)研究中， 應(yīng)用科學(xué)的方法學(xué)，強(qiáng)化科研設(shè)計，排除各種偏倚、 干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實性 (validity) 和研究

28、結(jié)論的可靠性，從而有助于創(chuàng)造科學(xué)研究的 最佳成果和最佳證據(jù)(best evidence)，有利于指導(dǎo) 臨床診治的決策，實踐循證醫(yī)學(xué)，可以促進(jìn)臨床醫(yī) 學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)化的方向發(fā)展。 五、臨床流行病學(xué)的任務(wù)五、臨床流行病學(xué)的任務(wù) (一一)研究危害人民健康的最重要的疾病研究危害人民健康的最重要的疾病 本學(xué)科強(qiáng)調(diào)應(yīng)用科學(xué)的研究方法學(xué)，合理地 應(yīng)用資源，從疾病的病因、危險因素、早期 診斷、有效防治以及改善疾病的預(yù)后，提高 生存質(zhì)量等等方面進(jìn)行研究，以提供真實可 靠和有重要價值，而且實用的最佳成果，為 改善人民的健康服務(wù)。 五、臨床流行病學(xué)的任務(wù)五、臨床流行病學(xué)的任務(wù) (二二)培訓(xùn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人

29、才培訓(xùn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才 從臨床流行病學(xué)的特點看，本學(xué)科有促進(jìn)臨從臨床流行病學(xué)的特點看，本學(xué)科有促進(jìn)臨 床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的巨大效能。這床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的巨大效能。這 一歷史任務(wù)是需要千萬個高水平的臨床流行一歷史任務(wù)是需要千萬個高水平的臨床流行 病學(xué)工作者和臨床學(xué)家，歷經(jīng)相當(dāng)長的時期病學(xué)工作者和臨床學(xué)家，歷經(jīng)相當(dāng)長的時期 才能完成。因此，醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)，是臨床才能完成。因此，醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)，是臨床 流行病學(xué)的一項十分艱巨和重大的歷史任務(wù)。流行病學(xué)的一項十分艱巨和重大的歷史任務(wù)。 五、臨床流行病學(xué)的任務(wù)五、臨床流行病學(xué)的任務(wù) (三三)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

30、，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量 臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實踐循證臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實踐循證 醫(yī)學(xué)的基本方法學(xué)。醫(yī)學(xué)的基本方法學(xué)。 在臨床科研中涌現(xiàn)的最佳成果要發(fā)揮效益，則有賴在臨床科研中涌現(xiàn)的最佳成果要發(fā)揮效益，則有賴 于臨床實踐。而如何正確地識別和應(yīng)用最佳證據(jù)指于臨床實踐。而如何正確地識別和應(yīng)用最佳證據(jù)指 導(dǎo)臨床診治決策，則需要應(yīng)用臨床流行病學(xué)的理論導(dǎo)臨床診治決策，則需要應(yīng)用臨床流行病學(xué)的理論 和方法學(xué)以及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，對所引用的證據(jù)予以嚴(yán)和方法學(xué)以及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，對所引用的證據(jù)予以嚴(yán) 格評價。當(dāng)確定其為真實的有重要臨床價值的最佳格評價。當(dāng)確定其為真實的有重要臨床價值的最佳 證

31、據(jù)者，方結(jié)合病人的實際而采用。這就是所謂循證據(jù)者，方結(jié)合病人的實際而采用。這就是所謂循 證醫(yī)學(xué)：在臨床醫(yī)療實踐中，應(yīng)用新近的最佳證據(jù)證醫(yī)學(xué)：在臨床醫(yī)療實踐中，應(yīng)用新近的最佳證據(jù) (current best evidence)，并且要結(jié)合病人的實際，并且要結(jié)合病人的實際， 作出對診治的科學(xué)決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量。作出對診治的科學(xué)決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量。 臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè) 計、測量和評價。 六、臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué)六、臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué) 1.設(shè)計是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計設(shè)計是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計 （1）確定研究目的和科研假設(shè) （2）確定設(shè)計方案 （3）確

