房顫的心室率控制

1、房顫的心室率控制作者: 日期:房顫的心室率控制首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院董建增一、相關(guān)概念（-）房顫的定義心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常。通過(guò)心電圖即可確診。臨床癥狀主要表現(xiàn)為 心慌、胸悶，常反復(fù)發(fā)作心房收縮功能喪失,心跳不規(guī)則。（二）房顫的流行病學(xué)房顫為多發(fā)病、老年病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯提高。如ppt3圖表所示，房顫可增 卒中率及死亡率。（三）房顫的分型1. 陣發(fā)性房顫:通常小于48小時(shí)。2. 持續(xù)性房顫：大于7天或需要CV o3. 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：大于1年。4. 永久性房顫：不能恢復(fù)竇性心律或不需要恢復(fù)竇性心律。二、節(jié)律控制和室率控制1 7 8 5年,英國(guó)醫(yī)生 Wi 1 lia

2、mWither i ng首次用洋地黃治療房顫,發(fā)現(xiàn)想者應(yīng)用 該藥后，脈搏變得mo r e f u I Ian d more r egul a r 。 20 世紀(jì)初， Karel W e n c keba ch首次應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)房顫。如ppt6圖表所示為AFFIRM研究。結(jié)果表明：AF 盯律控制不優(yōu)于心室率控制。如ppt7圖表所示為肖律vs室率控制相關(guān)臨床研究匯總，結(jié)果表明：肖律控制在 降低死亡率和改善生活質(zhì)疑方而不優(yōu)于室率控制。如ppt8圖表所示為AFFI RM研究亞組分析，結(jié)果顯示維持竇性心律可降低A F 死亡率，無(wú)效的抗心律失常藥物使死亡率增加49%。如ppt9圖表所示，胺碘酮、索他洛爾可

3、明顯增加心血管死亡率和再住院率。如ppt 1 0圖表所示為PALLAS 實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示決奈達(dá)隆維持竇性心律可導(dǎo)致卒 中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加。決奈達(dá)隆被禁用于持續(xù)房顫和伴有 心衰的房顫病人。如pptl 1圖表所示，導(dǎo)管消融較A AD治療可減少65%AF復(fù)發(fā)。如ppt 12圖表所示，通過(guò)對(duì)多中心，12 7 3例病人，隨訪 3年進(jìn)行研究,結(jié)果表 明導(dǎo)管消融可降低卒中和死亡率。三、AF節(jié)律與室率控制策略房顫治療原則應(yīng)優(yōu)先考慮恢復(fù)竇性心律。若不能恢復(fù)実性心律，則盡量消除房顫的危害控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。(-)指南推薦如ppt 1 4圖表所示為20 1 0年歐洲指南建議。建議提

4、岀，首先進(jìn)行合理地抗 栓治療，并根據(jù)臨床評(píng)估進(jìn)一步選擇治療方案。(二)室率控制1. 室率控制作為一線治療的理由(1) AADs :效果有限(復(fù)發(fā)率3 0 -5 0%/年)，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多(致心律失常作用、 負(fù)性肌力作用、心外臟器毒性。(2) 導(dǎo)管消融：2011年全國(guó)消融患者約1.5萬(wàn)例，全國(guó)AF患者約1000萬(wàn)例。 絕大多數(shù)需藥物治療。(3) 心室率控制:基層醫(yī)院也可實(shí)施。(4) 主要終點(diǎn)事件：心室率控制不劣于節(jié)律控制。(5) ESC 指南:心室率控制仍為優(yōu)選方案之一。2.心室率控制的重要性(1) 消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙。(2) 提高患者生活質(zhì)量。(3) 提髙運(yùn)動(dòng)耐量。(4) 預(yù)防心動(dòng)過(guò)速心

5、肌病。(5) 減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。如pptl7圖表所示為AmericaJCar diol醫(yī)生報(bào)逍病例?；颊邽榕?，21歲，為 慢性房瀕患者?？刂菩氖衣屎罂梢?jiàn)明顯心臟X-ray變化。如pptlS圖表所示為心室率對(duì)房瀕合并心衰患者預(yù)后影響的研究。結(jié)果顯示:基線心 率每增加lbpm ,主要終點(diǎn)事件增加3% ?；€心率每增加5bpm ,主要終點(diǎn)事件增加 1 6%。四、控制心室率的方法(一) 主要方法1 .藥物治療(1) 鈣離子拮抗劑。(2) B受體拮抗劑。(3) 洋地黃。(4) 胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等。2. 非藥物治療：AN V消融+PH。如ppt20圖表所示為常用控制 心室率藥物的用法用量。(

6、二) 心室率控制藥物的選擇根據(jù)臨床評(píng)估，針對(duì)房顫病人應(yīng)采取個(gè)性化治療控制心室率。如PPt2 1圖表所示。1. B受體阻滯劑為房顫控制心室率的一線藥物，AF合并冠心病、心衰的患者首選藥物?？刂七\(yùn)動(dòng)下 快心室率效果好，AF引起的低血壓、心功能不全，不伴預(yù)激的患者可靜脈應(yīng)用。2. 非二氫毗喘鈣拮抗劑非二氫毗嚨鈣拮抗劑治療房顫應(yīng)注意以下特點(diǎn)：(1) AF合并C0PD、肺心病首選。(2 )高血壓合并AF可應(yīng)用。(3)AF引起的低血壓、心力衰竭，不伴并預(yù)激的患者靜脈注射地爾硫卓:安全、起效 快、效果好。(4 )禁用于AF合并心衰失代償(Clas s 1 II )患者。(5) 靜脈禁用于AF伴預(yù)激(Clas

