神經(jīng)外科開顱術后嚴重顱內(nèi)感染的治療

1、摘要 目的 探討神經(jīng)外科清潔傷口開顱術后并發(fā)嚴重顱內(nèi)感染的治療方法。 方法 回顧性分析2000年1 月 2003 年 12 月 19 例神經(jīng)外科開顱術后并發(fā)嚴重顱內(nèi)感 染患者的資 料。采取抗感染、腦室外引流及沖洗、腰穿及 鞘內(nèi)給 藥、全 身營養(yǎng) 支持治 療、防治并發(fā) 癥等治 療措 施。結果依據(jù) GOS 預后評分, 19 例嚴重顱內(nèi)感染患者經(jīng)治 療 11 例恢復良好; 3 例中 殘; 2 例 重殘; 1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。結論 合理有效的抗生素治 療和其他 治療措 施能有 效地提 高開顱 術后嚴重顱內(nèi)感染的治愈率, 降低病死率。關鍵詞 神經(jīng)外科;開顱術;顱內(nèi)感染;治療神經(jīng)外科開顱手術

2、后并發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2% 18% , 是開顱術后常見的嚴重并發(fā)癥之一。嚴重顱內(nèi)感染患者病情危重, 治療困難, 預后差。探討神經(jīng)外科開顱術后嚴重顱內(nèi)感染的預防和治療, 是神經(jīng)外科開顱術后治療的一個重要方面。本研究收集我院 2000 年 1 月 2003 年 12 月收治的 清潔傷口開顱術后并發(fā)嚴重顱內(nèi)感染 19 例患者, 并進行分析, 結果報道如下。資料和方法1. 一般資料: 清潔傷口開顱術后并發(fā)嚴重顱內(nèi)感染 19 例患 者, 占同期 782 例清潔傷口開 顱術的2. 42% ( 19/ 782) , 男 14 例, 女5 例, 年齡 23 65 歲,平均年齡( 38 5) 歲。其中高血壓腦

3、出血開顱術后10 例, 顱內(nèi)腫瘤術后 4 例, 重型閉合性顱腦損傷術后 4 例, 蛛網(wǎng)膜囊腫術后 1 例。感染確診時間為術后 3 15 d, 平均 1 周。2. 臨床表現(xiàn): 19 例顱內(nèi)感染患者術后均出現(xiàn)高燒、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激癥狀。12 例 患者術后清醒后出現(xiàn)意識障礙, 6 例術后昏迷患者意識障礙加重。其中深昏迷 9 例, 淺昏迷 5 例, 嗜睡 4 例, 1例意識變化不明顯。顱內(nèi)感染的 診斷:清 潔傷口術后體溫 38 # 以上, 血常規(guī)化驗白細胞數(shù)高于 10 109/ L , 臨床出現(xiàn)嘔吐、高燒、乏力等毒血癥狀, 腰穿顱內(nèi)壓升高, 腦脊液混濁, WBC 在 10 106/ L 以上。

4、如腦脊液涂片檢查見細菌或培養(yǎng)陽性, 既可明確診斷。3. 實驗室檢查: 血常規(guī)化驗一般 WBC 均在 10 109/ L以上, 最高達 25 109/ L, 2 例死亡病例連續(xù) 5 d 血常規(guī)化驗 WBC 高于 15 109/ L, 1 例血細菌培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性。除 2 例死亡患者, 經(jīng)抗菌治療后17 例患者血常規(guī) WBC 恢復至正常范圍, 4例患者血常規(guī) WBC 后期低于 4. 0 109/ L, 最低 2. 3 109/L 。腰穿腦脊液呈渾濁, 有凝網(wǎng), 常規(guī)化驗 WBC 計數(shù)最高在 1. 5 109/ L 以上者 8 例, ( 1. 0 1. 5) 109/ L 者 7 例, ( 0.