32、定研究因素 （4）選擇研究對象 （5）研究對象分組 （6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法 （7）確定效應(yīng)測量指標(biāo) （8）質(zhì)量控制措施 2.測量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床 流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用頻率測量指標(biāo)和效應(yīng)測量指 標(biāo)進(jìn)行定量分析。為了準(zhǔn)確測量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點。 （1）試驗的措施要有反應(yīng)性和可度量性。試驗的 措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應(yīng)出來并 被臨床及實驗室等檢查方法及指標(biāo)度量。 （2）測量的方法要有敏感性和特異性。良好的敏 感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應(yīng)，而良好的特異性才能確 認(rèn)這種效應(yīng)。 （3）測量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確。 不論是定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)

33、，都必須具備臨床意 義，有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 3.評價是指運(yùn)用科學(xué)方法制定若干規(guī)則再進(jìn)一步評 價各種臨床數(shù)據(jù)和研究結(jié)論等以檢驗其真實性和實 用性。 （1）臨床意義的評價。 （2）研究結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析和評價：描述性 統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗）。 （3）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：成本-效 果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評 價社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。 第二節(jié)第二節(jié) 臨床科研的設(shè)計臨床科研的設(shè)計 （一）臨床科研的類型 實驗性研究 觀察性研究 實驗室研究 一、臨床科研的類型和內(nèi)容一、臨床科研的類型和內(nèi)容 第二節(jié)第二節(jié) 臨床科研的設(shè)計臨床科研的設(shè)計 動物實驗與臨床試驗的區(qū)別動物實驗與臨床試驗的區(qū)別

34、 與動物模型不同，人類疾病，如腦卒中的類型很多，而 其部位、程度和大小均影響臨床試驗效果； 基于時間和經(jīng)費的考慮，臨床試驗樣本量受到限制； 與動物實驗相比，卒中病人開始治療的時間常偏晚，多 在治療時間窗以外才開始治療； 與動物研究比較，人類對藥物反應(yīng)的個體差異很大； 臨床研究中，難以避免統(tǒng)計學(xué)型錯誤。 一、臨床科研的類型和內(nèi)容一、臨床科研的類型和內(nèi)容 第二節(jié)臨床科研的設(shè)計第二節(jié)臨床科研的設(shè)計 (二二)臨床科研的內(nèi)容臨床科研的內(nèi)容 研究問題：研究問題：臨床醫(yī)師在日常工作中，碰到的主要 問題是：病人患的是什么病、是什么原因引起的？ 診斷的依據(jù)有哪些？診斷的精確度如何？這種疾 病在人群中發(fā)生的概率是

35、多少？患病后的結(jié)局是 什么？如何治療？如何決策？治療措施的作用機(jī) 制是什么？治療措施的確切效果怎樣？醫(yī)院的醫(yī) 療工作也是圍繞這些問題開展的。 一、臨床科研的類型和內(nèi)容一、臨床科研的類型和內(nèi)容 第二節(jié)臨床科研的設(shè)計第二節(jié)臨床科研的設(shè)計 (二二)臨床科研的內(nèi)容臨床科研的內(nèi)容 研究方法：研究方法： 病因研究，通常應(yīng)用病例對照研究與隊列研究的方法 進(jìn)行探索與驗證。 疾病的診斷方法很多，這些診斷方法的靈敏度、特異 度、誤診率、漏診率、預(yù)測價值等等，均應(yīng)通過“診 斷試驗”去進(jìn)行評價。 疾病的治療應(yīng)使用“臨床(治療)試驗”進(jìn)行觀察。 疾病的預(yù)后應(yīng)應(yīng)用前瞻性的隨訪研究(隊列研究的一種 特殊類型)加以測定。 一

36、、臨床科研的類型和內(nèi)容一、臨床科研的類型和內(nèi)容 第二節(jié)臨床科研的設(shè)計第二節(jié)臨床科研的設(shè)計 影響結(jié)果的非處理(研究)因素多且不易控制 提高病人的依從性是研究成敗的重要一環(huán) 觀察指標(biāo)中存在大量的“軟”指標(biāo)，影響結(jié)果的可 靠性 觀察結(jié)果的環(huán)節(jié)多，參與研究的人員多，不易掌握 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)德問題是個非常敏感的問題，也是 爭議較多的問題。 二、臨床科研的特點二、臨床科研的特點 第二節(jié)臨床科研的設(shè)計第二節(jié)臨床科研的設(shè)計 臨床科研非常復(fù)雜，影響因素極多，必須有一個周密而規(guī)范的設(shè)計。設(shè)臨床科研非常復(fù)雜，影響因素極多，必須有一個周密而規(guī)范的設(shè)計。設(shè) 計中應(yīng)考慮很多問題。首先，研究目的是什么？其次，選

