差錯預(yù)防體會

1、差錯預(yù)防之我見差錯預(yù)防之我見 -讀讀精益醫(yī)院精益醫(yī)院有感有感 2內(nèi) 容 安全、差錯相關(guān)概念1 防錯意義2 如何有效預(yù)防差錯3 醫(yī)院預(yù)防差錯的舉措4 護(hù)理安全護(hù)理安全 護(hù)理安全護(hù)理安全 指患者在接受護(hù)理的全過程指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的范圍以外的心理心理、機體結(jié)構(gòu)機體結(jié)構(gòu)或或功能功能上的上的損害、障礙、缺陷或死亡。損害、障礙、缺陷或死亡。 護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理 指運用指運用技術(shù)、教育、管理技術(shù)、教育、管理三大對策，從三大對策，從根本根本上采取有效的預(yù)防措上采取有效的預(yù)防措施，把差錯事故減少到

2、最低限度，確保施，把差錯事故減少到最低限度，確保病人安全，防范意外事故，把隱患消滅病人安全，防范意外事故，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。護(hù)理環(huán)境。 護(hù)理風(fēng)險管理護(hù)理風(fēng)險管理 風(fēng)險管理風(fēng)險管理 是指在護(hù)理服務(wù)過程中，對可能導(dǎo)是指在護(hù)理服務(wù)過程中，對可能導(dǎo)致病人傷害的、潛在的不安全因素加強防范和致病人傷害的、潛在的不安全因素加強防范和管理，并對可能存在的護(hù)理風(fēng)險事件（問題）管理，并對可能存在的護(hù)理風(fēng)險事件（問題）制定防范措施。制定防范措施。 護(hù)理風(fēng)險管理始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨

3、床活動都有風(fēng)險。 護(hù)理風(fēng)險管理程序護(hù)理風(fēng)險管理程序風(fēng)險風(fēng)險鑒別鑒別風(fēng)險風(fēng)險監(jiān)察監(jiān)察風(fēng)險風(fēng)險評估評估風(fēng)險風(fēng)險控制控制7 差錯概念（護(hù)理差錯）差錯概念（護(hù)理差錯）護(hù)理差錯護(hù)理差錯 在診療護(hù)理活動中，因為護(hù)士在診療護(hù)理在診療護(hù)理活動中，因為護(hù)士在診療護(hù)理過程中的過程中的過失過失，給患者的身體健康造成一定的，給患者的身體健康造成一定的傷害傷害，延長了治療時間，增加了患者痛苦或者增加了醫(yī)療費延長了治療時間，增加了患者痛苦或者增加了醫(yī)療費用。用。任何差錯都會影響治療工作的進(jìn)行或給患者帶來不應(yīng)任何差錯都會影響治療工作的進(jìn)行或給患者帶來不應(yīng)有的痛苦和不良后果。因此積極防止差錯是提高醫(yī)療有的痛苦和不良后果。因此

4、積極防止差錯是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 國內(nèi)外安全管理概況國內(nèi)外安全管理概況 l國外的研究顯示國外的研究顯示,平均每平均每10個住院病人中有個住院病人中有1人人遭受遭受可預(yù)防可預(yù)防的能致殘甚至致死的傷害的能致殘甚至致死的傷害l美國：每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯者美國：每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯者9800人。人。 l加拿大：住院病人每年發(fā)生有害事件加拿大：住院病人每年發(fā)生有害事件18.5萬起萬起國內(nèi)外安全管理概況國內(nèi)外安全管理概況l2002年年WHO提出：患者安全需要受到所有國家的提出：患者安全需要受到所有國家的重視。重視。l2004年年WHO成立了患者安全世界聯(lián)盟。成立了

5、患者安全世界聯(lián)盟。l2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容：保障醫(yī)療安全。年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容：保障醫(yī)療安全。 l2006年國際護(hù)士節(jié)主題：保證安全的護(hù)士配置，保年國際護(hù)士節(jié)主題：保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全。障患者的生命安全。 病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。 10防錯意義防錯意義 在醫(yī)療護(hù)理工作中,差錯事故時有發(fā)生,對護(hù)理人員和患者的利益均造成影響。同時,隨著醫(yī)療事故處理條例的出臺和舉證倒置的實施,社會對醫(yī)院增多了關(guān)注,醫(yī)療護(hù)理差錯成為敏感話題。因此,全面分析發(fā)生差錯事故的原因,采取有效的防范措施,對減少差錯事故的發(fā)生,確保醫(yī)療安全,