7、s I I I )患者。3. 洋地黃洋地黃治療房顫應(yīng)注意以下特點(diǎn)：(1) 控制安靜時(shí)快心室率效果較好。(2) AF合并心衰、心功能不全患者可使用(3) 地高辛不能單獨(dú)用于PA F 患者(C 1 assIII )。(4) AF伴預(yù)激患者不能靜脈應(yīng)用洋地黃(C 1 assll I )。4. 胺碘酮等AADsA F合并心衰患者，不伴預(yù)激時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。英它方法無(wú)效或存在禁忌i正時(shí), 可靜脈應(yīng)用胺碘酮。不推薦口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb )0如p p t 26、2 7圖表所示Europe a nH e art Jou r n a 1 研究表明，心室率控制方面鈣拮抗劑優(yōu)于B受體阻滯劑

8、。(三)聯(lián)合用藥多數(shù)患者需聯(lián)合用藥才能達(dá)到滿意的心室率控制，聯(lián)合用藥需注意避免心動(dòng)過(guò)緩。研究 發(fā)現(xiàn)，B受體阻滯劑聯(lián)合洋地黃比鈣拮抗劑聯(lián)合洋地黃更為有效。(四) 預(yù)激合并AF預(yù)激合并房顫患者若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)立，首選電復(fù)律治療。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)左時(shí)，首選藥 物為胺碘酮、普羅帕酮。普羅帕酮適用于無(wú)心力衰竭患者。禁用洋地黃、靜脈B受體阻 滯劑、非二氫毗嚨鈣拮抗劑等。慢性期可口服B受體阻滯劑。(五) AVN消融+心室起搏1. 方法AVN消融 +心室起搏方法為消融阻斷或改良房室交界區(qū)，程入永久起搏器心室起 搏。2. 療效如 ppt32、 3 33 4圖表所示，根據(jù)Ci r culation的Mat a分析研究

9、及新英格蘭發(fā)表的MayoClinic研究表明，消融AVN+心室起搏 可明顯改善活動(dòng)耐 量、心功能、生活質(zhì)量、癥狀及再就診及住院次數(shù)。3. 適用對(duì)彖（lib ）房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效患者。4. 局限性（1）需長(zhǎng)期抗凝、終身依賴起搏器。（2）TDP及室顫導(dǎo)致的SCD風(fēng)險(xiǎn)可能增加。（3）房室失同步（肥厚性心肌病、髙血壓性心臟病等心功能異常的患者更多的依賴房 室同步以增加心臟輸出）。五、心室率控制范圍如ppt36圖表所示，心室率過(guò)快及過(guò)緩皆可影響心臟功能。如ppt37、38圖表所示為RACEI I研究，對(duì)比嚴(yán)格控制心室率與 一般室率控制兩組患者，結(jié)果顯示，一般室率控制不劣于嚴(yán)格室

10、率控制。如ppt39圖表所示為2 0 1 0 ESC房顫治療指南，指南指岀無(wú)癥狀或癥狀可耐受 患者可采用寬松的室率控制策略（靜息心率V110次/分）。有明顯癥狀想者，采用嚴(yán)格的室率控制策略（靜息心率 80次/分，中度運(yùn)動(dòng)110 次 / 分）。如P P t 40圖表所示為AF合并心功能不全心室率控制研究顯示，建議AF合 并心衰患者的室率控制目標(biāo)為靜息狀態(tài)為60-70bpm 六、抗凝治療抗凝治療應(yīng)貫穿室率控制治療始終。（一 ）CHAD S 2 積分如Ppt41圖表所示，CHADS 2 積分危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（1分）、高血 壓病史（1分）、年齡大于75歲（1分）、糖尿?。?分）、腦卒中或者TI

11、A （2分）?？偡e分為6分。研究顯示，卒中率隨著CHADS 2積分增加，呈上升趨勢(shì)。（二）CHA 2 DS 2 VASC 積分如ppt4 2圖表所示，CHA 2 DS 2VASC積分危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（1 分）、高血壓病史（1分）、年齡大于7 5歲（2分）、糖尿?。?分）、腦卒中或者 TIA （ 2分）、血管疾病（1分）、年齡65-74 （ 1分）、性別（女性）（1分）?？偡e 分為9分。（三）201 0ESC房顫指南AF抗栓治療原則1. 非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（1 ）主要危險(xiǎn)因素：A.卒中、TIA或全身栓塞史；B.年齡2 7 5歲（2）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素A. HF或中重度LV功能障礙（EF W 0. 4 ）B. 髙血壓C. 糖尿病D. 女性E. 年齡65-74 歲F. 血管疾病2. 抗栓建議（1） 0AC （口服抗凝藥）A