5、 5 1. 0) 109/ L 者 4 例。生化檢驗蛋白質高于 0. 5 g/ L, 1 例患者最高達 5. 5 g/ L ;葡萄糖均低于 2 mmol/ L , 最低 0. 459 mmol/ L。腦脊液細菌培養(yǎng)陽性 16 例, 結果見表 1。4. 影像 學檢查: 所有 病例均 復查頭 顱 CT : CT均有腦水腫和腦膜炎表現(xiàn), 腦膿腫 13 例, 其中多發(fā)腦膿腫 7 例, 腦室內(nèi)積膿 9例, 皮下膿腫 6 例, 腦積水 15 例, 骨瓣化膿感染 5 例, 皮瓣裂開和腦脊液漏7 例, 所有病例出院時均有不同程度的腦萎縮。5. 抗感染治療: 依據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素

6、靜脈用藥治療 2 周以上, 感染早期細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來以前以及細菌培養(yǎng)陰性的 3 例患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過、腦脊液和穿刺膿液的情況選擇兩種以 上的抗生素聯(lián) 合用藥。所有患者 每日或隔日行腰 穿放出感染的 腦脊液, 每次放液 30 50 m l, 并鞘內(nèi)注藥 5 10 ml( 頭孢三嗪 2 mg/ ml) , 6 例患者行腰大池持續(xù)外引流。腦室內(nèi)積膿 9 例患者行側腦室穿刺外引流及抗生素溶液腦室沖洗( 萬古霉素 1 mg/ ml) 。二次開顱切除膿腫、去除感染骨瓣、縫合裂開皮瓣 6 例, 皮下膿腫穿刺 6 例次。3 例腦脊液漏患者經(jīng)加壓包扎, 持續(xù)腦脊液引流治療。上述治療的同時, 輔助抗癲

7、疒間、脫水降顱壓對癥治療, 全身應用白蛋白、人血丙種球蛋白及新鮮血漿的支持治療。腦積水患者連續(xù) 3 次腦脊液化驗正常、細菌培養(yǎng)陰性可行腦室腹腔分流術,術后繼續(xù)抗感染治療 1周以上。結果19 例嚴重顱內(nèi)感染患者中, 高燒等毒血癥狀消失, 血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化化驗正常, 腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù) 3 次以上陰 性, 腦脊液 漏停止, 傷 口愈合。治愈 17 例, 2 例死亡, 其中 1 例因多臟 器衰竭死亡, 1 例因敗血癥死亡。治療后依據(jù)GOS 預后評分, 11 例恢復良好; 3 例中殘; 2 例重殘; 1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。討論正常情況下, 腦組織處于頭皮、顱骨及腦膜組成的密閉環(huán)境保

8、護下, 感染的發(fā)生率較低。隨著抗生素的更新?lián)Q代,人們的 保健意識增強, 醫(yī)療水 平提高, 以往常見的耳源性、血源性顱內(nèi)感染明顯下降。近年開顱術的開展, 廣譜抗生素的大量應用, 細菌耐藥菌株的增多, 開顱術后顱內(nèi)非特異性感染占顱內(nèi)感染的比例增加。神經(jīng)外科開顱術后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為 2% 18% 1- 3 。開顱手術復雜, 手術時間和術野暴露時間長, 術中頭皮顱骨和腦膜被開放, 顱內(nèi)感染的機會增加。其原因包括: ( 1) 部分抗生素難以通過血腦屏障, 使腦內(nèi)難以達到有效的藥物濃度。( 2) 腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基, 但細胞免疫和體液免疫功能低, 手術使腦脊液循環(huán)障礙容易發(fā)生感染。( 3) 手

9、術后顱內(nèi)存在骨蠟等異物, 腦內(nèi)挫碎液化壞死 的腦 組織等 成為細 菌繁 殖良 好的 培養(yǎng)基。( 4) 術后引流管的放置, 顱內(nèi)與外界相通, 使感染的機會明顯增加, 引流管放置時間越長, 感染率越高。( 5) 顱內(nèi)占位疾病、腦水腫、手術創(chuàng)傷破壞正常血腦屏障, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免 疫功能下降, 抗感染能 力降低, 腫瘤患者長期放、化療, 影響免疫功能。( 6) 老年人、高血壓、長期患病者抵抗力低。高血壓腦出血患者年齡大, 多有長期高血壓病 史, 組織 器官老化損害, 功能減退, 全身免疫功能下降, 多合并糖尿病、心臟病等慢性疾病, 術后易并發(fā) 肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙, 全身營養(yǎng)狀況差, 易

10、發(fā)生顱內(nèi)感染 4 。本組有 10 例高血壓腦出血患者術后顱內(nèi)感染, 占本組病例的 52. 6% 。神經(jīng)外科開顱術后發(fā)生多因素引起顱內(nèi)感染, 發(fā)病急, 病情危重并加重原有疾病, 與腦積水、腦水腫互為因果, 互 相加重 5 , 病情極為復雜, 治療困難, 病死率高。顱內(nèi)感染存在多種形式, 如腦膜炎、腦膿腫、腦室積膿、蛛網(wǎng)膜下腔積膿、硬膜外膿腫、皮下膿腫、顱骨感染等, 開顱術中常使腦組織、腦室開放, 故術后嚴重顱內(nèi)感染往往以多種形式、多部位感染并存。本組 9 例腦室積膿患者,均并發(fā)腦內(nèi)膿腫、腦膜炎、皮下膿腫。神經(jīng)外科開顱術后嚴重顱內(nèi)感染的處理包括早期應用合理有效的抗生素抗感染、腦室外引流和沖洗、腰穿