6、有著十分重要意義。11人口老齡化加速人口老齡化加速社會疾病譜變化社會疾病譜變化高新技術(shù)普遍進(jìn)高新技術(shù)普遍進(jìn)入大醫(yī)院入大醫(yī)院社會轉(zhuǎn)型期價值社會轉(zhuǎn)型期價值取向多元化取向多元化大環(huán)境大環(huán)境 人們更加關(guān)注健康人們更加關(guān)注健康對醫(yī)療服務(wù)期望越對醫(yī)療服務(wù)期望越來越高來越高維權(quán)意識明顯增強維權(quán)意識明顯增強政府投入不足，監(jiān)政府投入不足，監(jiān)管力度不斷加大管力度不斷加大醫(yī)院管理面臨更大的壓力醫(yī)院管理面臨更大的壓力12 差錯預(yù)防的意義 有益于患者 保障他們的安全 有益于員工 規(guī)避他們卷入系統(tǒng)性錯誤的風(fēng)險 有益于醫(yī)院 避免被提起訴訟，維持醫(yī)院聲譽13 如何有效預(yù)防差錯如何有效預(yù)防差錯l防錯不是一項特定的技術(shù)，而是一種

7、思維方式和方法。l它要求人們創(chuàng)造性地設(shè)計儀器設(shè)備、規(guī)劃工作流程、管理工作進(jìn)程。14l防錯認(rèn)識誤區(qū)l防錯技巧 如何有效預(yù)防差錯如何有效預(yù)防差錯15 傳統(tǒng)的防錯觀念VS現(xiàn)代的防錯觀念 以往傳統(tǒng)的防錯觀念：一旦發(fā)生差錯事故，管理者就會將錯誤歸咎于員工的粗心大意，從而加以責(zé)備。 現(xiàn)代的觀念：小心謹(jǐn)慎不足以避免錯誤。如果僅僅依靠員工的小心謹(jǐn)慎、警告、注意、“小心”之類的警示牌就能避免出錯的話，我們早已解決了不光是發(fā)生在醫(yī)院而且存在于周圍世界的所有質(zhì)量和安全問題。防錯認(rèn)識誤區(qū)防錯認(rèn)識誤區(qū)16傳統(tǒng)理念精益理念通過精益項目改善，傳統(tǒng)理念與精益理念通過精益項目改善，傳統(tǒng)理念與精益理念不斷碰撞和磨合，從而實現(xiàn)文化

8、變革不斷碰撞和磨合，從而實現(xiàn)文化變革被動接受主動改變17 對于警示牌的正確評價對于警示牌的正確評價由來：每個警示牌的存在都表明在實踐過程中存在問題或者可能潛在的風(fēng)險，并且這個問題在防錯體系中并沒有從源頭上解決。 例如：在藥房也許會看到這樣的警示牌：“送藥時請勿遺漏冷藏藥品”，這說明類似錯誤至少出現(xiàn)過一次。 正確的做法：我們應(yīng)該先自問：一問為什么會遺漏？二問出庫之前就沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的清單嗎？三問冰箱是否處于不便之處，以至于在員工繁忙時容易忘拿冷藏藥品？然后根據(jù)容易出錯的原因采取相應(yīng)防范措施。18變遷：一家醫(yī)院懸掛警示牌的數(shù)量可以作為衡量它是否“精益”的標(biāo)準(zhǔn)，因為警示牌的數(shù)量減少表明很多問題已經(jīng)得到