37、擇什么樣的病計中應(yīng)考慮很多問題。首先，研究目的是什么？其次，選擇什么樣的病 人作為研究對象，樣本量是多少？設(shè)不設(shè)對照組？如何分組？觀察的指人作為研究對象，樣本量是多少？設(shè)不設(shè)對照組？如何分組？觀察的指 標(biāo)有哪些標(biāo)有哪些?這些指標(biāo)如何來衡量？由哪些人來觀察？如何觀察？再次，這些指標(biāo)如何來衡量？由哪些人來觀察？如何觀察？再次， 怎樣進(jìn)行資料收集？采取什么樣的統(tǒng)計學(xué)方法？最后，研究中可能存在怎樣進(jìn)行資料收集？采取什么樣的統(tǒng)計學(xué)方法？最后，研究中可能存在 哪些誤差哪些誤差(包括抽樣誤差與系統(tǒng)誤差包括抽樣誤差與系統(tǒng)誤差偏倚偏倚)？使用哪些方法去避免或減？使用哪些方法去避免或減 少這些誤差？制訂哪些措施去

38、實施質(zhì)量控制？諸如此類的問題都應(yīng)在設(shè)少這些誤差？制訂哪些措施去實施質(zhì)量控制？諸如此類的問題都應(yīng)在設(shè) 計中一一加以回答。唯有作出了全面而又細(xì)致、規(guī)范而又可行的科研設(shè)計中一一加以回答。唯有作出了全面而又細(xì)致、規(guī)范而又可行的科研設(shè) 計，研究才能得以正確開展，才能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。計，研究才能得以正確開展，才能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。 三、臨床科研設(shè)計的目的與意義三、臨床科研設(shè)計的目的與意義 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 立題必須從先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性全面考慮，作 出抉擇，但重點是先進(jìn)性。需廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)某些尚未清楚或尚未完全清楚的問題，而且這 些問題又有重要的醫(yī)學(xué)學(xué)

39、術(shù)和或臨床應(yīng)用價值。 然后，結(jié)合本單位的工作基礎(chǔ)與研究條件，確定既 有創(chuàng)新點又有可行性的課題。 在此，必須強(qiáng)調(diào)：立論依據(jù)必須充分，有理有據(jù)； 若立論不充分，不可靠，無價值，此研究不可取。 一、立論依據(jù)和研究目的一、立論依據(jù)和研究目的 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 1研究對象的有關(guān)概念研究對象的有關(guān)概念 目標(biāo)人群目標(biāo)人群(target population) 源人群源人群(source population) 合格人群合格人群(eligible population) 研究對象研究對象(study participants) 即為研究提即為研究提 供資料且研究結(jié)果惟

40、一直接適用的一部分個供資料且研究結(jié)果惟一直接適用的一部分個 體。體。 二、研究對象的選擇二、研究對象的選擇 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 2選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)或全國性學(xué)術(shù)會議規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)或全國性學(xué)術(shù)會議規(guī) 定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威性，可比性。定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威性，可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備入組條件的具體規(guī)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備入組條件的具體規(guī) 定。定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不能入選的具體規(guī)定排除標(biāo)準(zhǔn)：不能入選的具體規(guī)定 。 二、研究對象的選擇二、研究對象的選擇 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床

41、科研設(shè)計的主要內(nèi)容 3樣本含量的估計樣本含量的估計 值值 把握度把握度(power) 研究因素的發(fā)生率研究因素的發(fā)生率 二、研究對象的選擇二、研究對象的選擇 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 性質(zhì)區(qū)分：性質(zhì)區(qū)分： 生物性的因素，如細(xì)菌、病毒、真菌等； 化學(xué)性因素，如藥物、毒物等； 物理性因素，如高溫、噪音、輻射等 三、研究因素的設(shè)計三、研究因素的設(shè)計 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 設(shè)計區(qū)分：設(shè)計區(qū)分： 各種治療和預(yù)防等于預(yù)措施，也就是人為因素，如藥物、 疫苗、物理療法等； 第二類研究因素是影響疾病療效和預(yù)后的因素，如病情、 體質(zhì)、營養(yǎng)等；