11、及鞘內(nèi)給藥、全身營養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥等綜合治療措施。神經(jīng)外科清潔傷口開顱術后感染多為院內(nèi)感染, 由于目前抗生素的普遍應用, 細菌耐藥性和細菌菌株的變異, 感染的細菌對多數(shù)抗生素耐藥。選擇抗生素主要依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果, 同時需要考慮抗生素能否通過血腦屏障。細菌培養(yǎng)應定期復查, 治療過程中部分細菌對耐藥發(fā)生變化, 需要及時復查細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。我們治療時每周 1 次細菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗, 指導臨床及時調整抗生素。感染早期細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來以前以及細菌培養(yǎng)陰性的患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過、腦脊液和穿刺膿液的情況, 選擇兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥。治療顱內(nèi)感染, 抗生素治療要求用量足,時

12、間長, 關于停藥時間目前無統(tǒng)一標準, 我們的處理是臨床癥狀消失, 連續(xù) 3 次腦脊液化驗正常, 細菌培養(yǎng)陰性后繼續(xù)應用抗生素 1 周以上。但長期應用大量抗生素時, 應注意預防副作用及菌群失調, 必要時調整抗生素。對于應用抗生素后高燒不退, 應加血培養(yǎng), 預防敗血癥。本組 1 例患者感染難以控制, 并發(fā)敗血癥死亡。除全身應用抗生素治療外, 同時可選擇腰穿鞘內(nèi)注藥、腰大池持續(xù)引流、腦室外引流及置換。腦室穿刺腦脊液置換, 腰穿鞘內(nèi)注藥, 使藥物直接作用于感染部位, 彌補血腦屏障, 腦組織中藥物有效濃度不足 6- 8 。腰穿是神經(jīng)外科 開顱術后治療 的重要措施, 通過腰穿, 觀察顱內(nèi)壓、腦脊液的變化,

13、 留取標本進行化驗和培養(yǎng), 早期診斷顱內(nèi)感染, 同時放出膿性腦脊液, 行腦脊液置換, 鞘內(nèi)注藥。顱內(nèi)感染患者腰穿每日或隔日 1 次,每次放液 30 50 ml。因反復腰穿, 患者痛苦, 必要時可采用腰4 5 椎間隙蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流, 每天引流 200 300 ml, 引流管放置不超過 1 周。鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素, 目前多用頭孢三嗪( 菌必治) 、頭孢他啶( 復達欣) 、等三代頭孢、二性霉素等 9 , 鞘內(nèi) 用藥 操作簡 單, 療效 良好, 但需嚴格掌握用量和濃度。腦室內(nèi)積膿多合并梗阻性腦積水, 治療時積極行腦室穿刺外引流, 放出膿性腦脊液, 緩解腦積水, 降低顱內(nèi)壓。關于腦室穿刺引

14、流有人建議雙側腦室 穿刺, 一側 沖洗, 一 側引流 5 , 也有人主張一側 腦室穿刺置管 沖洗, 腰 大池置管引流 3, 8 。本組病例行一側腦室穿刺外引流,隔天注藥 1 次, 注藥 時降低引流高 度, 放出腦 脊液30 ml, 緩 慢 注入 抗 生 素 溶 液 20 ml ( 萬 古 霉 素 1mg/ ml) , 顱內(nèi)壓不高患者, 夾閉 3 h 后再引流, 腦內(nèi)壓高時, 抬高引流高度, 嚴密觀察瞳孔意識等變化。腦室內(nèi)用藥常用萬古霉素、慶大霉素、二性霉素等。腦室穿刺、腦脊液置換、腦室內(nèi)注藥嚴格無菌操作,注意藥物用量、濃度和注藥速度, 避免對腦組織的刺激, 預防 顱內(nèi) 壓增高。 必要 時可 注