9、解決和預(yù)防，從而不再需要那些收效甚微的警示牌了。意義：當(dāng)然，我們并不是想在有效預(yù)防問題發(fā)生之前就邊走邊摘掉那些警示牌。警示牌可以作為一個短期應(yīng)急措施，但最終將取而代之的是一個可以根除問題的解決辦法。 對于警示牌的正確評價對于警示牌的正確評價19防錯認(rèn)識誤區(qū)防錯認(rèn)識誤區(qū) 認(rèn)為百分之百的檢查就有百分之百的效果 事實不盡然！ 比如：當(dāng)許多人同時或者依次負(fù)責(zé)檢查某種產(chǎn)品是否有缺陷時，人民通常存在僥幸心理，總是想即使我沒有發(fā)現(xiàn)錯誤，也會有其他人發(fā)現(xiàn)的。所以，在某個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，多達(dá)五名員工負(fù)責(zé)檢查病歷表，以確認(rèn)各項細(xì)節(jié)如上級簽名等是否準(zhǔn)確無誤。結(jié)果是：即使經(jīng)過多次檢查，錯誤的病歷仍然出現(xiàn)。 就像有些護(hù)士

10、在工作繁忙時對某些問題就不核對了，如發(fā)放口服藥，她會認(rèn)為前面已經(jīng)過多個環(huán)節(jié)的核對，一般就不會有錯。然而，往往在最后一個環(huán)節(jié)某些錯誤才被細(xì)心的人發(fā)現(xiàn)。20 防錯不是防呆 錯誤與人為差錯區(qū)別：前者通常是指由于系統(tǒng)原因造成的，而后者通常是指由于判斷力差或者疏忽大意而造成的錯誤行為。 日常生活中一旦錯誤發(fā)生，人們往往首先會把注意力放在指出并責(zé)備犯錯人上面。日本有個小工廠安裝“防傻”裝置時員工哭泣正說明并非所有錯誤都是于判斷力差或者疏忽大意而造成。尤其在醫(yī)院里，人們并不是因為愚蠢才會犯錯，事實上，他們都精明能干，而且追求卓越。但我們畢竟是人，在復(fù)雜的系統(tǒng)中工作難免會犯錯。所以，需要人們設(shè)計出專門的系統(tǒng)來

11、預(yù)防可能出現(xiàn)的失誤。防錯認(rèn)識誤區(qū)防錯認(rèn)識誤區(qū) 日本護(hù)理安全管理新觀點日本護(hù)理安全管理新觀點護(hù)理經(jīng)驗技術(shù)化SHEL模式對安全防范作用S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。22國內(nèi)外對護(hù)理差錯的認(rèn)識處理差異國內(nèi)外對護(hù)理差錯的認(rèn)識處理差異 發(fā)錯藥之后美國護(hù)士vs中國護(hù)士 23差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧1、從源頭差錯預(yù)防做起 如：護(hù)士經(jīng)常把注射器過緊的擰入微徑管里，以至于不易分離。針對這種情況，醫(yī)院采購了一種在接頭處有“小翅膀”的新型管，易于操作，就不會出現(xiàn)以前那種情況了。 如：在日

12、常工作中反復(fù)多次發(fā)現(xiàn)護(hù)士不貼管道標(biāo)識的事件，后經(jīng)過仔細(xì)調(diào)研和分析，發(fā)現(xiàn)不是護(hù)士沒有這個意識，而是經(jīng)常忘了。后來將管道標(biāo)識卡放在管道存放位置旁邊或者處理醫(yī)囑的電腦旁邊，這種現(xiàn)象就少了了很多。 因此，若想從源頭上解決問題，我們也許應(yīng)該把更多的注意力集中在產(chǎn)品的設(shè)計和工作流程的優(yōu)化上面，而不僅僅是反復(fù)一味的叮囑護(hù)士多留神。242、讓出錯成為不可能的事 在理想狀態(tài)下，防錯措施應(yīng)百分之百的有效預(yù)防錯誤的發(fā)生。如：為了預(yù)防將汽油、柴油加錯的事件發(fā)生，廠家就生生產(chǎn)了不同大小口徑的接口 ；醫(yī)院為了防止接錯管線，墻體上的許多調(diào)節(jié)器和氣體管線都有特定的管腳和標(biāo)定指數(shù)，如錯把氧氣接成醫(yī)用氣體，對應(yīng)的管線不相同，因此