42、 第三類研究因素是自然存在的影響發(fā)病的危險因素和病 因因素，如環(huán)境污染、吸煙、病毒等。 三、研究因素的設(shè)計三、研究因素的設(shè)計 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 復(fù)雜程度區(qū)分：復(fù)雜程度區(qū)分： 單因素設(shè)計。 多因素設(shè)計。 三、研究因素的設(shè)計三、研究因素的設(shè)計 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 (一)觀察指標(biāo) 1觀察指標(biāo)選擇的原則 客觀、特異、靈敏 注意先進(jìn)性、科學(xué)性的同時，還應(yīng)重視可行性 指標(biāo)不應(yīng)太多 檢測方法的技術(shù)難度不宜過大 不應(yīng)局限于生物學(xué)標(biāo)志，尚應(yīng)包括心理學(xué)、行為 學(xué)和社會學(xué)標(biāo)志 四、觀察指標(biāo)與觀察方法四、觀察指標(biāo)與觀察方法 第三節(jié)第三節(jié)

43、 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 (一)觀察指標(biāo) 2診斷試驗的截斷點 統(tǒng)計學(xué)方法 受試者工作特征曲線(roc) 最大約登指數(shù)法 四、觀察指標(biāo)與觀察方法四、觀察指標(biāo)與觀察方法 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 (二)觀察方法 四、觀察指標(biāo)與觀察方法四、觀察指標(biāo)與觀察方法 第三節(jié)第三節(jié) 臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容臨床科研設(shè)計的主要內(nèi)容 選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚 五、偏倚的避免與質(zhì)量控制措施五、偏倚的避免與質(zhì)量控制措施 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （一）臨床測量是臨床經(jīng)常性工作（一）臨床測量是臨床經(jīng)常性工作 臨床醫(yī)生對病人問診、查體等測量，為的

44、是鑒別 正常與異常，以正確診斷疾??；在疾病治療后的測 量，為的是評價疾病病情是否減輕或治愈；護(hù)理人 員每天要測量患者體溫、血壓、脈搏、心跳；實驗 窒工作人員則測量患者生理、生化指標(biāo)。這些經(jīng)常 性的臨床測量是臨床診斷和治療的依據(jù)，是臨床科 研的基礎(chǔ)。 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （二）臨床測量貫穿于臨床科研各個環(huán)節(jié)（二）臨床測量貫穿于臨床科研各個環(huán)節(jié) 在設(shè)計階段，應(yīng)明確規(guī)定研究因素與效應(yīng)的測量指標(biāo)、在設(shè)計階段，應(yīng)明確規(guī)定研究因素與效應(yīng)的測量指標(biāo)、 測量方法、測量起止點、間隔時間、判定標(biāo)準(zhǔn)、測量質(zhì)測量方法、測量起止點、間隔時間、判定

45、標(biāo)準(zhǔn)、測量質(zhì) 量控制措施等。量控制措施等。 在科研實施階段，主要是測量工作，首先要對研究對象在科研實施階段，主要是測量工作，首先要對研究對象 的基線進(jìn)行測量，依據(jù)納入與排除研究標(biāo)準(zhǔn)選取符合測的基線進(jìn)行測量，依據(jù)納入與排除研究標(biāo)準(zhǔn)選取符合測 量要求的樣本；其次，干預(yù)措施實施后，要測量干預(yù)效量要求的樣本；其次，干預(yù)措施實施后，要測量干預(yù)效 應(yīng)，以判斷是否有效。應(yīng)，以判斷是否有效。 在研究總結(jié)階段，根據(jù)測量結(jié)果要進(jìn)行分類判斷；不符在研究總結(jié)階段，根據(jù)測量結(jié)果要進(jìn)行分類判斷；不符 合測量質(zhì)量要求者，有時要重復(fù)測量，并對研究測量質(zhì)合測量質(zhì)量要求者，有時要重復(fù)測量，并對研究測量質(zhì) 量進(jìn)行如實評估。量進(jìn)行如

