腦出血后繼發(fā)腦水腫的診治

1、腦出血后繼發(fā)腦水腫的診治腦出血后繼發(fā)腦水腫的診治華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張?zhí)K明張?zhí)K明目錄目錄治療原則治療原則3診斷方法診斷方法2腦水腫發(fā)生機制腦水腫發(fā)生機制1腦水腫的發(fā)生機制腦水腫的發(fā)生機制 腦出血具有較高的死亡率和致殘率，其原因包括腦出血具有較高的死亡率和致殘率，其原因包括繼發(fā)性腦水腫的出現(xiàn)。繼發(fā)性腦水腫的出現(xiàn)。 研究發(fā)現(xiàn)腦水腫的面積與出血面積相關（出血面積越大，研究發(fā)現(xiàn)腦水腫的面積與出血面積相關（出血面積越大，腦水腫的絕對面積越大，而相對面積越?。?，且與年齡、腦水腫的絕對面積越大，而相對面積越?。?，且與年齡、是否存在腦室出血，以

2、及是否應用滲透劑無關。是否存在腦室出血，以及是否應用滲透劑無關。stroke. 2011 sep;42(9):2625-9. 腦水腫腦水腫在出血后幾小時之內(nèi)出現(xiàn)超早期在出血后幾小時之內(nèi)出現(xiàn)超早期腦水腫，因液體靜壓力和血塊凝腦水腫，因液體靜壓力和血塊凝縮所致縮所致出血后前出血后前2 2天，由凝血連鎖反應天，由凝血連鎖反應的激活，凝血酶的產(chǎn)生和補體系的激活，凝血酶的產(chǎn)生和補體系統(tǒng)激活所形成統(tǒng)激活所形成出血出血3 3天后，因紅細胞的裂解，天后，因紅細胞的裂解，血紅蛋白產(chǎn)生的神經(jīng)毒性和補體血紅蛋白產(chǎn)生的神經(jīng)毒性和補體系統(tǒng)激活所致系統(tǒng)激活所致 超早期超早期早發(fā)水腫早發(fā)水腫 遲發(fā)水腫遲發(fā)水腫腦水腫的發(fā)生機

3、制腦水腫的發(fā)生機制腦水腫的發(fā)生機制腦水腫的發(fā)生機制血塊凝縮，箭頭所示血清析出液血塊凝縮，箭頭所示血清析出液影響腦水影響腦水腫的相關腫的相關因素因素血塊凝縮和液體靜壓力血塊凝縮和液體靜壓力12345中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦水腫的發(fā)生機制腦水腫的發(fā)生機制6凝血系統(tǒng)激活和凝血酶產(chǎn)生凝血系統(tǒng)激活和凝血酶產(chǎn)生紅細胞裂解（血紅蛋白和鐵）毒性紅細胞裂解（血紅蛋白和鐵）毒性補體系統(tǒng)激活補體系統(tǒng)激活缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷血腦屏障的破壞血腦屏障的破壞腦水腫的發(fā)生機制腦水腫的發(fā)生機制 多個研究通過多個研究通過ct,dwi,pwict,dwi,pwi等證明在出血的腦組織周圍并不等證明

4、在出血的腦組織周圍并不存在缺血半暗帶，至少大多數(shù)腦出血患者不存在。存在缺血半暗帶，至少大多數(shù)腦出血患者不存在。 甘露醇主要用于降低顱內(nèi)壓，但其可引起低血容量和高滲甘露醇主要用于降低顱內(nèi)壓，但其可引起低血容量和高滲透狀態(tài)，用量過大可加重腦水腫及腦損傷。透狀態(tài)，用量過大可加重腦水腫及腦損傷。目錄目錄治療原則治療原則3診斷方法診斷方法2腦水腫發(fā)生機制腦水腫發(fā)生機制1腦水腫的診斷方法腦水腫的診斷方法 ct掃描水腫表現(xiàn)為低密度信號。掃描水腫表現(xiàn)為低密度信號。腦水腫的診斷方法腦水腫的診斷方法 mri表現(xiàn)為表現(xiàn)為t1低信號，低信號，t2高信號，較高信號，較ct更清楚，更清楚，dwi可可以區(qū)分水腫的類別（細胞

5、毒性的腫脹表現(xiàn)為低信號；血管以區(qū)分水腫的類別（細胞毒性的腫脹表現(xiàn)為低信號；血管源性的水腫為高信號）源性的水腫為高信號） 早期預測水腫程度對指導治療的意義更大，更為重要！早期預測水腫程度對指導治療的意義更大，更為重要！腦水腫的診斷方法腦水腫的診斷方法 血清鐵蛋白與水腫程度的關系血清鐵蛋白與水腫程度的關系出血后出血后3-43-4天的水腫與血清鐵蛋白天的水腫與血清鐵蛋白的含量和體溫呈正相關；的含量和體溫呈正相關；stroke. 2008 apr;39(4):1165-70 腦水腫的診斷方法腦水腫的診斷方法 mri血腫血腫t2信號密度與水腫的關系信號密度與水腫的關系血腫部位的血腫部位的mrimri信號