13、就不呢個使用，從而杜絕差錯發(fā)生。差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧253、讓出錯成為難事 要在一個工作流程中完完全全的避免出錯不是一件總能辦到的事，但是我們可以把目標(biāo)定為“讓錯誤很難發(fā)生”。 案例：防止碰壁的事例 輸液泵按鍵錯誤輸入輸注導(dǎo)致患者用藥過量的事例 防止調(diào)節(jié)柄撞人的事例 實驗操作臺防止?fàn)C手的事例 總結(jié)：只有在每一個步驟都進(jìn)行更廣泛的分析并應(yīng)用防錯方法，才能恰如其分的在整個工作流程中預(yù)防錯誤。 差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧264、讓已發(fā)生的錯誤顯而易見 另一種防錯技巧是建立一個工作流程，只要經(jīng)過系統(tǒng)自動核對或人們的簡單檢查，對已發(fā)生的錯誤就能一目了然。從而防止因錯誤帶來的損害后果的發(fā)生。 案例：麻醉

14、師插管 判斷氣管插管是否進(jìn)入氣管有 標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法以防止插入食道。但是如果人們不堅持標(biāo)準(zhǔn)化操作去核對適當(dāng)?shù)陌卜盼恢?，這種防錯方式仍然不能百分之百的可靠。所以需要人們開動腦筋，研制檢測器、傳感器、報警器之類的，讓它們自動察覺錯誤并向麻醉師報警，從而讓醫(yī)護(hù)人員在患者受到危害之前就解決問題。差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧275、通過健全系統(tǒng)來承受錯誤 案例：加油站為了預(yù)防顧客加油后沒有拔下油泵噴嘴就駕車離去的錯誤發(fā)生，就在油泵上射射擊了一個快速釋放閥門，如果這類事件一旦發(fā)生，這個閥門就會突然斷開并切斷汽油流，以防止漏油或避免爆炸。差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧286、堅持檢查防錯措施的落實情況 在實行防錯方法時

15、，我們應(yīng)該考慮到這個措施是否會給員工帶來額外的負(fù)擔(dān)。如果員工每天工作負(fù)擔(dān)過重或者已經(jīng)做了大量浪費時間的事情時，他們有可能會拒絕做額外的工作或者尋找捷徑以節(jié)省時間。所有，我們在制定防錯措施時，應(yīng)該 預(yù)想3個問題： 1、我們?nèi)绾巫柚箚T工避開防錯措施？ 2、我們?nèi)绾问箚T工很難避開防錯措施？ 3、我們?nèi)绾巫尫厘e措施的行為變得一目了然，容易發(fā)覺？ 例如：在輸血前的兩人核對、掃描腕帶條碼、不能同時為2個患者采取合血標(biāo)本這幾件事中，有的護(hù)士在工作繁忙時就選折走捷徑，從而有可能導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生。 所以，管理者必須密切注意員工是否恰當(dāng)運用了防錯方法，是否遵循了正確的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并要求員工對此負(fù)責(zé)。同時，盡可能找出員工避開防錯措施的根本原因，從而加以改進(jìn)。差錯預(yù)防技巧差錯預(yù)防技巧297、巧妙應(yīng)用“安燈拉繩”的管理方法 “安燈拉繩”是豐田著名的管理方法，即組裝線上垂有一根根細(xì)細(xì)的燈繩，任何工人發(fā)現(xiàn)問題都可以拉繩，借以停止生產(chǎn)，從而阻止了問題產(chǎn)品流向下一個工序甚至最末端。 在醫(yī)院，同樣也可以傳授“安燈”理念，應(yīng)用“暫?！背绦颉Ｈ缒臣裔t(yī)院在接連發(fā)生了3起開錯手術(shù)部位的錯誤之后，他們決定關(guān)閉手術(shù)室，直到找出問題根源，即豐田的停止“生產(chǎn)線”，他們覺得自己錯在發(fā)生第一個錯誤之后沒有及時制止，因此后來還得花更多的時間尋找問題根源。 在醫(yī)院應(yīng)用“安燈”系統(tǒng)還要領(lǐng)導(dǎo)者注重構(gòu)造一種企業(yè)文化氛圍：