46、實評估。 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （三）臨床測量包括宏觀群體、個體與微觀（三）臨床測量包括宏觀群體、個體與微觀 的測量的測量 宏觀群體測量宏觀群體測量 個體測量個體測量 微觀測量微觀測量 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 宏觀群體宏觀群體 健康狀況的測量健康狀況的測量 病因的測量病因的測量 疾病發(fā)生頻率的測量疾病發(fā)生頻率的測量 疾病狀態(tài)的測量疾病狀態(tài)的測量 疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸與干預(yù)效應(yīng)的測量疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸與干預(yù)效應(yīng)的測量 評價診斷方法指標(biāo)的測量評價診斷方法指標(biāo)的測量 衛(wèi)生經(jīng)

47、濟(jì)學(xué)指標(biāo)的測量衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的測量 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 個體測量個體測量 人體的測量人體的測量 體格檢查體格檢查 生理測量生理測量 心理測量心理測量 實驗室檢查實驗室檢查 超聲檢查、超聲檢查、x線、線、ct、磁共振等、磁共振等 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 微觀測量微觀測量 細(xì)胞水平細(xì)胞水平 分子水平分子水平 基因水平基因水平 一、臨床測量的范圍與內(nèi)容一、臨床測量的范圍與內(nèi)容 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （一）臨床測量方法的種類（一）臨床測量

48、方法的種類 詢問調(diào)查法詢問調(diào)查法 查體法查體法 儀器測量法儀器測量法 實驗室測量法實驗室測量法 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 詢問調(diào)查法詢問調(diào)查法 對危險因素暴露的測量對危險因素暴露的測量：應(yīng)盡可能詳盡地了解與發(fā)病有：應(yīng)盡可能詳盡地了解與發(fā)病有 關(guān)的因素，如急性突發(fā)性的外傷、感染、中毒，傳染病關(guān)的因素，如急性突發(fā)性的外傷、感染、中毒，傳染病 的接觸史等。在慢性病病因研究中，對危險因素的測量的接觸史等。在慢性病病因研究中，對危險因素的測量 要求更高，要根據(jù)研究的疾病與目的設(shè)計統(tǒng)一的病因調(diào)要求更高，要根據(jù)研究的疾病與目的設(shè)計統(tǒng)一的病因調(diào) 查表，對

49、可疑危險因素要盡可能都列入，對是否暴露與查表，對可疑危險因素要盡可能都列入，對是否暴露與 暴露程度要有明確的定義，應(yīng)盡可能量化。暴露程度要有明確的定義，應(yīng)盡可能量化。 對臨床癥狀的測量：對臨床癥狀的測量：臨床癥狀是對病人進(jìn)行診斷與療效臨床癥狀是對病人進(jìn)行診斷與療效 評價的重要依據(jù)。在進(jìn)行詢問時，醫(yī)生的認(rèn)真程度、情評價的重要依據(jù)。在進(jìn)行詢問時，醫(yī)生的認(rèn)真程度、情 緒態(tài)度很重要，對病人要親切、同情、有耐心，盡可能緒態(tài)度很重要，對病人要親切、同情、有耐心，盡可能 取得病人的配合。醫(yī)生不能帶有主觀傾向進(jìn)行套問或提取得病人的配合。醫(yī)生不能帶有主觀傾向進(jìn)行套問或提 示性誘問，如示性誘問，如“你上腹疼痛時同

50、時向右肩放射嗎你上腹疼痛時同時向右肩放射嗎?”或或 “你服了這種藥后疼痛減輕了嗎你服了這種藥后疼痛減輕了嗎?”等等。等等。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 查體法查體法 主要用于測量臨床體征。是由醫(yī)護(hù)人員憑借生物感覺或主要用于測量臨床體征。是由醫(yī)護(hù)人員憑借生物感覺或 簡單器械對病人進(jìn)行測量，即臨床上的物理診斷法，如簡單器械對病人進(jìn)行測量，即臨床上的物理診斷法，如 望、聞、切、觸、叩、摸或用尺、血壓計、體溫表、聽望、聞、切、觸、叩、摸或用尺、血壓計、體溫表、聽 診器等進(jìn)行測量。診器等進(jìn)行測量。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié)