6、與周圍信號與周圍水腫程度呈負相關水腫程度呈負相關cerebrovasc dis. 2009;27(3):266-71. 腦水腫的診斷方法腦水腫的診斷方法監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測血流動力監(jiān)測血流動力學學評估血凝塊評估血凝塊狀況狀況腦水腫腦水腫目錄目錄治療原則治療原則3診斷方法診斷方法2腦水腫發(fā)生機制腦水腫發(fā)生機制1治療原則治療原則一般治療一般治療脫水治療脫水治療體溫控制體溫控制治療研究進展治療研究進展一般治療一般治療 監(jiān)護和護理監(jiān)護和護理 控制血壓控制血壓 控制血糖控制血糖 預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓 對癥支持治療對癥支持治療監(jiān)護和護理監(jiān)護和護理監(jiān)護監(jiān)護氧飽和度氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測

7、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)評估評估心電圖心電圖監(jiān)測監(jiān)測血壓血壓監(jiān)測監(jiān)測 ichich患者應在具備神經(jīng)科重癥監(jiān)護專業(yè)技患者應在具備神經(jīng)科重癥監(jiān)護專業(yè)技能的醫(yī)生和護士的能的醫(yī)生和護士的icuicu內(nèi)接受初始監(jiān)護和管內(nèi)接受初始監(jiān)護和管理（理（i i級推薦，級推薦，b b級證據(jù)）級證據(jù)）（20102010年美國指南）年美國指南）控制血壓控制血壓 從基線到發(fā)病從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容小時血腫相對及絕對容積的擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩積的擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩lancet neurol, 2008, 7:391-399.對于收縮壓為對于收縮壓為150-220 mmhg150-220 mmhg

8、的的ichich患者，快速將收縮患者，快速將收縮壓降至壓降至140mmhg140mmhg很可能是安全的（很可能是安全的（iiaiia推薦，推薦，b b級證據(jù)）級證據(jù)）（20102010年美國指南新推薦）年美國指南新推薦）控制血糖控制血糖 約約43.2%43.2%的患者存在腦出血后高血糖。血糖水平增高會增的患者存在腦出血后高血糖。血糖水平增高會增加腦出血患者的死亡率。加腦出血患者的死亡率。 糖尿病或是非糖尿病腦出血患者入院時高水平的空腹血糖糖尿病或是非糖尿病腦出血患者入院時高水平的空腹血糖提示預后較差，會增加腦出血患者的死亡率。提示預后較差，會增加腦出血患者的死亡率。 應監(jiān)測血糖，使應監(jiān)測血糖，

9、使血糖在正常范圍血糖在正常范圍內(nèi)內(nèi)（i級推薦，級推薦，c級證據(jù)）級證據(jù)） 預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓ich患者應在患者應在彈力襪彈力襪基礎上使用基礎上使用間斷氣壓法預防深間斷氣壓法預防深靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（i級推薦，級推薦，b級證據(jù)）級證據(jù)）確認出血停止后，臥床的確認出血停止后，臥床的ich患者在發(fā)病后患者在發(fā)病后1-4天天后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預防深靜脈血栓形成（預防深靜脈血栓形成（(iib級推薦，級推薦，b級證據(jù)）。級證據(jù)）。20102010年美國指南推薦年美國指南推薦脫水治療脫水治療顱內(nèi)壓升高的治療應當是一個平衡和逐

10、顱內(nèi)壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程從簡單的措施開始，如抬高床步的過程從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。 i i級推薦級推薦d d級證據(jù)級證據(jù)可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長期使用；期使用；iiii級推薦級推薦b b級證據(jù)級證據(jù)不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用. 級推薦級推薦c c級證據(jù)級證據(jù)體溫控制體溫控制 輕

11、度低溫對嚴重腦出血患者是安全可行的，輕度低溫對嚴重腦出血患者是安全可行的，可以阻止腦水腫擴大?？梢宰柚鼓X水腫擴大。stroke. 2010 aug;41(8):1684-9. 研究進展研究進展 他汀類藥物聯(lián)合去鐵胺改善腦出血后神經(jīng)功能恢復他汀類藥物聯(lián)合去鐵胺改善腦出血后神經(jīng)功能恢復聯(lián)合使用他汀類藥和去鐵胺可通過減少聯(lián)合使用他汀類藥和去鐵胺可通過減少炎癥和腦水腫改善神經(jīng)功能炎癥和腦水腫改善神經(jīng)功能neurol sci. 2012 apr;33(2):289-96 研究進展研究進展 地塞米松減少出血后腦水腫地塞米松減少出血后腦水腫acta neurochir (wien). 2011 nov;153(11):2197-203 研究進展研究進展 米諾環(huán)素減輕腦水腫米諾環(huán)素減輕腦水腫 acta