15、 入地 塞 米松 5mg, 減少刺激反應, 預防蛛網(wǎng)膜下腔粘連。治療顱內(nèi)感染, 在加強抗感染治療的同時, 應用脫水劑, 降低顱內(nèi)壓, 預防癲疒間; 應用白蛋白、丙種球蛋白、新鮮血漿全身支持治療提高機體抗感染能力,促進機體恢復。對于腦內(nèi)膿腫占位明顯、包膜形成、骨瓣感染、傷口裂開難以愈合患者, 可在積極有效抗炎治療下, 行二次手術, 清除壞死失活腦組織, 切除膿腫, 修整感染的骨瓣, 清創(chuàng)縫合傷口。總之, 神經(jīng)外科開顱手術存在諸多易感染因素，術中和圍手術期預防感染極為重要, 術前注意頭皮清潔, 適當應用抗生素; 術中嚴格無菌操作, 減少人為因素, 應用含抗生素骨蠟肌肉嚴密封閉開放的鼻副竇、乳突小房

16、等, 封閉顱腔; 術后嚴格掌握引流管的引流時間; 全身營養(yǎng)支持, 提高抵抗力, 積極防治各種術后并發(fā)癥, 減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率。一旦發(fā)生嚴重顱內(nèi)感染則 病情加重復雜, 治療棘手, 預后差, 病死率高, 給患者及家庭、社會帶來嚴重經(jīng)濟負擔和社會負擔。及早診斷, 采取有效敏感的抗生素,得力有效的治療措施, 能夠挽救患者生命, 提高治愈率和患者的生存質量。參考文獻1 。Boque M C, Bodi M , Rello J. Trauma, head injury an d neurosurgeryinfect ions. S emin R espir Inf ect , 2000, 15( 4)

17、: 280- 286.2.Osenback RK , Zeidman S M . Inf ect ion in neurosurgical surgery.N ew Y ork: Lippincot t- Raven, 1999. 65- 84.3.尚愛加, 程東源, 周定標. 清潔開顱手術后顱內(nèi)感染的 治療. 中 華醫(yī)院感染學雜志, 2002, 12( 2) : 84- 86.4.郭宏川, 羅毅男, 郭永川, 等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及相關因素的臨床分析. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2003, 13( 7) : 640- 642.5.吳濤, 吳志 敏, 袁先厚, 等. 開顱 術后并發(fā)嚴重顱 內(nèi)

18、感染的處 理.武漢大學學報( 醫(yī)學版) , 2002, 23( 1) : 92- 93.6.江玉泉, 徐淑軍, 劉玉光, 等. 腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療術后顱內(nèi)感染的探討. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2002, 12( 4) : 287- 288.7.雷兵, 吳旭, 盧剛, 等. 重癥顱內(nèi)感染臨床用藥途 徑的探討. 浙 江預防醫(yī)學, 2001, 13( 2) : 52- 53.8.謝澤宇, 張增良, 莊明華, 等. 腦室- 終池灌注引流法治療嚴重 顱內(nèi)感染. 南京軍醫(yī)學院學報, 2002, 24( 1) : 71.9.吳鋒, 蔡琦. 鞘內(nèi) 注射 治療顱 內(nèi)感 染的 臨床 進展. 中 國 綜合 臨床

19、, 2002, 18( 12) : 1059- 1060。, 12.0pt; mso-font-kerning: 0pt; mso-ascii-font-family: Times; mso-hansi-font-family: Times; mso-bidi-font-family: Times液細菌培養(yǎng)陽性 16 例, 結果見表 1。4. 影像 學檢查: 所有 病例均 復查頭 顱 CT : CT均有腦水腫和腦膜炎表現(xiàn), 腦膿腫 13 例, 其中多發(fā)腦膿腫 7 例, 腦室內(nèi)積膿 9例, 皮下膿腫 6 例, 腦積水 15 例, 骨瓣化膿感染 5 例, 皮瓣裂開和腦脊液漏7 例, 所有病例出院時

20、均有不同程度的腦萎縮。5. 抗感染治療: 依據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素靜脈用藥治療 2 周以上, 感染早期細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來以前以及細菌培養(yǎng)陰性的 3 例患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過、腦脊液和穿刺膿液的情況選擇兩種以 上的抗生素聯(lián) 合用藥。所有患者 每日或隔日行腰 穿放出感染的 腦脊液, 每次放液 30 50 m l, 并鞘內(nèi)注藥 5 10 ml( 頭孢三嗪 2 mg/ ml) , 6 例患者行腰大池持續(xù)外引流。腦室內(nèi)積膿 9 例患者行側腦室穿刺外引流及抗生素溶液腦室沖洗( 萬古霉素 1 mg/ ml) 。二次開顱切除膿腫、去除感染骨瓣、縫合裂開皮瓣 6 例, 皮下膿腫