51、臨床科研的測量臨床科研的測量 儀器測量法儀器測量法 儀器測量，主要有用超聲波、心電圖、腦電圖、儀器測量，主要有用超聲波、心電圖、腦電圖、 x線片、紅外線等儀器測量，同位素掃描、內(nèi)窺線片、紅外線等儀器測量，同位素掃描、內(nèi)窺 鏡、鏡、ct、核磁共振等也屬于這類測量。用這類、核磁共振等也屬于這類測量。用這類 方法測量，影響測量質(zhì)量的關(guān)鍵是測量方法本身方法測量，影響測量質(zhì)量的關(guān)鍵是測量方法本身 的敏感性與特異性。的敏感性與特異性。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 實驗室測量法實驗室測量法 主要用化學(xué)、生化、微生物、血清學(xué)、免疫學(xué)、分子生物主要用化學(xué)、生

52、化、微生物、血清學(xué)、免疫學(xué)、分子生物 學(xué)等方法對人體生理、病理現(xiàn)象進(jìn)行測量，如血液檢查、學(xué)等方法對人體生理、病理現(xiàn)象進(jìn)行測量，如血液檢查、 尿液檢查、糞便檢查、骨髓及其他活組織檢查、腎功能檢尿液檢查、糞便檢查、骨髓及其他活組織檢查、腎功能檢 查、肝功能檢查、基因診斷等。實驗室檢查一般由專業(yè)人查、肝功能檢查、基因診斷等。實驗室檢查一般由專業(yè)人 員進(jìn)行，人員比較固定，同一醫(yī)院測量方法比較統(tǒng)一，因員進(jìn)行，人員比較固定，同一醫(yī)院測量方法比較統(tǒng)一，因 此，測量誤差一般比第一、二種測量方法的小。此，測量誤差一般比第一、二種測量方法的小。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨

53、床科研的測量 （二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法（二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法 量化處理的原理量化處理的原理 測量項目測量項目 分解分解(一級指標(biāo)一級指標(biāo)) 再分解再分解(二級指標(biāo)二級指標(biāo)) 指標(biāo)分級指標(biāo)分級 指派分?jǐn)?shù)指派分?jǐn)?shù) 權(quán)重權(quán)重 處理處理 集聚得出總分。集聚得出總分。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法（二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法 量化處理的方法量化處理的方法 量表法：量表是根據(jù)事物的特性和設(shè)定的法則，用數(shù)量表法：量表是根據(jù)事物的特性和設(shè)定的法則，用數(shù) 字來描述事物特性的程度，再通過評分系統(tǒng)從欲測量字來描述事物

54、特性的程度，再通過評分系統(tǒng)從欲測量 項目中分解出一組能反映該測量項目特征的指標(biāo)，將項目中分解出一組能反映該測量項目特征的指標(biāo)，將 這些指標(biāo)經(jīng)過一定的分級量化這些指標(biāo)經(jīng)過一定的分級量化(數(shù)字化數(shù)字化)、標(biāo)準(zhǔn)化和權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)化和權(quán) 重處理后再集聚得出總分。重處理后再集聚得出總分。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法（二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法 量化處理的方法量化處理的方法 問卷法：問卷法：是由圍繞臨床工作者或研究者所關(guān)心的健康 與疾病狀態(tài)所設(shè)計的多種問題所組成，由測量者按問 卷上的問題逐一向被測量者提問，回答“是”或 “否

55、”，根據(jù)回答的結(jié)果，按統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)得分， 使許多難以測量的健康問題，如精神狀態(tài)、生活能力、 社會能力、行為能力、性格特征、生存質(zhì)量及臨床癥 狀等數(shù)量化，達(dá)到量化測量的目的。 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法（二）軟測量指標(biāo)的量化處理方法 量化處理的步驟量化處理的步驟 根據(jù)測量目的選擇適當(dāng)?shù)臏y量項目根據(jù)測量目的選擇適當(dāng)?shù)臏y量項目 將每一個一級指標(biāo)依據(jù)外顯特征進(jìn)一步分解為若干具將每一個一級指標(biāo)依據(jù)外顯特征進(jìn)一步分解為若干具 體的特征體的特征 分級量化和給出權(quán)重分級量化和給出權(quán)重 二、臨床測量的方法二、臨床測量的方法

56、第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 客觀性：客觀性：要盡可能用硬指標(biāo)、量化指標(biāo)。 靈敏度與特異度：靈敏度與特異度：靈敏度越高，則特異度越低；或 相反。 實用性：實用性：判定標(biāo)準(zhǔn)既要明確清楚，又要能通用簡便、 經(jīng)濟(jì)，為醫(yī)生與病人所接受。 全面性：全面性：很多判定標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多項測量結(jié)果作綜合 判斷，得出一個總的測量結(jié)果。 三、臨床測量判定標(biāo)準(zhǔn)的確定三、臨床測量判定標(biāo)準(zhǔn)的確定 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （一）被測量者誤差 主觀因素引起的偏倚 生物學(xué)變異引起的誤差 四、臨床測量誤差及其控制方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （二）測量者誤差（二）測量者誤差 測量