21、穿刺 6 例次。3 例腦脊液漏患者經(jīng)加壓包扎, 持續(xù)腦脊液引流治療。上述治療的同時, 輔助抗癲疒間、脫水降顱壓對癥治療, 全身應用白蛋白、人血丙種球蛋白及新鮮血漿的支持治療。腦積水患者連續(xù) 3 次腦脊液化驗正常、細菌培養(yǎng)陰性可行腦室腹腔分流術,術后繼續(xù)抗感染治療 1周以上。結果19 例嚴重顱內(nèi)感染患者中, 高燒等毒血癥狀消失, 血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化化驗正常, 腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù) 3 次以上陰 性, 腦脊液 漏停止, 傷 口愈合。治愈 17 例, 2 例死亡, 其中 1 例因多臟 器衰竭死亡, 1 例因敗血癥死亡。治療后依據(jù)GOS 預后評分, 11 例恢復良好; 3 例中殘; 2 例重殘;

22、1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。討論正常情況下, 腦組織處于頭皮、顱骨及腦膜組成的密閉環(huán)境保護下, 感染的發(fā)生率較低。隨著抗生素的更新?lián)Q代,人們的 保健意識增強, 醫(yī)療水 平提高, 以往常見的耳源性、血源性顱內(nèi)感染明顯下降。近年開顱術的開展, 廣譜抗生素的大量應用, 細菌耐藥菌株的增多, 開顱術后顱內(nèi)非特異性感染占顱內(nèi)感染的比例增加。神經(jīng)外科開顱術后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為 2% 18% 1- 3 。開顱手術復雜, 手術時間和術野暴露時間長, 術中頭皮顱骨和腦膜被開放, 顱內(nèi)感染的機會增加。其原因包括: ( 1) 部分抗生素難以通過血腦屏障, 使腦內(nèi)難以達到有效的藥物濃度。( 2) 腦脊液是一種營

23、養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基, 但細胞免疫和體液免疫功能低, 手術使腦脊液循環(huán)障礙容易發(fā)生感染。( 3) 手術后顱內(nèi)存在骨蠟等異物, 腦內(nèi)挫碎液化壞死 的腦 組織等 成為細 菌繁 殖良 好的 培養(yǎng)基。( 4) 術后引流管的放置, 顱內(nèi)與外界相通, 使感染的機會明顯增加, 引流管放置時間越長, 感染率越高。( 5) 顱內(nèi)占位疾病、腦水腫、手術創(chuàng)傷破壞正常血腦屏障, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免 疫功能下降, 抗感染能 力降低, 腫瘤患者長期放、化療, 影響免疫功能。( 6) 老年人、高血壓、長期患病者抵抗力低。高血壓腦出血患者年齡大, 多有長期高血壓病 史, 組織 器官老化損害, 功能減退, 全身免疫功能下降, 多合并糖尿

24、病、心臟病等慢性疾病, 術后易并發(fā) 肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙, 全身營養(yǎng)狀況差, 易發(fā)生顱內(nèi)感染 4 。本組有 10 例高血壓腦出血患者術后顱內(nèi)感染, 占本組病例的 52. 6% 。神經(jīng)外科開顱術后發(fā)生多因素引起顱內(nèi)感染, 發(fā)病急, 病情危重并加重原有疾病, 與腦積水、腦水腫互為因果, 互 相加重 5 , 病情極為復雜, 治療困難, 病死率高。顱內(nèi)感染存在多種形式, 如腦膜炎、腦膿腫、腦室積膿、蛛網(wǎng)膜下腔積膿、硬膜外膿腫、皮下膿腫、顱骨感染等, 開顱術中常使腦組織、腦室開放, 故術后嚴重顱內(nèi)感染往往以多種形式、多部位感染并存。本組 9 例腦室積膿患者,均并發(fā)腦內(nèi)膿腫、腦膜炎、皮下膿腫

25、。神經(jīng)外科開顱術后嚴重顱內(nèi)感染的處理包括早期應用合理有效的抗生素抗感染、腦室外引流和沖洗、腰穿及鞘內(nèi)給藥、全身營養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥等綜合治療措施。神經(jīng)外科清潔傷口開顱術后感染多為院內(nèi)感染, 由于目前抗生素的普遍應用, 細菌耐藥性和細菌菌株的變異, 感染的細菌對多數(shù)抗生素耐藥。選擇抗生素主要依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果, 同時需要考慮抗生素能否通過血腦屏障。細菌培養(yǎng)應定期復查, 治療過程中部分細菌對耐藥發(fā)生變化, 需要及時復查細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。我們治療時每周 1 次細菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗, 指導臨床及時調整抗生素。感染早期細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來以前以及細菌培養(yǎng)陰性的患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過、腦

26、脊液和穿刺膿液的情況, 選擇兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥。治療顱內(nèi)感染, 抗生素治療要求用量足,時間長, 關于停藥時間目前無統(tǒng)一標準, 我們的處理是臨床癥狀消失, 連續(xù) 3 次腦脊液化驗正常, 細菌培養(yǎng)陰性后繼續(xù)應用抗生素 1 周以上。但長期應用大量抗生素時, 應注意預防副作用及菌群失調, 必要時調整抗生素。對于應用抗生素后高燒不退, 應加血培養(yǎng), 預防敗血癥。本組 1 例患者感染難以控制, 并發(fā)敗血癥死亡。除全身應用抗生素治療外, 同時可選擇腰穿鞘內(nèi)注藥、腰大池持續(xù)引流、腦室外引流及置換。腦室穿刺腦脊液置換, 腰穿鞘內(nèi)注藥, 使藥物直接作用于感染部位, 彌補血腦屏障, 腦組織中藥物有效濃度不足

27、6- 8 。腰穿是神經(jīng)外科 開顱術后治療 的重要措施, 通過腰穿, 觀察顱內(nèi)壓、腦脊液的變化, 留取標本進行化驗和培養(yǎng), 早期診斷顱內(nèi)感染, 同時放出膿性腦脊液, 行腦脊液置換, 鞘內(nèi)注藥。顱內(nèi)感染患者腰穿每日或隔日 1 次,每次放液 30 50 ml。因反復腰穿, 患者痛苦, 必要時可采用腰4 5 椎間隙蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流, 每天引流 200 300 ml, 引流管放置不超過 1 周。鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素, 目前多用頭孢三嗪( 菌必治) 、頭孢他啶( 復達欣) 、等三代頭孢、二性霉素等 9 , 鞘內(nèi) 用藥 操作簡 單, 療效 良好, 但需嚴格掌握用量和濃度。腦室內(nèi)積膿多合并梗阻性腦積

28、水, 治療時積極行腦室穿刺外引流, 放出膿性腦脊液, 緩解腦積水, 降低顱內(nèi)壓。關于腦室穿刺引流有人建議雙側腦室 穿刺, 一側 沖洗, 一 側引流 5 , 也有人主張一側 腦室穿刺置管 沖洗, 腰 大池置管引流 3, 8 。本組病例行一側腦室穿刺外引流,隔天注藥 1 次, 注藥 時降低引流高 度, 放出腦 脊液30 ml, 緩 慢 注入 抗 生 素 溶 液 20 ml ( 萬 古 霉 素 1mg/ ml) , 顱內(nèi)壓不高患者, 夾閉 3 h 后再引流, 腦內(nèi)壓高時, 抬高引流高度, 嚴密觀察瞳孔意識等變化。腦室內(nèi)用藥常用萬古霉素、慶大霉素、二性霉素等。腦室穿刺、腦脊液置換、腦室內(nèi)注藥嚴格無菌操

29、作,注意藥物用量、濃度和注藥速度, 避免對腦組織的刺激, 預防 顱內(nèi) 壓增高。 必要 時可 注 入地 塞 米松 5mg, 減少刺激反應, 預防蛛網(wǎng)膜下腔粘連。治療顱內(nèi)感染, 在加強抗感染治療的同時, 應用脫水劑, 降低顱內(nèi)壓, 預防癲疒間; 應用白蛋白、丙種球蛋白、新鮮血漿全身支持治療提高機體抗感染能力,促進機體恢復。對于腦內(nèi)膿腫占位明顯、包膜形成、骨瓣感染、傷口裂開難以愈合患者, 可在積極有效抗炎治療下, 行二次手術, 清除壞死失活腦組織, 切除膿腫, 修整感染的骨瓣, 清創(chuàng)縫合傷口?？傊? 神經(jīng)外科開顱手術存在諸多易感染因素，術中和圍手術期預防感染極為重要, 術前注意頭皮清潔, 適當應用抗生素; 術中嚴格無菌操作, 減少人為因素, 應用含抗生素骨蠟肌肉嚴密封閉開放的鼻副竇、乳突小房等,