57、者之間測量水平與經(jīng)驗不一致 測量者生物感覺的差異 預(yù)期偏倚：在臨床研究中，臨床醫(yī)生常希望得到預(yù)期的 結(jié)果，因此在病史采集、效應(yīng)測量時，可由于先人為主 的印象，得出虛假的測量結(jié)果。 四、臨床測量誤差及其控制方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （三）測量過程誤差（三）測量過程誤差 測量環(huán)境 測量方法 測量樣品 測量器械、儀器、試劑 四、臨床測量誤差及其控制方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （四）臨床常規(guī)資料中的測量誤差（四）臨床常規(guī)資料中的測量誤差 這些測量資料出于不同醫(yī)生之手，測量技術(shù)水平 不一致 常規(guī)資料來源于平時常規(guī)的診療工作中，在測量 前多數(shù)沒有統(tǒng)一設(shè)計，沒有

58、統(tǒng)一測量方法與判斷 標(biāo)準(zhǔn)，也沒有測量質(zhì)量控制措施，可比性差 常規(guī)資料有的記錄不完整或殘缺不全，只能選擇 完整的資料分析，不符合隨機(jī)化的原則 四、臨床測量誤差及其控制方法 第四節(jié)第四節(jié) 臨床科研的測量臨床科研的測量 （五）測量判定誤差（五）測量判定誤差 測量判定標(biāo)準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一，使測量結(jié)果判定 彈性較大，尤其是軟測量時，誤差更大。測量者 預(yù)期偏倚及截斷點選擇不當(dāng)均可使結(jié)果判定發(fā)生 誤差，因此，結(jié)果判定要有明確統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)， 判定標(biāo)準(zhǔn)要有客觀性、權(quán)威性，要由非課題執(zhí)行 者進(jìn)行盲法判斷，以減少測量判斷誤差。 四、臨床測量誤差及其控制方法 變異性變異性(variability) 研究結(jié)果包括描述性

59、和分析性數(shù)據(jù)（指標(biāo)）的 變動或波動。 生物學(xué)（真實）變異和測量變異生物學(xué)（真實）變異和測量變異 生物學(xué)變異生物學(xué)變異 真實的客觀變異真實的客觀變異 測量變異測量變異 測量過程的誤差測量過程的誤差 隨機(jī)變異和系統(tǒng)變異隨機(jī)變異和系統(tǒng)變異 隨機(jī)變異隨機(jī)變異 絕對值和方向交錯變化，正態(tài)分布絕對值和方向交錯變化，正態(tài)分布 系統(tǒng)變異系統(tǒng)變異 絕對值和方向保持恒定絕對值和方向保持恒定 變異的來源分為兩個層次變異的來源分為兩個層次 某個體特征測得值的變化，是個體真值隨時間的改某個體特征測得值的變化，是個體真值隨時間的改 變，或是由于測量誤差引起的變化。變，或是由于測量誤差引起的變化。 個體水平的變異性個體水平

60、的變異性 日間變異 年齡 膳食運(yùn)動 環(huán)境 儀器標(biāo)度差 儀器精密度差 讀數(shù)或記錄錯誤 個體狀態(tài)測量誤差 個體的累計變異個體的累計變異 群體中的個體具有不同的遺傳素質(zhì)并受環(huán)境影響群體中的個體具有不同的遺傳素質(zhì)并受環(huán)境影響 常大于個體變異常大于個體變異 根據(jù)群體的變異范圍確定根據(jù)群體的變異范圍確定“正常值正常值”范圍，用于范圍，用于 判定個體測得值是否判定個體測得值是否“正常正?！?群體水平的變異性受測量誤差影響群體水平的變異性受測量誤差影響 群體水平的變異性群體水平的變異性 通過不同樣本研究所得結(jié)果的差異性通過不同樣本研究所得結(jié)果的差異性。 為什么高水平的血清總膽固醇是不利的或不健 康的？ 這可以